Jubileumstilbakeblikk

Allmennmedisinsk blomstring, samfunnsmedisin i motgang og villrede, og faklene brenner for de tredelte småsykehusene

Petter Øgar

Pensjonert ekspedisjonssjef i Helse- og omsorgsdepartementet

pettoeg@online.no

Tilbakeblikk på Utposten 2/1994.

Vi er kommet til min redaksjonsperiode, 1993–97. I vår første leder skrev redaksjonen:

«Utposten har vært og skal være et blad for allmenn- og samfunnsmedisin med solid forankring i den primærmedisinske grasrota. Innholdet skal hvile på fire pilarer; den allmennmedisinske kliniske hverdag, praktisk samfunnsmedisinsk arbeid i kommunene og teoretiske og ideologiske spørsmål knyttet til fagene allmenn- og samfunnsmedisin.»

I avslutningsnummeret konkluderer vi:

«Utposten har i løpet av vår redaksjonstid berørt en rekke teoretiske og ideologiske sider ved så vel allmennmedisin som samfunnsmedisin. Også når det gjelder praktisk samfunnsmedisinsk arbeid i kommunene har det vært flere verdifulle innspill, selv om vi kunne ha ønsket oss enda flere…..På ett område har vi ikke maktet å holde pilaren oppe. Det har vært vanskelig å få inn stoff om den allmennmedisinske kliniske hverdag…» 

Det vil alltid være ulike syn på hvilke saker som var de viktigste i denne perioden, men jeg har valgt tre. Allmennmedisinen var i en faglig og ideologisk blomstringsperiode. Samfunnsmedisinen opplevde motgang og var i sterkt villrede om veien videre. I spesialisthelsetjenesten var spørsmålet om å bevare de tredelte småsykehusene med akuttfunksjoner en dominerende problemstilling med direkte konsekvenser for allmennmedisinens rammevilkår. I hvert fall så det slik ut for en som holdt hus i Sogn og Fjordane, høyborgen for sykehuskrig og fakkeltog (1). 

Allmennmedisin i faglig og ideologisk blomstring

Etter en mangeårig og tidvis vanskelig prosess som startet i 1960-årene, ble spesialiteten allmennmedisin opprettet i 1985 (2). Årene som fulgte var en blomstringsperiode for allmennmedisinen. Selv om vi fikk inn mindre stoff om den allmennmedisinske kliniske hverdag enn vi hadde ønsket, var det en levende debatt om allmennmedisinsk ideologi. Jeg var med på de første forsøksvise grunnkursene i spesialiteten allmennmedisin. Det var en kjernearena for diskusjoner om allmennmedisin som fag og fagideologi. Utposten var som skapt til å bringe denne debatten videre. 

Med forbehold om at det er mange år siden jeg forlot den kliniske virkeligheten, er det vanskelig å få øye på en tilsvarende debatt og bevissthet i dag. Hvis det er en riktig observasjon, er det en tankevekkende og bekymringsfull utvikling. Vi har nettopp hatt en pilotutprøving av primærhelseteam. Det er vanskelig å skjønne at dette ikke er en fremtidsrettet arbeidsform i en tid der kronisk sykdom og multimorbiditet utgjør store utfordringer. Hele veien har toneangivende krefter i allmennlegemiljøet uttrykt skepsis til team-tanken, selv nå etter en meget positiv evaluering. Har fastlegene fått et for stort selvbilde, blitt seg selv nok og glemt at primærhelsetjenesten er større enn allmennmedisinen? Det er trist å se Legeforeningens drivankerfunksjon i forhold til utviklingen av en fremtidsrettet primærhelsetjeneste.

Samfunnsmedisin i motgang og villrede

Spesialiteten i samfunnsmedisin ble også til etter en trang fødsel. Allerede i begynnelsen av 1930-årene ble det etablert årlige kurs for de offentlige leger, Bygdøy-kurset, men først i 1984 ble spesialiteten opprettet. Lov om kommunehelsetjenesten ble iverksatt samtidig og var medvirkende til at det ble aksept for å opprette spesialiteten (2). 

Mens opprettelsen av allmennmedisin førte til en blomstring for allmennmedisinen, skjedde ikke det samme med samfunnsmedisinen. Det er mulig kommunehelsetjenesteloven gjorde det mulig å opprette spesialiteten, men samtidig endret den paradoksalt nok samfunnsmedisinernes rolle i kommunen radikalt. Distriktslegene ble kommuneleger og mistet over natten det aller meste av sin formelle myndighet og sine oppgaver, og staten mistet sin direkte styringslinje til de offentlige legene. 

Jeg kom midt opp i dette ved at jeg ble ansatt distriktslege i Hornindal kommune, men ble sagt opp før jeg begynte fordi distriktslegeordningen opphørte da kommunehelseloven kom. Det ga meg et godt utkikkspunkt for å observere utviklingen. 

Kommunelegens oppgaver etter den nye loven ga kommunene et betydelig handlingsrom for hvordan kommunen skulle bruke kommunelegen(e), hvilket ambisjonsnivå de kunne ha for kommunelegenes arbeid og for i hvilken grad kommunen faktisk skulle ta hensyn til de medisinskfaglige rådene kommunen fikk. Det var mange historier om rådmenn som følte de endelig fikk orden på maktforholdet til legene og visste å bruke det.

Kommunehelsetjenesteloven medførte således både en maktmessig degradering og uklarhet og usikkerhet om rollen for kommunale samfunnsmedisinere. I nummer 2 1994 var dette hovedtema, og vi spurte om den kommunale samfunnsmedisineren er en fornøyd premissleverandør eller frustrert autoritet. Artikkelen «Kommunelege I – hvem er det» (3) har nok dessverre fortsatt aktualitet. 

Den nye svekkede og uklare rollen førte til sterkt redusert interesse for spesialiteten, og rundt årtusenskiftet var det nesten ingen nye spesialister. Samfunnsmedisinerne var en utdøende rase. De senere årene har heldigvis interessen for faget tatt seg opp igjen, men mange vil mene at situasjonen fortsatt står langt tilbake for det som er ønskelig. En gruppe oppnevnt av Helsedirektoratet utarbeidet i 2008 rapporten Utvikling av kommunelegefunksjonen. Den oppsummerer at kommunelegens oppgaver er viktige oppgaver for kommunen å få løst, og det skjer ikke i tilstrekkelig grad i dag. De som er tiltenkt å fylle rollene (legene) ønsker ikke å gjøre det, og de som har ansvaret (kommunene) vil ikke bruke de virkemidlene som er nødvendige for å få leger til å gå inn i samfunnsmedisinske stillinger. Trolig er lite endret siden denne rapporten ble laget. Det er ikke gjort regelverksendringer eller gjennomført statlige satsinger på området. Det finnes sikkert mange med interesse for kommunelegenes arbeidsområder som mener at dette arbeidet har vært for lavt prioritert, men det er min vurdering at dette ikke har vært en gjennomgående oppfatning verken hos nasjonale eller kommunale politiske myndigheter, og heller ikke generelt i helse- og omsorgstjenestene. Det gjenstår å se om erfaringene fra pandemien endrer dette bildet. 

De tredelte sykehusene

De små tredelte sykehusene var en nær og viktig samarbeidspart og faglig støttespiller for oss som var allmennleger ute i distriktene. Det er mulig betydningen av dette forholdet ikke har fått den oppmerksomhet det fortjener. Tiltagende spesialisering gjorde det stadig vanskeligere og etter hvert umulig å opprettholde en relativt bred akuttberedskap på disse sykehusene. Avviklingen av spesialiteten i generell kirurgi var den største spikeren i kista. Sogn og Fjordane var et «foregangsfylke» for sykehuskrig. Mitt lokalsykehus, Nordfjord sykehus, som tjente oss godt, ble til fulle en del av denne «krigen», og allmennlegene ble forventet å skulle mene noe i et ganske vanskelig terreng.

Nå skal mye av de høyst reelle samhandlingsutfordringene mellom primær- og spesialisthelsetjenesten finne sin løsning innenfor en ny sykehusstruktur i form av helsefellesskapene som er under etablering. Det blir store og komplekse konstruksjoner som det blir krevende å få til å fungere.

Å være en del av redaksjonen

Å være en del av Utposten-redaksjonen var en udelt glede og positiv livserfaring. Det ga meg nye venner, nærkontakt med den pulserende primærmedisinske hverdagen, muligheten til å være fødselshjelper for noen skribenter og ikke minst muligheten til å skrive og ytre meninger selv. 

Referanser

  1. Øgar P. Småsykehusene – snart en saga blott? Utposten 1993; 22: 5–7.

  2. Skoglund E. Spesialistutdanningens historie. Tidsskr Nor Lægeforen  2009; 129: 1124–7.

  3. Øgar P. Kommunelege I – hvem er det? Utposten 1994; 23: 48–50.