RELIS

Kan brystkreftpasienter få lokalbehandling med østrogen?

Pasienter med aktiv eller tidligere brystkreft kan ikke få systemisk østrogenbehandling ved behov for menopausal hormonterapi (MHT) fordi det øker risikoen for forverring eller residiv av brystkreften, særlig i kombinasjon med gestagen. Mange av pasientene kan tilbys lokalbehandling med østrogen ved urogenitale plager, men det må vurderes i hvert enkelt tilfelle i samråd med onkolog. Kvinner som får behandling med aromatasehemmer skal ikke ha lokalbehandling med østrogen.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Christine Lindebø Bandlien

Overlege, spes. klinisk farmakologi og allmennmedisin, RELIS Midt-Norge, Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs hospital HF

Olav Spigset

Overlege, professor dr.med., Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs hospital HF

Postmenopausale kvinner har generelt sett økt risiko for urogenital og seksuell dysfunksjon grunnet slimhinneatrofi (1). Lokalbehandling med østrogen er førstevalg hos disse kvinnene. Dette har svært god effekt ved menopauserelatert tørrhet, svie, kløe og irritasjon i underlivet. Det har også effekt ved dyspareuni og bedrer lubrikasjon. Lokale østrogener kan ha effekt ved overaktiv blære, dysuri og samtidig urogenital atrofi, og ved residiverende urinveisinfeksjoner (2,3). Vulvovaginal atrofi er ofte underdiagnostisert og ubehandlet selv med riktig diagnose (4).

I Norge er østradiol vaginaltabletter (Vagifem, Vagidonna), østriol vagitorier (Ovesterin), østriol vaginalkrem (Ovesterin) og østriol vaginalgel (Gelisse) markedsført til lokalbehandling. Østriol er mindre potent enn østradiol. Begge er naturlige østrogener med god absorpsjon ved vaginal tilførsel. Østradiol metaboliseres delvis til østriol (5). Ved lokalbehandling med østrogen er det ikke nødvendig med gestagentilskudd som beskyttelse mot endometriehyperplasi (2).

Brystkreftbehandling og urogenitale plager

Endokrin behandling av brystkreft med tamoksifen og/eller aromatasehemmer induserer ofte lokale symptomer sekundært til urogenital og vulvovaginal atrofi. Disse symptomene kan ha betydelig innvirkning på livskvaliteten.

Både tamoksifen og aromatasehemmere har antiøstrogen virkning på brystvevet, men de har ulik virkning på det urogenitale vevet. Tamoksifen har svaktvirkende østrogeneffekter på vaginalepitelet hos postmenopausale kvinner, og premenopausale kvinner behandlet med tamoksifen kan ha forhøyet østrogenkonsentrasjon i serum. Aromatasehemmere er potente hemmere av østrogen hos postmenopausale kvinner, noe som resulterer i svært lave sirkulerende østrogennivåer. En slik uttalt hypoøstrogen tilstand gjør at brystkreftpasienter behandlet med aromatasehemmer opplever mer vulvovaginale symptomer enn de som er behandlet med tamoksifen (4).

Absorpsjon av østrogener ved lokalbehandling

Studier av friske postmenopausale kvinner viser at lokalbehandling med østrogen i lav dose gir sirkulerende østrogenkonsentrasjoner tilsvarende det man kan se hos postmenopausale kvinner som ikke får slik behandling (6,7). Noen kliniske studier hos brystkreftpasienter har imidlertid påvist en målbar systemisk absorpsjon etter lokalbehandling med østrogen (8,9). Det er omdiskutert om denne absorpsjonen avtar etter hvert som slimhinnene normaliseres som en effekt av den lokale østrogeneksponeringen (10,11). Det er uklart om den lille, og muligens tidsbegrensede, økningen i østrogennivå vil kunne ha noen innvirkning på risikoen for brystkreft eller for tilbakefall av tidligere brystkreft.

Risikoøkning for residiv ved lokalbehandling?

En retrospektiv kohortstudie som inkluderte over 13000 brystkreftpasienter, hvorav nesten 11000 fikk tamoksifen, 2600 fikk aromatasehemmer og 270 fikk lokal østrogenbehandling med vaginal krem eller tabletter, viste ingen økt risiko for brystkreftresidiv ved lokal østrogenbehandling (12). Resultatet gjelder imidlertid i prinsipp kun for tamoksifen, da gruppen med aromatasehemmere var for liten til å kunne gi konklusive resultater. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var på over fire år og det ble justert for flere konfunderende faktorer.

En nyere litteraturgjennomgang (13) viser til en studie som sammenligner peroral og lokal østrogenbehandling av brystkreftpasienter (14), der man fant færre tilbakefall i gruppen med lokal østrogenbehandling enn i gruppen med peroral behandling. En studie som sammenlignet vaginal østrogenbruk med ingen bruk av østrogener hos brystkreftpasienter, fant færre tilbakefall av brystkreft blant de som brukte østrogen vaginalt enn hos de som ikke brukte slik behandling (15).

Det er verdt å merke seg at det ikke finnes randomiserte studier på området, og at observasjonsstudier som de over alltid vil være beheftet med usikkerhet, blant annet med tanke på seleksjon av hvilke kvinner som fikk lokalbehandling, hvilke kvinner som fikk peroral behandling og hvilke kvinner som ikke fikk østrogenbehandling i det hele tatt. Inntil det foreligger randomiserte og placebokontrollerte studier er det derfor ikke mulig å gi konklusiv informasjon om hvorvidt behandling med lokale østrogener øker risikoen for brystkreftresidiv eller ikke (16).

Praktiske råd

Urogenitale plager er et viktig problem for brystkreftpasienter, og spesielt ved behandling med aromatasehemmer. Inntil 20 prosent av brystkreftpasientene rapporterte i en undersøkelse at de vurderte å slutte med kreftbehandlingen på grunn av urogenitale symptomer (16). Nedsatt livskvalitet som følge av slike symptomer øker risikoen for redusert etterlevelse og seponering av kreftbehandlingen, slik at man bør ta symptomene på alvor og gi god informasjon om hvordan de urogentiale plagene kan håndteres.

Førstevalg ved vaginal atrofi hos kvinner med historikk på brystkreft er fuktighetsgivende middel/vaginale mykgjørere (brukes fast to til tre ganger ukentlig, ikke under samleie) og glidemiddel (brukes kun under seksuell aktivitet). Dersom dette har vært prøvd uten tilstrekkelig effekt kan lavdoserte lokale østrogentilskudd vurderes hos kvinner med lav risiko for tilbakefall av brystkreft (3,9).

Før oppstart med lokal østrogenbehandling, nevner mange kilder at det bør gjøres en grundig og individuell nytte-/risiko-vurdering, blant annet basert på risikoen for tilbakefall av brystkreft, og at man bør konferere om dette med pasientens onkolog (3, 10). Dette samsvarer med anbefalingene i veilederen i gynekologi som Norsk gynekologisk forening publiserte i 2021. Den eneste absolutte kontraindikasjonen som angis mot lokal østrogenbehandling er samtidig behandling med aromatasehemmer (2). Årsaken til dette er at serum-østrogennivået da må holdes på null (6, 16) siden disse pasientene kan ha økt følsomhet for østrogenpåvirkning av brystkreftcellene på grunn av mulig oppregulering av østrogenreseptorer etter en lengre periode med total østrogendeprivasjon (16, 17).

Konklusjon

Lokalt østrogentilskudd kan være et aktuelt behandlingsalternativ ved hormonbehandling ved brystkreft. En viss systemisk effekt kan ikke helt utelukkes, men vi har ikke funnet dokumentasjon på noen økt risiko for forverring av brystkreft eller for tilbakefall av tidligere brystkreft. Likevel tilsier en føre var-holdning at man må vurdere bruken av lokale østrogener på individuell basis. Lokal bruk av østrogen hos kvinner som får behandling med aromatasehemmer er kontraindisert.

Forfatternes bindinger:
Ingen

Referanser

  1. Smith T, Sahni S et al. Postmenopausal Hormone Therapy-Local and Systemic: A Pharmacologic Perspective. J Clin Pharmacol. 2020; 60(2): 74–85.

  2. Øverlie I. et al. Overgangsalder (menopause). Norsk gynekologisk forening Veileder i gynekologi (2021). ePub. ISBN 978-82-692382-1-1. [hentet 25. april 2022]. Tilgjengelig fra: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-gynekologi/overgangsalder-menopause/ (publisert 26. mars 2021).

  3. Norsk elektronisk legehåndbok. Klimakteriet. https://legehandboka.no/ (Sist endret: 2022).

  4. Pruthi S, Simon JA, Early AP. Current overview of the management of urogenital atrophy in women with breast cancer. Breast J. 2011; 17(4): 403–8.

  5. Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell. Østrogener. http://legemiddelhandboka.no/ (Publisert: 13. september 2016).

  6. Santen RJ. Vaginal administration of estradiol: effects of dose, preparation and timing on plasma estradiol levels. Climacteric. 2015; 18(2): 121–34.

  7. Bachmann G, Lobo RA, et al. Efficacy of Low-Dose Estradiol Vaginal Tablets in the Treatment of Atrophic Vaginitis. Obstetrics & Gynecology 2008; 111(1): 67–76

  8. Kendall A. Caution: vaginal estradiol appears to be contraindicated in postmenopausal women on adjuvant aromatase inhibitors. Ann Oncol. 2006; 17: 584–7.

  9. Wills S, Ravipati A et al. Effects of vaginal estrogens on serum estradiol levels in postmenopausal breast cancer survivors and women at risk of breast cancer taking an aromatase inhibitor or a selective estrogen receptor modulator. J Oncol Pract. 2012; 8(3): 144–8.

  10. Bachmann G, Pinkerton JV. Genitourinary syndrome of menopause (vulvovaginal atrophy): Treatment. Versjon 69.0. In: UpToDate. https//helsebiblioteket.no/ (Sist oppdatert: 15. april 2022).

  11. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Clinical Trial. Serum Estradiol Levels In Postmenopausal Women With Breast Cancer Receiving Adjuvant Aromatase Inhibitors and Vaginal Estrogen. http://www.ClinicalTrials.gov (Sist oppdatert: 19. oktober 2021).

  12. Le Ray I, Dell’Aniello S et al. Local estrogen therapy and risk of breast cancer recurrence among hormone-treated patients: a nested case-control study. Breast Cancer Res Treat. 2012; 135(2): 603–9.

  13. Deli T, Orosz M et al. Hormone Replacement Therapy in Cancer Survivors – Review of the Literature. Pathol Oncol Res. 2020; 26(1): 63–78.

  14. Fahlén M, Fornander T et al. Hormone replacement therapy after breast cancer: 10 year follow up of the Stockholm randomised trial. Eur J Cancer 2013; 49(1): 52–9.

  15. Durna EM, Wren BG et al. Hormone replacement therapy after a diagnosis of breast cancer: cancer recurrence and mortality. Med J Aust. 2002; 177(7): 347–51.

  16. Biglia N, Bounous VE et al. Vaginal Aarophy in breast cancer survivors: attitude and approaches among oncologists. Clin Breast Cancer 2017; 17(8): 611–7.

  17. Santen RJ, Stuenkel CA et al. Managing Menopausal Symptoms and Associated Clinical Issues in Breast Cancer Survivors. J Clin Endocrinol Metab. 2017; 102(10): 3647–61.