Akuttmedisin

Hva kan legestudenter lære om kommunal akuttplass i en utkantkommune?

Legeutdanningen har nødvendigvis skjedd ved at studentene har reist til et universitet i en større by. Erfaringen har vært at mange av studentene ikke kom seg ut av universitetsbyene i løpet av studietiden.

Steigen er den kommunen i Nordland som har lengst sammenhengende erfaring med sykestue og KAD-plass. Studentene reiser 1,5 time med hurtigbåt og buss til Leinesfjord for å lære om KAD på «Steigendagen».

Kjell Gunnar Skodvin

Kommuneoverlege i Saltdal, universitetslektor ved UiT, Norges arktiske universitet

kjell.g.skodvin@uit.no

De som kom for å jobbe i utkantkommuner var ikke alltid like godt forberedt på det som møtte dem. For å bøte på dette har vi i Salten etablert «Steigendagen» og «Akuttmedisinsk dag i Saltdal» (1)

Legeutdanning kan også legges til utkantkommuner

Legeutdanningen ved Universitetet i Tromsø har fra 1973 bidratt til å styrke tilgangen på leger i Nord-Norge. Først og fremst i Troms fylke, mens Nordland og Finnmark har strevd mer med rekruttering, spesielt til de mindre kommunene. Etablering av «Bodøpakken» fra 2009 har endret dette bildet: 24 av Tromsø-studentene har fått all undervisning 5. og 6. studieår i tilknytning til Nordlandssykehuset i Bodø. Åsa Langen Westlie og medarbeidere fant at hele 35 prosent er blitt allmennleger, av disse 2/3 i klassiske «utkantkommuner» (2).

Det sies at Allmennmedisin må læres i allmennpraksis. «Steigendagen» og «Akuttmedisinsk dag i Saltdal» er to undervisningstiltak i Bodøpakken hvor studentene tas ut av den sykehusnære undervisningshverdagen og får se og kjenne hvordan praktiske medisinske problemstillinger kan håndteres i en utkantkommune.

Legestudenter trenger praktisk kjennskap til bruk av CPAP ved akutte respirasjonsproblemer.

Hvordan har vi gjort det?

Like etter semesterstart i august reiser studenter og lærere til Steigen, en distriktskommune nord for regionsentret Bodø. Dit reiser man med hurtigbåt og buss på 1,5 time, eller man reiser tre timer langs landeveien. Det er den samme reisen som pasientene må ta dersom de skal til sykehuset i Bodø. Kommunehelsetjenesten i Steigen har derfor lagt stor vekt på «klare-seg-sjøl»-strategien: Ingen andre kommuner i Nordland har lengre sammenhengende erfaring med sykestuevirksomhet – som kan betraktes som forløperen til dagens KAD-plasser (kommunal akutt døgnplass). Legevaktsamarbeidet med nabokommunene er avviklet, og det er rimelig stabil legedekning.

Undervisningen legges opp i to deler. Først en bolk med fokus på eldres subakutte sykdomsutvikling og de mulighetene allmennlegen rår over til diagnostikk og behandling. Primærlegen står prinsipielt alltid overfor disse tre valgene, når han/hun skal avgjøre hvilket behandlingsnivå som er det beste for pasienten:

  1. Skal pasienten diagnostiseres hos fastlege eller på legevakt, men behandles i hjemmet?

  2. Trenger pasienten innleggelse på KAD-plass?

  3. Trenger pasienten innleggelse på sykehus?

Pasienten som kan nyttiggjøre seg en KAD-plass, er spissformulert den som er «for syk til å være hjemme, for frisk til å dra på sykehus». Klassisk eksemplifisert ved en pasient hvor primærlege har påvist erysipelas hos en pasient, der feber, allmenntilstand, utbredelse og CRP-forhøyelse tilsier behov for institusjonsinnleggelse og intravenøs antibiotikabehandling. I noen kommuner ordnes dette ved at hjemmesykepleien administrerer legemidler intravenøst fire ganger i døgnet, andre steder vil KAD-plass være et reelt alternativ til sykehusinnleggelse.

Kommunene har også fått i oppgave å utvikle KAD-konseptet for pasienter innenfor rus-/psykiatrifeltet. Eksempelvis pasienter med lette til moderate psykiske symptomer som har gitt funksjonsfall (for eksempel angst, depresjon, psykosenære symptomer og søvnløshet). Sist, men ikke minst krevende, ble alle kommuner i forbindelse med covid-19-epidemien i 2020 pålagt å legge til rett KAD-plasser til utvalgte grupper av covid-19-pasienter.

De kasusbaserte diskusjonene bidrar til å belyse flere av disse punktene i UiT’s studieplan:

  • gode pasientforløp (fra primærhelsetjenesten til spesialisthelsetjenesten til primærhelsetjenesten)

  • samhandling mellom yrkesgrupper

  • kommunikasjon med pasient om vanskelige tema

  • akutte og vanlige tilstander som kan håndteres i primærhelsetjenesten avgrenset mot tilstander som bør henvises til spesialist

Den andre bolken er sammensatt av ulike stasjoner med prosedyrer og hjelpemidler som er nyttige å ha praktisk kjennskap til når akutte tilstander skal håndteres langt fra sykehus:

  • prehospital trombolyse ved akutt hjerteinfarkt

  • forstøverapparatets slanger og koblinger

  • CPAP-apparat ved respirasjonsproblemer

  • blodkulturtaking og antibiotikabehandling ved sepsis

Hva synes studentene?

Studentenes tilbakemeldinger må tillegges stor vekt når man skal utforme undervisningsopplegg. Hvert år har studentene besvart et evalueringsskjema, og de er gjennomgående positive til variasjon mellom forelesninger, teori, refleksjon og praktiske oppgaver. Og her er hva de sier med egne ord:

  • Veldig fint å få et innblikk i hvordan det fungerer i distriktet.

  • Jeg ser ikke for meg å jobbe i distriktet, men fikk et godt innblikk i tankegangen ved så store avstander til sykehuset.

  • Super måte å få innblikk i lokale løsninger og hvordan prehospital håndtering fungerer i praksis.

  • Du må ha tatt reisen og vært her for å forstå…

Økte oppgaver for kommunene i fremtidens legeutdanning

Grimstad-utvalgets rapport (3) har gjennomgått dagens legeutdanning. En høy andel (nesten 50 prosent) tar i dag sin legeutdanning ved utenlandske universiteter. Utvalget anbefaler derfor at Norge tar ansvar for å utdanne en høyere andel av de leger vi har bruk for. De peker også på at legestudentenes tid i primærhelsetjenesten må økes fra seks til åtte uker til ti uker for å gjøre legene bedre forberedt på å arbeide innenfor den norske helsetjenesten. Da er det naturlig at studentene gis mer praksis på sykehjem, KAD-plasser og helsestasjoner. Kanskje det bør bli flere «Steigendager» utover i kongeriket i framtidas legeutdanning?

Steigendagen starter med nordlandsk bålkveld i fjæra.

Referanser

  1. Skodvin KG. Kan legestudenter lære akuttmedisin i en kommune? Utposten 3-2020, 18–20.

  2. Westlie ÅL, Gaski M, Abelsen B, Grimstad H, Ofstad EH. Leger utdannet i Bodø – hvem er de og hvor blir de av? Tidsskr Nor Legeforen 2022. DOI: 10.4045/tidsskr.21.0254

  3. Grimstad-utvalgets rapport (høsten 2019), Kapittel Kommunehelsetjenesten som arena for klinisk praksis s. 62: https://www.regjeringen.no/contentassets/9b5b81d102384507b85150f2e0f1b089/11745900_rapport_utredning_fra_grimstadutvalget.pdf