Akuttmedisin
Trysil:

Prehospital smertelindring i alpinbakken

«Give him the green whistle and call the ambulance!», sa helten i Bondi Beach. Penthrox, også kjent som «the green whistle» med virkestoffet metoksyfluran, er en eldre anestesigass som man brukte for generell anestesi på 60-tallet. Hvem hadde trodd at den australske dokumentarserien fra en av verdens travleste strender skulle inspirere til et utviklingsprosjekt i Trysil, med smertestillende direkte på skadestedet?

Hanna Rydlöv

Kommuneoverlege, Trysil kommune

hannasofia.rydlov@trysil.kommune.no

Trysilfjellet i vinterdrakt.

Allerede på 70-tallet fant man ut at i lave doser kunne metoksyfluran (1) brukes som et mildt analgetikum. Siden da har bruken av legemidlet vært stor «down under» i prehospitale tjenester. I Trysil håndterer vi gjennom året mange skader på legevakten. Noen av dem skal til sykehus, men mange sluttbehandles med reponering og gipsing på legevakten. Felles for dem er at de ofte har hatt smerter lenge. Før de kommer til oss på legevakten, er de blitt transportert av skipatruljen fra skadestedet til bil eller ambulanse, og deretter ned til oss på legevakten eller til sykehus.

En legemiddelkonsulent tok kontakt med Trysil legesenter i 2018 og lurte på om vi kunne være interessert i å kjøpe Penthrox, som nå var blitt godkjent for bruk i Europa. Kanskje det, tenkte jeg, og husket Bondi Beach. Helst skulle vi gitt smertelindringen i alpinbakken, direkte på skadestedet. En idé tok form og jeg begynte å undersøke saken. Hva vet vi om legemiddelet? Er det lovlig å bruke skipatruljen som medhjelpere? Hvordan skal vi organisere det? Hvem har det medisinske ansvaret? Spørsmålene og skeptikerne var mange, men viljen til å prøve å få til noe var sterkere. Dette er en beskrivelse av hvordan vi i Trysil i 2019 startet et samarbeidsprosjekt mellom Sykehuset Innlandet, SkiStar og Trysil kommune for å forbedre smertelindringen i den akuttmedisinske kjeden.

Aktørene

Trysil legesenter er kommunalt og lokalisert midt i Innbygda, 10–30 minutter fra skianlegget. Legevakten er samlokalisert med legesenteret. Legevaktsentralen har sykepleier som betjener telefonen døgnet rundt. Prehospitale tjenester SI (ambulansetjenesten) er organisert og drevet av Sykehuset Innlandet. Ansvar for tjenestens kvalitet og organisering ligger derfor utenfor kommunen. Ambulansetjenestens ansvar er på lik linje med legevakten fastsatt i akuttmedisinforskriften (2).

Skipatruljen er organisert i den private virksomheten SkiStar. Taubaneloven og taubaneforskriften (3, 4) fastsetter kravene til skianlegg i Norge. Anleggene har ansvar for sikker drift, vedlikehold og kontroll på risiko i forbindelse med drift av taubane. Det stilles også krav til kompetanse for personell som har oppgaver som kan påvirke sikkerheten, herunder krav til kompetanse om førstehjelp og redning. Det finnes dog ingen lovkrav om at skianlegg skal ha ansatt helsepersonell, men det er anbefalt at man har en patrulje som kan håndtere skader og som vurderer risiko for å minimere omfanget. SkiStars patrulje i Trysil er ikke utdannet helsepersonell, men alle har internutdannelse i skadehåndtering og risikovurdering.

Dag Nordli, leder for Skipatruljen i Trysil og Hanna Rydlöv, kommuneoverlege i Trysil kommune.

Forsvarlighet og indikasjon

Smerter hos en skaderammet pasient er ofte det en pasient husker og oppfatter som mest stressende. Smerte kan medføre muskelspenning, panikk og unødvendig energitap. Omvendt kan god smertebehandling gi lettere reponering, forflytning og generelt en mer kontrollert håndtering av den skadde pasienten. Det finnes altså gode faglige argumenter for å forbedre smertebehandlingen på skadestedet og ved forflytninger.

Helsepersonelloven §4 sier at helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Jamfør helsepersonelloven §5 kan helsepersonell overlate bestemte oppgaver til annet personell hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølging som gis. Medhjelpere er underlagt helsepersonellets kontroll og tilsyn (5).

Lovligheten med å delegere til skipatrulje ble før prosjektstart undersøkt hos statsforvalter, i kommunelegeforum og med helsedirektoratet. Man kan delegere til skipatrulje dersom det vurderes som forsvarlig og dersom strukturen på det delegerte arbeidet er god. Det er virksomhetsansvarlig som etter § 7 i forskrift om legemiddelhåndtering (6) som delegerer utdeling av legemiddel gjennom prosedyre til den enkelte medhjelper.

I forsvarlighetskravet ligger også at behandlingen ikke skal innebære stor risiko eller kunne påføre pasienten skade. Behandlingen med Penthrox vurderes å være sikker og med få bivirkninger (7–11). Vurderingen baseres på at den er selvadministrert og har derfor en selvlimiterende dosering. Erfaringene med legemiddelet i Norge er ikke så stor, men i Oseania har man lang erfaring med legemiddelet i prehospital bruk. Lokalt i Trysil ble legemiddelet brukt fem til ti ganger i 2018/2019 i et erfaringsdannende forprosjekt med en viss effekt og ingen alvorlige bivirkninger.

Gassen inhaleres og administreres av pasienten selv.

Inhalatoren fylles med væske som fordamper til gass ved inhalering. Kullfilteret på toppen reduserer gassrester i omgivelsene ved bruk.

Organisering

Forprosjektet var organisert på legevakten. Målet var å lære legemiddelet å kjenne. Kommunen kjøpte da inn 15 inhalatorer og brukte dem i legevaktarbeidet på klinisk indikasjon. Legevaktslegen var medisinsk ansvarlig og hver pasient ble fulgt med et observasjonsskjema for effekt og bivirkninger. Vi opplevde legemiddelet som et nyttig verktøy. Det fremstod sikkert og enkelt å administrere. Ingen alvorlige bivirkninger ble observert. Tilbakemeldingen var at også ufaglært personell ble vurdert å kunne håndtere legemiddelet.

De i skipatruljen som oppfylte kriteriene (minst 80 prosent stilling, minst tre års erfaring, samt personlig egnethet) deltok på kurs før prosjektstart hver sesong. Etter godkjent kursdeltakelse ble det gitt personlig delegering etter helsepersonelloven § 5 og forskrift om legemiddelhåndtering § 7 som medhjelper på legevakten for behandling med metoksyfluran i henhold til prosedyre. Kurset bestod av to deler (se faktaboks nedenfor). Alt helsepersonell på legevakt og i ambulansetjenesten i Trysil fikk ny gjennomgang av aktuelt legemiddel og rutiner før sesongstart.

Vi har hatt tett oppfølging mellom medisinsk-faglig rådgiver og skipatruljen i hvordan rutiner etterleves og kompetansen opprettholdes. Ved bruk av metoksyfluran følges fastsatte interne rutiner i hver av aktørenes virksomheter. Medikamentbruk dokumenteres som vanlig i skipatruljejournal, ambulansejournal og legevaktjournal. Et skjema med kliniske observasjoner og vitalia følger pasienten og sendes med til legevakten i Trysil.

Faktaboks

Kurs del 1

– Å være helsepersonell (for skipatrulje)

  • Helsepersonelloven

  • Pasient- og brukerrettighetsloven

  • Legemiddelforskriften

  • Helsetilsynsloven

Kurs del 2

– Spesifikk gjennomgang av aktuelt legemiddel og indikasjon (for personell på legevakt, ambulanse og skipatrulje)

  • Legemiddelforskriften

  • Spesifikk Penthrox-info

  • Indikasjon og rutiner for administrering og oppfølging av behandling

  • Kurs/case i kliniske situasjoner

Resultater

Prosjektet rakk så vidt å komme i gang i sesongen 2019/2020 før fjellet ble stengt i koronapandemien. Vi behandlet bare tolv pasienter, men opplevelsen var gjennomgående god. Sesongen 2020/2021 var også sterkt preget av koronapandemien, og antallet skadde pasienter var derfor lavere enn i en vanlig sesong. I løpet av hele sesongen ble elleve pasienter behandlet. Totalt ble 23 pasienter behandlet, 14 av dem menn, og gjennomsnittsalder på pasientene var 39 år. I snitt tok evakueringen 13 minutter. Øvrige resultater er listet i tabell 1.

Tabell 1. Oversikt over type skade, lokalisasjon, opplevd smerte, samt opplevd effekt og bivirkninger av Penthrox.

Type skade

Fraktur

Luksasjon

Bløtdelsskade

19

2

2

Lokalisasjon

Overekstremiteter

Underekstremiteter

13

10

Gjennomsnittlig opplevd smerte (VAS)

Før adm. av metoksyfluran

5–10 min. behandling

30–60 min. behandling

8,3

5,7

5,4

Opplevd effekt

God

Moderat

Mangler besvarelse

18

3

2

Bivirkninger

Svimmelhet

Eufori

Mild sedering

Ingen bivirkninger

Ingen rapportering

2

1

1

9

10

Tilbakemelding på strukturen i treenigheten Trysil kommune, Sykehuset Innlandet og SkiStar fremstod godt forankret og fungerte for de som arbeidet med pasientene. I evalueringen fremkom ingen alvorlige bivirkninger. Personalet i hele linjen opplevde prosjektet som trygt. Rapporteringssystemet og pasientens følgepapir fungerte tilfredsstillende. Prosjektene har samlet vært positivt mottatt. De juridiske betraktningene er ikke blitt møtt av motstand, og det er konkludert med å videreføre arbeidet til inneværende sesong. Flere destinasjoner ønsker nå å kopiere opplegget. Lokalt vurderes en mer permanent ordning på helårsbasis.

Konklusjon

Til tross for at prosjektet i stor grad ble påvirket av koronapandemien, er den samlede resultatvurderingen entydig: Legemiddelet gir effekt og er sikkert å bruke. Driftsformen med samarbeidsavtale mellom de tre aktørene i den akuttmedisinske kjeden i Trysil har fungert bra.

Prosjektets arbeidsgruppe gikk inn for prosjektform også i sesongen 2021/2022, som forhåpentlig blir mer normal. Styringsgruppen tar deretter stilling til en permanent struktur, hvor man satser på et helårstilbud om smertelindring på skadested med bruk av sti- og skipatrulje som medhjelpere til legevakten i Trysil. Forskrivning og delegering av legemiddeladministrasjonen skjer under legevaktens ansvar. SkiStar får ansvar for legemiddelhåndtering og oppbevaring. Kostnaden for legemiddelet anbefales dekket ved selvbetaling fra pasient eller via SkiStar.

Dag Nordli og Håvard Lund.

Referanser

  1. https://www.felleskatalogen.no/medisin/penthrox-medical-developments-649810.

  2. FOR-2015-03-20-231. Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften). https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2015-03-20-231. Lest 07.02.22.

  3. LOV-2017-05-22-29. Lov ´om taubaner (taubaneloven). https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2017-05-22-29. Lest 07.02.22.

  4. FOR-2017-06-21-906. Forskrift om taubaner. https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2017-06-21-906. Lest 07.02.22.

  5. LOV-1999-07-02-6464. Lov om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). https://lovdata.no/dokument/NL/lov/199907-02-64. Lest 07.02.22.

  6. FOR-2008-04-03-320. Forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp. https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2008-04-03-320. Lest 07.02.22.

  7. Jephcott C, Grummet J, Nguyen N, Spruyt O. A review of the safety and efficacy of inhaled methoxyflurane as an analgesic for outpatient procedure. BJA Volume 120, Issue 5, May 2018, Pages 1040–1048.

  8. Coffey F, Wright J, Hartshorn S, Hunt P, Locker T, Mirza K, et al. STOP!: a randomised, double-blind, placebo-controlled study of the efficacy and safety of methoxyflurane for the treatment of acute pain. Emergency medicine journal: EMJ. 2014; 31(8): 613–8.

  9. WilkesM, FRCAa, Heath EC MRCGPa, Mason NP PhDbc. Methoxyflurane for Procedural Analgesia at 4470 m Altitude. Wilderness & Environmental MedicineVolume 29, Issue 3, September 2018, Pages 388–39.

  10. Grindlay J, Babl FE. Review article: Efficacy and safety of methoxyflurane analgesia in the emergency department and prehospital setting. Emerg Med Australas. 2009; 21(1): 4–11.