Jubileumstilbakeblikk

Den diagnoseløse pasienten – en oversett gruppe i medisinen?

Utposten-redaksjonen feirer bladets 50-årsjubileum med en invitasjon til tidligere redaktører om å skrive «…om et tema som var viktig i vår redaktørperiode, og om hvordan det temaet står i dag. Gjerne med referanse til en artikkel eller et godt minne fra egen redaktørperiode». Jeg griper utfordringen.

En artikkel Ola Nordviste husker med stor glede, er den han fikk publisert i Utposten. nr. 5/2003.

Ola Nordviste

Pensjonert fastlege. Medredaktør i Utposten november 2002 til januar 2005

nord-ola@online.no

Jeg husker min redaktørperiode i Utposten med stor glede. Det gledet meg mest når vi arbeidet med korte artikler som kom så nær pasientens eller legens virkelighet som mulig. En slik artikkel var for meg «Den plagede pasient eller allmennmedisinsk hverdagspoesi» som jeg skrev i Utposten nr. 5 i 2003 (1). Artikkelen er ultrakort med bare ti setninger og to figurer. Men pasienthistorien i artikkelen har stadig kommet tilbake til meg, både i min tid som allmennlege og siden som psykiater. I 2003 hadde jeg fokus på den poesien som jeg syntes lå i pasientens beskrivelse av sitt liv. I dag tenker jeg at historien også handler om pasientens og legens utfordring når legen ikke skjønner hva som feiler pasienten – den diagnoseløse pasient.

Artikkelen i 2003 dreide seg om en eldre, sliten, lett nedstemt enke. Hun hadde lett KOLS, lett hjertesvikt og lett hypotyreose, men var godt behandlet for disse tre sykdommene. I tillegg hadde hun noen plager som kunne vekke mistanke om mixed connective tissue-disease, men dette var ikke blitt bekreftet av revmatolog. Hun bodde litt avsides. Hun så sin sønn, hennes eneste barn, for sjelden, syntes hun. I de regelmessige konsultasjonene presenterte hun veldig mange plager og hadde alltid med seg en lapp der hun hadde notert alle sine bekymringer og symptomer. Vi gjennomgikk alltid lappene hennes nøye hver gang. Hennes beskrivelser var vanskelige å skjønne. Hva feilte henne egentlig? Hun var i gruppen «oppegående og engasjerende eldre dame» – kanskje favorittgruppen i kontorhverdagen min. Hennes notater beskrev en plaget kvinne i en noe ensom hverdag. Lappene hadde et visst resignert poetisk uttrykk. Én av dem så nøyaktig slik ut (håndskriften er endret):

Jeg undersøkte noen av plagene, tok noen blodprøver igjen og snakket ganske lenge med henne. Jeg fant ingen ny diagnose nå heller, selv om jeg aldri ga opp å finne en. Jeg prøvde å behandle henne med respekt og forståelse. Da hun kom tilbake etter et par måneder, var det vanskelig å spore noen endring. Her er en faksimile av hennes lapp i neste konsultasjon:

Jeg synes ikke at jeg fikk gjort så mye for henne, men hun sa at det hjalp å snakke med meg, og at hun likte timene. Det gjorde jeg også. Men hva feilte henne? Hadde hun en fjerde diagnose? Eller hadde hun ikke det? Var hennes hovedplager diagnoseløse? Kunne de behandles likevel?

Jeg tenker at jeg brukte for mye tid i møtene våre på å ikke overse at det lå en sykdom i bunnen av alle plagene. Å stadig fokusere på diagnose, når den ikke finnes, mister sin mening over tid og bør legges til side etter en god prat med pasienten. Min pasients lapper beskrev antakelig ikke noen sykdom, men opplevelsen av Det vanskelige livet.

Av og til helbrede, ofte lindre, alltid trøste, sier vi (2). Bare det å dele sine tanker og bekymringer med en empatisk lege fører ganske ofte til en markert lettelse. Pasienten må gis noe tid og bli gitt følelsen av å være sett og hørt. Man bør gå gjennom temaet «tidligere vanskelige opplevelser» i løpet av konsultasjonene. Det er viktig ´å forklare pasienten noe om at langvarige fysiske eller psykiske belastninger, skader eller sykdom kan «sette seg i kroppen» og gi seg utslag i kroppslige fenomener som kan lure oss til å tro at det dreier seg om sykdom. En slik tilnærming kan lindre og trøste. Man må ikke frustrere seg selv ved å sette for store mål for behandlingen. Også i legelivet er «utholdenhet viktigere enn perfeksjon» (3).

Disse pasientene kommer igjen og igjen. De er ganske sikkert en stor gruppe når allmennpraksis skal beskrives, men som diagnoseløse er de vanskelige å få med i opptellinger. Når tilstanden ikke har et navn, så vises denne pasientgruppen aldri i statistikkene fra norsk allmennpraksis.

Hvis de diagnoseløse ikke er en egen benevnelse, hva kaller vi disse pasientene da? I min allmennpraksis (1979–2002) ga jeg dem diagnosen «slitenhet», som var en ICPC-diagnose da. Det var den nest hyppigste diagnosen i min praksis. Denne diagnosen er siden tatt ut av ICPC. Hvis du bruker søkeordet slitenhet i ICPC i dag, ledes du til P29 Psykisk lidelse symptomer/plager IKA, men det er jo feil. Slitenhet er ikke alltid en psykisk lidelse. Er Psykisk lidelse IKA den diagnosen vi tilbyr den diagnoseløse pasienten? ICPC inkluderer ikke alle plager i livet.

Vi beskriver og utvikler medisinen, men beskriver sjelden det vi ikke forstår. Disse pasientene oppfattes lett som rusk i maskineriet i alle medisinske disipliner og kan skape utilfredshet og irritasjon i oss leger. De uforståelige pasientene faller også ut av vår interesse fordi vi ikke vet hvordan de skal behandles. Diagnoseløse pasienter vekker avmakt og frustrasjon i oss, skrev fast-lege Inga Marthe Grønseth i en god artikkel i Dagens Medisin i 2019 (4).

Jeg finner ingen interesse for de diagnoseløse pasientene hos helsemyndighetene eller faginstitusjonene. Det er rart når en tenker på hva gruppen betyr for overdreven diagnostisk innsats fra legene. Kanskje er det også en viktig gruppe å tenke på når vi prøver å forstå sykmeldingsutviklingen i Norge? Hvor mange sykmeldinger og unødige utredninger handler egentlig om denne tilstanden der vi bruker diagnoser som ryggsmerter, nakkesmerter, arm- og leddsmerter, myalgi, depresjon og angst?

Når din pasient har skrevet på lappen sin noe som likner «risling, stråling i hodet» eller «stramming over skallen», så tenk på den diagnoseløse pasienten. Det er etter all sannsynlighet, en stor og viktig gruppe i norsk allmennmedisin. Å belyse tilstanden og å utvikle en god forståelse og behandling ville hjelpe mange pasienter – og leger.

Den diagnoseløse pasienten – kanskje et bra tema å se nærmere på i Utposten?

Referanser

  1. Nordviste O. Den plagete pasient eller allmennmedisinsk hverdagspoesi. Utposten 2003; 5: 39–39. https://www.utposten.no/journal/2003/5/utposten-chapter-13/DEN_PLAGETE_PASIENT_eller_ALLMENNMEDISINSK_HVERDAGSPOESI?

  2. Hippokrates (460–377 f.kr.) Uklar kilde.

  3. Alleghrin A. Professor , Univ of S Carolina

  4. Inga Marthe Grønseths blogg Publisert i Dagens medisin 9.12.2019 / https://www.dagensmedisin.no/blogger/inga-marthe-gronseth/2019/09/12/en-kur-mot-vanskelige-pasienter---og-en-oppfordring-til-selvinnsikt2