Jubileumstilbakeblikk

Et tilbakeblikk fra redaktørperioden 1978–1983

I 1974 startet den allmennmedisinske praksisen ved Risvollan legesenter i Trondheim. Etter medisinstudier i Tyskland etablerte fem entusiastiske studiekamerater en gruppepraksis rett etter turnus. Lite var tilrettelagt for oss, og det meste måtte vi lære ad hoc.

To eldre kolleger på tur med sine hunder.

Aage Bjertnæs

og

Martin Holte

Pensjonerte fastleger, Trondheim

abjertna@online.no

Ansvarsområder som økonomi, innkjøp, personell, internutdannelse og administrasjon ble fordelt på hver enkelt lege og byttet hvert år, slik at vi alle hadde vært gjennom hvert enkelt ansvarsområde i løpet av fem år. Allerede etter ett år startet vi vår videreutdannelse med tre måneders vikariater på sentralsykehuset, slik at vi etter fem år hadde oppnådd tittelen Allmennpraktiker Dnlf som krevde fire år i praksis og ett års sykehustjeneste. Vi fant snart ut at god internutdanning på legesenteret var å spørre hverandre når vi stod fast. Likeledes å tilkalle kollegene når vi hadde funn som vi mente at kollegene hadde nytte av å se. Mottoet var: fem par øyne ser bedre enn dine og fem hoder tenker bedre enn ditt eget.

Ved vår tiltredelse i Trondheim økte antallet fra 22 til 27 allmennlegeårsverk. Med en populasjon på 140 000 utgjorde det ca. 5200 pasienter pr. lege. Legen hadde ingen faste pasienter. Ble man syk på den tiden, startet pasient/pårørende å ringe til man fant et legekontor som hadde ledig time. Eller man oppsøkte legevakten eller fikk vaktlegen hjem. I 80-årene regnet man med at hver trondheimer i snitt hadde legejournal og epikriser fra sykehus/spesialister fordelt på fem til seks forskjellige allmennlegekontor. Vaktbelastningen var stri. Vi hadde to til tre legevakter i uken, ambulerende med drosje. Vakten startet kl.18.00 og gikk fram til kl. 07.00 neste morgen fordelt på A- og B-vakt. B-vakten sluttet da siste pasient var besøkt, mens A-vakten sto på til kl. 07.00. Deretter stilte vi på kontoret kl. 08.00 frem til kontoret stengte kl. 16.00 med papirarbeid i etterkant. La det være sagt, vi hadde aldri klart denne jobben uten våre lojale hjemmeværende koner som tok seg av hus og hjem og barna våre til de begynte på skolen! På landsbasis var det den gang til sammen 1500 allmennleger som privatpraktiserende leger i byer og større tettsteder, samt distriktsleger i landkommunene. Av det årlige legeoverskuddet gikk 95 prosent inn i sykehustillinger og ble der eller startet spesialistpraksis i byer. Fem prosent ble allmennpraktikere som oss.

I 1972 tok distriktslegene Harald Siem, Per Wium og Tore Ruud initiativet til å starte Utposten. Med det fikk norsk primærmedisin et talerør som kunne brukes og høres. I 1972 var vi begge turnuskandidater på Molde sykehus, og etter å ha hørt Harald Siem og Per Wium på et møte i Molde Legeklubb var vi klare: Vi skulle ut av hospitalet og inn i allmennpraksis etter fullført turnus!

Da vi i januar 1978 overtok stafettpinnen, var det ikke uten en viss skepsis. Ville vi klare å flytte Utpostens redaksjon fra øyriket i Møre og Romsdal til storbyen med dens problemer? Hvilke saker brant vi for og hva ville vi prioritere å kjempe for?

Følgende tema ble valgt ut:

Bedre videre- og etterutdanning: I Trondheim var det på den tid to undervisningsdager for allmennleger hver høst. Programmet ble satt opp av avdelingene på Regionsykehuset i Trondheim. Temaene var ofte tilfeldig valgt, ikke tema vi selv ønsket skulle tas opp. I 1979 startet 27 allmennleger i Trondheim foreningen for allmennpraktiserende leger i Trøndelag. Vi opplevde mye motstand fra Legeforeningen, som mente det ville føre til fragmentering av moderforeningen. Det blåste vi i, og foreningen arrangerte ett to dagers kurs hver vår og høst med tema som vi bestemte selv! Flere foredrag ble holdt av dyktige primærleger. I tillegg ble det arrangert tre til fem årlige emnekurs, slik at vi slapp lange, kostbare reiser til Oslo og Bergen.

Allmennmedisin som full spesialitet: Dette ble en viktig kampsak for oss. Vi hadde mange faglige artikler om dette. Spesielt var vi opptatt av at hovedutdannelsen på fire år skulle skje i praksis inkludert to år med veiledning. Sideutdannelsen på ett år skulle skje på sykehus. I 1984 kunne vi se at dette målet var nådd, og vi var selv blant landets første spesialister i allmennmedisin.

Allmennmedisin skulle undervises på alle våre læresteder: De første professorene i allmennmedisin i Oslo og Bergen var indremedisinere. I 70- og 80-årene kom det mange dyktige allmennmedisinere med doktorgradskompetanse. For oss var det viktig at disse etter hvert besatte toppstillinger og professorater ved våre fire medisinske fakulteter. Vi så det som en fordel at de også hadde en bistilling i allmennpraksis. Våre undervisere skulle vite hvordan norsk allmennmedisin artet seg i hverdagen.

Legefordelingen i 70- og 80 -årene: Med 1500 allmennleger på en befolkning på 4,5 millioner var det et håpløst utgangspunkt for å utvikle kvalitetsmessig god allmennmedisin. 3000 pasienter pr. doktor på landsbasis var et håpløst utgangspunkt. 5000 pasienter pr. doktor! Det sa seg selv, her måtte Utposten aktivt inn med kvass penn. I 1980 hadde vår nordligste landsdel 39 ledige legestillinger. Myndighetenes lettvinte løsning var i første omgang å lage et utkast til beordringslov som påla den utvalgte lege å arbeide i den ledige distriktslegestillingen. Dette gikk vi krast ut mot, tvang fører aldri til gode løsninger! Kravet vårt i Utposten var hele tiden å få 150 nye leger årlig i primærhelsetjenesten, slik at vi frem mot 1990 hadde 3000 allmennleger i Norge.

Vi støttet derimot etableringsloven: Den kom i 1980 og førte til at man fikk en mer rettferdig fordeling av legeoverskuddet i form av stillingshjemler på sykehus og avtalehjemler i allmennpraksis. Nå var det ikke lenger fritt frem for å opprette nye utdannelsesstillinger på sykehus eller etablere spesialistpraksis i byene, samt etablere allmennpraksis på «gullkysten» strekningen Oslo–Kristiansand», hvor legedekningen fra før var bra.

Fastlegeordningen i støpeskjeen: I Utpostens januarnummer 1980 kom vi som redaktører med følgende påstand:

«Fast lønn eller stykkpris gjør ikke fremtidens primærleger bedre skikket til å ta vare på pasientene i dette landet. Et lukket listesystem som det engelske eller danske ville kunne skape et oversiktlig og fruktbart system for pasienter og legene. 3/4 av våre pasienter bor i større byer og tettsteder, resten blir behandlet av distriktsleger som allerede i distriktenes begrensing fungerer som listeleger.»

Utsagnet falt mange libertinere i Legeforeningen tungt for brystet, og da vi noe senere i en leder støttet etableringsloven, kom det utrolig nok krav om at Bjertnæs burde trekke seg fra tillitsverv i Den norske lægeforening. Ja sågar forsøkt «avsatt» i en ekstraordinær generalforsamling i Sør-Trøndelag legeforening hvor han var viseformann. Han gikk selvsagt ikke med på det som lovlig valgt representant. Det var den gang, hvor den fagpolitiske debatt var preget av mye spenning og aksjoner. Likevel - verden gikk fremover, og som alle vet ble fastlegeordningen innført i Norge i 2001 etter en vellykket sjuårs prøveperiode i fire kommuner i Norge, blant annet i byen vår Trondheim. Med det visste vi hvilke pasienter vi hadde ansvar for, og pasientene visste hvem deres fastlege var.

Etter fem spennende år som Utpostens redaktører takket vi for oss. Faget allmennmedisin hadde i løpet av denne tiden vokst seg ut av barne- og konfirmasjonsalderen og sto nå der som en noe usikker ungdom. Dog mer slagkraftig, robust og sterk til å ta imot 3000 allmennleger som vi sårt trengte.

Faksimiler av Utposten 7-8/1980 og 3/4-1980.

Vår videre karriere?

Vi fortsatte arbeidet sammen med våre øvrige tre kolleger. Flere tok ulike videreutdanninger som idrettsmedisin, samfunnsmedisin og arbeidsmedisin. I 1993 grunnla vi Risvollan medisinske senter, et tverrfaglig senter for forebyggende medisin, med ulike spesialister av mange slag. I noen år drev vi også Trondheim vaksinasjons- og reisemedisinske klinikk. Vi var engasjert i undervisning av medisinstudenter og som veiledere i allmennmedisin. Aage Bjertnæs drev også helseopplysning i form av å skrive avisartikler og forfattet bøker for folket. Vi drev også medisinsk innovasjonsarbeid med utvikling av EPJ-systemet Doctron i 1986 og timebestillingssystemet Timesammedag i 2006. Det fjernet all ventetid.

Vi ble alle på senteret i faget som fastleger i ca. 42 år. Da hadde legegruppen samlet hatt over en million konsultasjoner. Kontinuiteten var god, får en si! Få steder i Norge kan skilte med noe lignende. Hemmeligheten bak dette var nok at vi ble kjent med hverandre som unge studenter, og vi dro godt sammen i hverdagen. Uenigheter oppstod ofte underveis, men lot seg alltid løse. Vi hadde gode medarbeidere som ble lenge hos oss. Tre fikk Norges Vels Fortjenestemedalje etter tretti års tjeneste. Vi hadde hver uke et allmøte for hele teamet hvor vi luftet store og små problemer og presenterte faglige tema.

Var det like bra hele tiden?

Nei, dessverre. I 2012 ble samhandlingsreformen innført. Som viktig aktør i samhandlingen ble fastlegene ikke tatt med i planleggingen av reformen. Da reformen i tillegg ble iverksatt på et tidspunkt hvor kommunehelsetjenesten ikke var godt nok forberedt, påførte den oss en masse merarbeid i form av utredninger og reinnleggelser av allerede utskrevne sykehuspasienter. Dette i tillegg til oppgaver sykehusene skyflet over på oss uten å spørre på forhånd. Dette resulterte i mengder av papirarbeid som måtte tas etter kontortid til sterkt underbetalte takster. Med 1500 pasienter på listen ble det lange dager. En lite gjennomtenkt samhandlingsreform, iverksatt uten konsekvensanalyser, har i sterk grad vært medvirkende til dagens fastlegekrise.

Dagens rekrutteringskrise

Hva er høna og hva er egget? Vi slår fast at vi står overfor et legegenerasjonsskifte. I 70 årene var kjønnsfordelingen mellom ferdigutdannete kvinnelige leger 12 prosent og mannlige leger 88 prosent. I dag er kvinneandelen økt til 52 prosent. Andel kvinnelige medisinstudenter er 70 prosent. Tall fra 2019 viser at spesialiteten med høyest kvinneandel blant yrkesaktive spesialister under 70 år i Norge er: barne- og ungdomspsykiatri (79,8 prosent kvinner), fødselshjelp og kvinnesykdommer (70,5 prosent kvinner), medisinsk genetikk (70,0 prosent kvinner), revmatologi (68,3 prosent kvinner), bryst- og endokrinkirurgi (67,9 prosent kvinner), medisinsk mikrobiologi (60,2 prosent kvinner), patologi (60,2 prosent kvinner) og immunologi og transfusjonsmedisin (57,6 prosent kvinner). Kvinner ønsker seg ordnede arbeidsforhold og levelig vaktbelastning. Som sykehuslege går du til dekket bord med ordnet arbeidstid, fastlønn, sykepenger, pensjon, etter- og videreutdannelse og muligheter til permisjoner. For en lege som ønsker å etablerere seg i en nyopprettet stillingshjemmel eller kjøpe seg inn i en allerede opprettet praksis, kreves betydelig økonomiske investeringer. Arbeidet byr på mange administrative oppgaver i tillegg til pasientrettet arbeid. Legeforeningen tilbyr hjelp med etableringslån, men dette virker ikke godt nok på rekrutteringen til fastlegeyrket. For å få dette til må fastlegeordningen bli konkurransedyktig i forhold til sykehusstillinger.

Etter over 40 år i jobben er vi overbevist om at fastlegen har et spennende, variert, interessant og utfordrende yrke. Jobben gir legen mange små og store gleder hver dag. Men om fastlegeordningen skal overleve, må den rustes opp og moderniseres. I korte trekk må driftsformen gjøres mer fleksibel. Mange oppgaver bør kunne delegeres til sykepleiere og dyktige medarbeidere som jobber på legekontoret. I dag må legen selv utføre oppgaven for å utløse konsultasjonstakser. Medarbeideren kan avlaste legene og bedre økonomien.

Tiltak som bør vurderes:

  1. Man bør gjennomføre en spørreundersøkelse blant sisteårsstudenter og turnuskandidater om hva som må legges til rette for at yngre leger skal velge fastlegeyrket i fremtiden.

  2. Videre spørre om hvilken form for avlønning som foretrekkes: Fastlønn med like rettigheter som sykehusleger? Driftstilskudd med normaltariff? Driftstilskuddet bør være betydelig høyere i små kommuner med få innbyggere, slik at normal vaktbelastning kan opprettholdes. Listestørrelsen kan variere alt etter pasientpopulasjon: mange unge eller mange eldre pasienter. Her vil legens personlighet, arbeidskapasitet og erfaring være utslagsgivende. Rike kommuner bør ikke tilby ekstraordinære driftstilskudd.

  3. Et av moderniseringstiltakene kan være å ansette en Practice Manager (administrasjonssjef) ved legekontoret. En merkantil stilling som tar seg av alt det administrative arbeidet. Ansettelse av personell, ordne med vikarer når det trengs, innsending av legeoppgjør, bestillinger av utstyr og laboratorierekvisita er oppgaver som kan løses i en slik stilling. Likeledes økonomi med budsjett og lønninger til personalet. Denne stillingen bør finansieres av staten og ikke belaste det kommunale budsjettet eller praksisens budsjett. Dette har man hatt i alle år i England og det fungerer utmerket. Legen kan her konsentrere seg om legearbeidet.

  4. Innføring av muligheter for å benytte egnet hjelpepersonell i pasientrettet arbeide. I dag tillater ikke normaltariffen dette. Det kreves legekonsultasjon ved hver pasientkontakt for å utløse konsultasjonstakst. Pasienter som f.eks. stabile diabetikere eller blodtrykkspasienter vil kunne kontrolleres av kyndige medarbeidere sykepleiere/legesekretærer, slik som på våre sykehus. Dette vil i stort monn avlaste legene og bedre økonomien.

  5. Kritisk gjennomgang av alt papirarbeidet som ble pålagt oss da samhandlingsreformen ble innført. La fastlegene slippe å være sykehuslegenes sekretær. Bedre kommunal opplæring av hjemmesykepleien og andre kommunale etater, slik at de ikke sender ut PLO-meldinger med spørsmål som de kan finne svar på selv eller spørre andre i etaten. Terskelen for å sende slike meldinger bør være høy. Takstene på alt slikt arbeid bør høynes betraktelig. Når dette arbeidet som må tas etter stengetid eser ut, må legene stadig nedjuster listestørrelser, og inntjeningen faller. Slik oppstår en negativ spiral!

  6. Norge er i dag blant landene med høyest legedekning i verden. I 2019 var det 4,7 praktiserende leger pr. 1000 innbyggere. Når vi leser om kolleger som med 600 pasienter på fastlegelisten sin jobber over 50 timer i uken, er løsningen neppe å sette ned listetaket. Råd fra sidelinjen om hvordan jobben kan mestres enklere, bør være en utfordring for dagens undervisning og veiledning i allmennmedisin. Rådgivning før man velger fastlegeyrket bør være regelen. Kunnskap om hva jobben innebærer kan virke forebyggende for at unge leger velger riktig utdannelse fra start til mål.

Vi ønsker fastlegeordningen en ny oppblomstring. Fastlegejobben er den mest allsidige og utfordrende jobben i det medisinske landskap. En sluttstilling og verdens beste jobb!