Behandling

Legevaktutviklingen i Nord-Trøndelag 2000–22

Interkommunale legevaktordninger erstattet utover 2000-tallet de kommunale legevaktene. Begrunnelsen var primært den store vaktbelastningen på allmennleger.

Illustrasjonsfoto: ScanStockPhoto

Maria Kristina Gravbrøt Mona

Medisinstudent, Universitetet i Oslo

mariamona@hotmail.no

Namdalsprosjektet i 1999 var Norges første interkommunale legevaktsamarbeid. Før det hadde alle 24 kommuner i Nord-Trøndelag kommunale legevaktordninger. I 2012 var alle kommunene med i legevaktsamarbeid. I dag ses imidlertid endringer mot flere enkommunelegevakter, og færre med samarbeid om legevakt. Denne utviklingen skjer i hele landet, og skyldes trolig nye formelle krav, kombinert med en desentraliseringsbølge. Dagens utfordring for legevakten er manglende fastlegerekruttering og -stabilitet.

Utover 1900-tallet ble de første legevaktordningene etablert i de største byene i Norge, og i 1978 var legevaktordninger etablert de fleste steder i landet. Praktiserende leger var forpliktet å delta i legevaktordning fra 1957, men det ble en lovpålagt plikt for legene først i 1980 og en kommunal lovpålagt tjeneste i 1984 (1). Utover 1990-tallet økte allmennlegenes misnøye på grunn av stor vaktbelastning blant leger som deltok i legevakt. Dette gav problemer med allmennlegedekningen flere steder i landet. I 1998 foreslo Legeforeningen etablering av større legevaktdistrikter som en mulig løsning. Forslaget fikk støtte på Stortinget, og dette startet prosessen med utviklingen mot interkommunale legevaktsamarbeid i Norge.

Fastlegeordningen fra 2001 knyttet befolkningen opp mot hver sin fastlege, med intensjon om å sikre bedre legetjenester på dagtid, minske ventetid for å komme til lege og redusere belastningen på legevakttjenesten.

I 2005 ble Forskrift om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus fra 2005 innført. Forskriften stilte få krav til legevakttjenesten. Det førte til en tjeneste hvor innhold og kvalitet varierte stort mellom de ulike kommunene. Først i 2015 kom ny akuttmedisinforskrift (Akuttmedisinforskriften 2015), som blant annet definerte kommunens ansvar, innførte kompetansekrav til lege i vakt og krav om bakvakt i tilfeller der legevaktlege ikke oppfyller kompetansekravene.

Jeg har kartlagt legevakttjenestens utvikling i Nord-Trøndelag siden år 2000, og drøfter bakgrunnen for etablering av interkommunale legevaktsamarbeid. Hvorfor har de aktuelle endringene funnet sted? Hva er dagens utfordringer for legevakttjenesten?

Metode

Studien baserer seg på målrettede litteratursøk og intervju av nøkkelpersoner. Jeg har gjort søk i offentlige dokumenter på regjeringens nettside, kommunale nettsider, i Tidsskrift for Den norske legeforening og Trønder-Avisa. Flere av dokumentene viser til ytterligere kilder.

Boken Legevaktens historie: fra barberkirurg til digital vaktlege fra 2018, av Steinar Hunskår & Hogne Sandvik (1), har fungert som oppslagsverk i målrettede søk etter nye kilder.

Gjennom samtaler med aktuelle informanter har jeg etterspurt og mottatt ytterlige skriftlige dokumenter.

Funn

Før 1999 hadde alle 24 kommuner i daværende Nord-Trøndelag fylke kommunale legevaktordninger. I 2012 var alle kommunene med i et av fire legevaktsamarbeid. I 2022 er alle kommuner unntatt to (Leka og Nærøysund) med i et av fem legevaktsamarbeid.

Blant legevaktsamarbeidene i 2022, er Innherred interkommunale legevakt organisert som et interkommunalt selskap (IKS), mens Namsos legevakt, Indre Namdal legevakt, Steinkjer interkommunale legevakt og Værnesregionen legevakt er organisert som vertskommunesamarbeid.

Ved vertskommunesamarbeid har vertskommunen fått en delegert myndighet fra samarbeidskommunene, og vertskommunen har ansvaret for selve oppgaven. Dette skiller seg fra interkommunale selskap, som «rettslig og økonomisk er skilt fra eierkommunene. IKS har egen formue og inntekter og svarer selv til sine forpliktelser.» (2).

Figur 1. Interkommunale legevaktsamarbeid i Nord-Trøndelag 1998–2022.

Namdalsprosjektet

Namdalskommunene i gamle Nord-Trøndelag fylke etablerte i 1999 Norges første interkommunale legevaktsamarbeid. Legevaktordningen i Namdalen (LINA) ble iverksatt som et statlig finansiert pilotprosjekt, «LINA-prosjektet», med felles legevakt på natt for 12 kommuner, lokalisert til vertskommunen Namsos. Initiativet kom fra namdalskommunene selv, preget av problemer med legerekruttering. Samarbeidet førte til en vesentlig nedgang i antall kontakter med lege på vakt og bedre behandling grunnet bedre fasiliteter ved den interkommunale legevakten. Med ny legevaktordning opplevde legene bedre nattesøvn og sjeldnere vakt (3).

Etter at LINA-prosjektet endte i juli 2000, fortsatte LINA-kommunene i henholdsvis Midtre Namdal, Ytre Namdal og Indre Namdal samarbeidet med bare små modifiseringer. Mellom 2007–2012 ble kommunene Lierne, Namdalseid, Flatanger, Leka og Osen inkludert i samarbeidet. Samarbeidet med Leka foregikk ved at legevaktsentralen i Namsos mottok henvendelsene, mens legevaktslege med hjemmevakt i Leka fulgte opp pasientene lokalt. LINA var nå et samarbeid mellom 14 kommuner (4).

I april 2019 ble ny rutine for håndtering av rød respons (den mest akutte hastegrad i nødmeldetjenesten, som utløser alarm og umiddelbar hjelp) innført for regionene Indre og Ytre Namdal. Rutineendringen økte belastningen og misnøyen blant legene i Indre og Ytre Namdal. Resultatet ble at Nærøysund og kommunene Indre Namdal trakk seg ut av LINA-samarbeidet i henholdsvis 2020 og 2021.

I 2022 er tidligere LINA-kommuner fordelt på to interkommunale («Namsos legevakt» og «Indre Namdal legevakt») og to kommunale («Leka legevakt» og «Vikna og Nærøy legevakt») legevakter. For øykommunen Leka ble samarbeid uaktuelt grunnet geografiske forhold med kun ferjeforbindelse til fastlandet. Etter rutineendringen ble belastningen på Nærøysund-legene mindre ved enkommunelegevakt sammenliknet med videre LINA-deltakelse.

Steinkjer interkommunale legevakt

I 2005 ble Steinkjer interkommunale legevakt etablert som vertskommunesamarbeid mellom Steinkjer (vertskommune), Verran og Snåsa. Tidligere enhetsleder for Steinkjer interkommunale legevakt forteller at henvendelsen om samarbeid kom fra Snåsa kommune, hvor belastningen på kommunens to fastleger var stor. Verran hadde over en tid støttet seg på å leie inn kostbare vikarer. I Plan for legetjenester i Steinkjer kommune 2011–2015 fra 2011 (5) er legevaktsamarbeidet beskrevet som velfungerende siden innføringen i 2005. Plan for legetjenester i Steinkjer kommune 2016–2020 fra 2016 beskriver imidlertid et stort legefrafall, uten at den forgående perioden ble oppfattet som noe krise. Dette begrunnes med «god tilgang til gode vikarer i perioder» med betydelig belastning (6).

I Trønder-Avisa i november 2021 beskriver Steinkjer-fastlege Christine Agdestein en uholdbar situasjon for fastlegene, som blir beordret på jobb (7). Enhetsleder Karin Grøttum svarer med at det høsten 2021 var vanskelig å skaffe vikarer, noe som førte til en unntakssituasjon med beordring. Fastlegekrisen beskrives som hovedårsak til denne utviklingen.

Innherred interkommunale legevakt IKS

Innherred interkommunale legevakt IKS ble etablert i 2006, mellom kommunene Levanger, Frosta, Verdal og Inderøy. Mosvik ble med i selskapet i 2009, Inderøy i 2012. Hensikten var «økt stabilisering og rekruttering i/til allmennlegestillingene i området» (8).

Ifølge daglig leder er organisering i et interkommunalt selskap den største suksessfaktoren, fordi det gir grunnlag for ryddig organisering/struktur. Gjennom interkommunalt selskap trekkes legevaktsamarbeidet «ut av» Levanger kommune, slik at alle fire eierkommuner får lik innflytelse og ansvar. Kommunestyrene beskriver legevakten i juni 2021 med følgende ordlyd: «godt omdømme og god innbyggertilfredshet», «meget god tilfredshet blant fastleger», og «god politisk og administrativ kommunikasjon, styring og kontroll.» (9).

Daglig leder Peter Daniel Aune forteller at «utfordringen fremover er fastlegekrisen i seg selv, spesielt ved frafall og sykdom blant leger i tillegg.» Ved utgangen av 2021 har legevakten god legekapasitet, men Aune frykter at fastlegekrisen vil redusere kapasiteten i fremtiden.

Værnesregionen Legevakt

Værnesregionen Legevakt ble i 2009 etablert som vertskommunesamarbeid på kveld og natt, mellom kommunene Stjørdal (vertskommune) og Meråker i Nord-Trøndelag, og Selbu og Tydal i Sør-Trøndelag, og har siden den gang blitt oppfattet som velfungerende. Samarbeidets hensikt var å «bidra til stabilitet i fastlegeordningen i alle samarbeidskommunene.» (10).

I Årsrapport 2018 beskrives «God dekning leger pr. i dag pga. stor tilgang på vikarer.» (11). Samme rapport beskriver utfordringer med rekruttering av leger og sykepleiere. Manglende tilgang på leger som oppfyller legehjemler og går legevakt er et økende problem. Tross utfordringer, mener enhetslederen at Værnesregionen har god tilgang på leger som går legevakt, på grunn av enkeltleger som tar særlig mange vakter. Også Værnesregionen Legevakt har benyttet beordring av leger og innleie av vikarer. Selv om legedekningen ved utgangen av 2021 ble oppfattet tilstrekkelig, er tjenesten sårbar hvis flere fastleger sier opp hjemlene eller ved manglende vikarrekruttering.

Hvorfor interkommunale samarbeid?

Begrunnelsen for interkommunalt samarbeid har hovedsakelig vært knyttet til legestabilitet og -rekruttering. Etter ett år med LINA-prosjektet konkluderte prosjektleder Per Tvete med at interkommunalt legesamarbeid virket stabiliserende på legedekningen (12). Vi mangler imidlertid dokumentasjon på at interkommunale samarbeid gir bedre legedekning ved de andre legevaktsamarbeid i Nord-Trøndelag.

Økt krav til tjenesten, blant annet med ny akuttmedisinforskrift fra 2015, er en ytterligere motivasjon for etablering av interkommunale legevaktsamarbeid. For mange kommuner er det enklere å oppfylle kravene gjennom legevaktsamarbeid, uten at denne trenden er entydig. Legevaktsamarbeidene i Nord-Trøndelag ble nemlig etablert før akuttmedisinforskriften fra 2015, og vi kan derfor ikke si at forskriften har hatt noen direkte innflytelse på etableringen av legevaktsamarbeidet der.

Figur 2. Uformell inndeling av de ulike regionene i Nord-Trøndelag: Namdalen (lyseblått), Værnesregionen (grønn), Innherred (mørkeblått), Fosen (primært Sør-Trøndelag) (rødt).

Diskusjon

På 2000-tallet fikk Nord-Trøndelag en rask reduksjon i antall legevakter gjennom etablering av interkommunale legevaktordninger. Dette samsvarer med utviklingen i hele landet der antall legevakter ble redusert fra 230 i 2007 til 167 i 2020 på grunn av interkommunalt samarbeid (13). Primærmotivasjonen var redusert vaktbelastning for fastlegene.

De senere årene har utviklingen imidlertid snudd. Mens alle kommuner i Nord-Trøndelag var med i et av fire legevaktsamarbeid i 2012, er det i 2021 fem interkommunale samarbeid og to enkommunelegevakter. Dette avspeiler også en nasjonal trend. Sentraliseringen har ikke fortsatt. Etter 2018 har det vært en økning i antall enkommunelegevakter i Norge (13).

En ekspertgrupperapport til Helse- og omsorgsdepartementet fra 2021 forklarer den siste utviklingen i legevakttjenesten med store geografiske avstander og følgelig store legevaktdistrikt som medfører «dårligere tilgjengelighet og lengre utrykningstid.» (13). Øykommunen Leka er et eksempel på en kommune hvor geografien gjorde at legevaktsamarbeid ble uhensiktsmessig, fordi man uansett måtte ha bakvakt tilgjengelig. Enkommunelegevakt er muligens en bedre løsning for geografisk utilgjengelige kommuner, selv med de økte kostandene dette medfører (13). LINA-splittelsen i 2020–21 skyldtes rutineendringer begrunnet i ny akuttmedisinforskrift som ikke var tilpasset samarbeidets geografiske ramme. For Nærøysund ville videre LINA-deltakelse kreve større legeressurser sammenliknet med drift som enkommunelegevakt. Samtidig var det for resterende LINA-kommuner mer hensiktsmessig å dele seg i to interkommunale samarbeid bestående av kommuner med geografisk nærhet til hverandre. Geografiske forhold kan både være motivasjon for og til hinder for etablering av interkommunale samarbeid. Selv om økte krav trolig stimulerer til legevaktsamarbeid, er det også naturlig å tenke at akuttmedisinforskriften fra 2015 har fremskyndet prosessen mot utvikling av flere enkommunelegevakter, både i Nord-Trøndelag og i Norge ellers.

I flere tiår har det vært en politisk vind for sentralisering av offentlige tjenester. I 2021 så vi imidlertid aksjoner for oppdeling av sammenslåtte kommuner og fylker som eksempler på at vinden er i ferd med å snu. I tillegg er Nord-Trøndelag et typisk arbeider- og senterpartifylke, med et flertall innbyggere som er mot videre sentralisering. Kanskje har vi sett en pendel svinge; først fra lokale, kommunale legevakter til store, sentraliserte ordninger, og deretter tilbake til en mellomløsning med kombinasjoner som ivaretar både nærhet og overkommelig reisevei for brukerne og en bærekraftig vaktbelastning for legene.

Tross en stor økning i antall legevaktsamarbeid over 20 år og velbegrunnet kunnskap om at «interkommunal legevakt, gir lavere vaktbelastning for den enkelte lege, samt en stabil og robust tjeneste.» (13), ses fortsatt rekrutteringsutfordringer i primærhelsetjenesten. Hvorfor har ikke legevaktsamarbeid gjennom 20 år løst problemene?

Dagens fastlegekrise er legevakttjenestens største utfordring, også i flere sentrale kommuner. Med færre fastleger tilgjengelig til legevaktjobbing og flere ubesatte fastlegelister forskyves fastlegeoppgaver over på legevakten (13). Ifølge Helsenorge er det pr. 13. januar 2022 totalt fem legeløse lister og åtte fastleger med vikarer i kommunene som utgjør Nord-Trøndelag. 21 fastleger er over 60 år, med rett til fritak fra legevakttjeneste. Ytterligere 22 er i alderen 50–59 år (14). Totalen blir en ytterligere belastning for gjenværende fastleger som går legevakt, med økt fare for legefrafall.

«Det økte kompetansekravet og bemanningskravet i akuttmedisinforskriften forsterker kommunenes utfordringer med å ha tilstrekkelig antall leger til å dekke opp vakter.» (13). Med økte kompetansekrav og krav om bakvakt i tilfeller der vakthavende lege ikke oppfyller kompetansekrav, øker belastningen på legene som oppfyller kompetansekravet. Faren er økt arbeidspress på vaktkompetente leger og ytterligere rekrutteringsproblemer.

I denne studien ser vi hvordan legevaktorganisering gjennomgående er bestemt av legeperspektivet og økonomi, mens brukerperspektivet er dårlig representert eller totalt manglende. I Helse- og omsorgsdepartementet er det «stor enighet om at brukererfaringer bør legges til grunn når det skal gjøres omorganisering av tjenestetilbud (...)» (15). Uten systematiske data er det vanskelig å si noe om brukertilfredsheten før og etter omorganisering av legevakttjenesten i Nord-Trøndelag. Økt kunnskap om brukererfaringer er utvilsomt en nødvendighet. En svakhet ved denne studien er manglende brukererfaringer, som i hovedsak skyldes mangel på kilder som kan fortelle noe om den lokale tilfredsheten.

Artikkelen bygger på en prosjektoppgave ved Det medisinske fakultet, Universitetet i Oslo. Jeg takker veileder, professor Magne Nylenna, for hjelp underveis.

Referanser

  1. Hunskår S, Sandvik H. Legevaktens historie: fra barberkirurg til digital vaktlege. Bergen: Nasjonalt kompetanser for legevaktmedisin. 2018.

  2. Kittelsen TK. Hva er ulemper og fordeler med organisering av kommunale oppgaver i egenregi og i interkommunalt samarbeid (IKS)? Oslo: Høgskolen i Oslo og Akershus, Fakultet for samfunnsfag. 2017. https://oda.oslomet.no/oda-xmlui/bitstream/handle/10642/5292/Kittilsen.pdf?sequence=2&isAllowed=y

  3. Grimsmo A. Legevaktsordningen i Namdalen: En evaluering av et forsøk med felles og sentralisert legevakt mellom kl. 23 og 8 på natt. Trondheim: Samfunnsmedisinsk forskningssenter Surnadal. 2000.

  4. Langset M, Vinsand G. Revidert status for interkommunalt samarbeid i Nord-Trøndelag. Oslo: NIVI; 2012. NIVI-rapport 2012:2. http://www.nivianalyse.no/wp-content/uploads/2021/02/NIVI_rapport_2012_2_Revidert_status_for_interkommunalt_samarbeid_i_Nord_Trondelag.pdf

  5. Steinkjer kommune. Plan for legetjenester i Steinkjer kommune 2011–2015. Steinkjer. 2011.

  6. Steinkjer kommune. Plan for legetjenester i Steinkjer kommune 2016–2020. Steinkjer. 2016. https://www.steinkjer.kommune.no/getfile.php/3629597.1003.awysxxftaq/Plan+for+legetjenester+i+Steinkjer+kommune+2016-2020.pdf

  7. Westrum-Rein J. Sliter med å fylle opp legevaktene – fastleger blir beordret på jobb: – Helt uholdbart. Trønder-Avisa. 15.11.2021:6.

  8. Bjørnøy OH, Fjerdinger T, Myrvang H. Rapport – legevakt i Innherred samkommune. Legevakt i Innherred samkommune. 2003. https://docplayer.me/amp/14160651-Rapport-legevakt-i-innherred-samkommune-1-bakgrunn-2-prosjektet.html

  9. Aune PD, Olsen PA. Tema: Legevakt – status & utfordringer. Kommunestyresalen Verdal: Innherred interkommunale legevakt IKS. 2021. https://docplayer.me/213241248-Informasjonsmote-tema-legevakt-status-utfordringer-kommunestyrer-i-deltagerkommunene-innherred-interkommunale-legevakt-iks.html

  10. Regionrådet for kommunene Tydal, Selbu, Meråker og Stjørdal. Vertskommuneavtale om Værnesregionen Legevakt. Værnesregionen. 2012.

  11. Røkke U. Årsrapport 2018. Værnesregionen Legevakt. 2018.

  12. Tvete P. Evalueringsrapport: LINA Legevaktordningen i Namdalen. 2000.

  13. Iversen et al. Kartlegging av situasjonen i dagens legevaktordning. Rapport til Helse- og omsorgsdepartementet. 2021. https://www.regjeringen.no/contentassets/2592eb7c9d5f41278ee604025ea519b5/rapport-ekspertgruppe-legevakt.pdf

  14. Helsenorge. Bytte fastlege. 2022. https://tjenester.helsenorge.no/bytte-fastlege?

  15. Helse- og omsorgsdepartementet. Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019). Meld. St. 11 (2015–2016): 2015.