Akuttmedisin

Gjennomføring av akuttmedisinsk samtrening i seks kommuner

Siden 2001 har tverrfaglige team trent akuttmedisinsk simulering etter Bedre og Systematisk Teamtrening (BEST)-prinsippene, tilpasset førstelinjetjenesten. Artikkelen beskriver et prosjekt med akuttmedisinsk samtrening ved ni legekontor i seks ulike kommuner.

Den interkommunale legevakten i Ytre Sogn og Sunnfjord (SYS IKL) holder til i dette bygget tilhørende Førde sentralsjukehus (Helse Førde). Kommunene som er tilknyttet legevakten er Askvoll, Fjaler, Høyanger, Sunnfjord, Hyllestad og Balestrand-området av Sogndal.

Olav Langedrag Fjære

Nasjonalt senter for distriktsmedisin, Norges arktiske universitet i Tromsø

fjaere.olav@gmail.com

Gry Elise Amundsen Albrektsen

Nasjonalt senter for distriktsmedisin, Norges arktiske universitet i Tromsø, Sunnfjord og Ytre Sogn interkommunale legevakt, Førde

Anette Fosse

Nasjonalt senter for distriktsmedisin, Norges arktiske universitet i Tromsø

Torben Wisborg

Tverrfaglig distriktsmedisinsk forskningsgruppe, det helsevitenskapelige fakultet, Norges arktiske universitet i Tromsø, akuttmedisinsk avdeling, Hammerfest sykehus, Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi, avdeling for traumatologi, Oslo Universitetssykehus

Erik Zakariassen

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, NORCE, Bergen. Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen

Både ambulansearbeiderne og legene uttrykker at det er nyttig at lege deltar ved komplekse medisinske problemstillinger. Dette er i samsvar med tilgjengelig forskning, som viser at samtrening i akuttmedisin gir tryggere ansatte og bedre overlevelse (1–4). Begge profesjoner er enige om at både tekniske og ikke-tekniske ferdigheter er avgjørende for god pasientbehandling, og synliggjør behov for organisert samtrening (5–8). Samtrening er pålagt i akuttmedisinforskriften § 4 annet ledd (9):

«Virksomheter som yter akuttmedisinske tjenester skal sikre at personellet som utfører tjenestene får nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver og trening i samhandling og samarbeid mellom alle leddene i den akuttmedisinske kjeden.»

Nasjonal veileder for legevakt og legevaktsentral presiserer ytterligere (10):

«For å få et best mulig utbytte bør treningen inkludere refleksjoner over praksis, herunder kommunikasjon og rollefordeling og debrief.»

I Sunnfjord og Ytre Sogn Interkommunale Legevakt (SYS-IKL) sitt nedslagsfelt har det vært et ønske om å få til systematisert samtrening. Kommunene har ansvar for akuttmedisinsk beredskap for sine innbyggere. I kontortid er dette ivaretatt av fastlegekontorene. På vakttid er øyeblikkelig hjelp-plikten organisert til SYS-IKL, bemannet av fastlegene i distriktet og fast ansatte sykepleiere. Denne artikkelen beskriver utforming og gjennomføring av et prosjekt der en lege ble ansatt i 20 prosent stilling, for å sørge for akuttmedisinsk samtrening ved samtlige ni legekontor i de seks kommunene som har sin legevakt ved SYS IKL. De seks kommunene som inngikk i prosjektet med å ta i bruk BEST-prinsippene (11) for samtrening, var Askvoll, Fjaler, Høyanger, Sunnfjord, Hyllestad og Balestrand-området av Sogndal, som alle har legevakt utenom kontortid ved SYS-IKL i Førde. Prosjektgruppen besto av kommunal enhetsleder for legetjenesten, kommuneoverlege og to leger (Gry Elise Amundsen Albrektsen, heretter GAA, og Olav Langedrag Fjære, heretter OLF) med erfaring i akuttmedisinsk samtrening, som også gjennomførte denne studien.

Det har vært ytret fra flere kommunale helseledere at man hadde utfordringer med gjennomføring av regelmessig samtrening. Manglende fasilitatorkompetanse, tidsbruk og koordinering av øvelsene mot samarbeidende etater har vært til hinder for gjennomføring av samtreninger.

Prosjektet hadde som mål å løse nevnte utfordringer ved å ansette en helseleder som koordinator og en LIS1 med fasilitatorkompetanse som sammen hadde ansvar for organisering og gjennomføring av akuttmedisinsk samtrening i de seks involverte kommunene.

Man vet fra forskning at forankring i ledelse, tidseffektivisering og tilpasning til tjenestenes arbeidshverdag, er avgjørende faktorer for å lykkes med gjennomføring (12).

Sommeren 2020 sendte OLF og GAA ut en spørreundersøkelse til ledere og ansatte ved alle legekontor og ambulansestasjoner i Sogn og Fjordane. Spørreundersøkelsen omhandlet erfaring fra tidligere gjennomførte samtreningskurs. Lederne ble spurt om hvilke faktorer som var viktige hinder for regelmessig trening, mens tidsbruk versus nytte ble belyst i spørreundersøkelse til ansatte. Resultatene fra denne kartleggingen var med på å underbygge de valgene som ble tatt for utforming av tiltakene som ble prøvd ut i vårt prosjekt høsten og vinteren 2020/21.

De ansatte rapporterte i spørreundersøkelsen om tidligere samtreningsøvelser at de opplevde bedret relevans av læringsmål og oppgaver når øvelsene økte i varighet fra én til to timer til tre til fire timer. I gruppen som hadde hatt øvelser på to timer eller mindre svarte 42 prosent (av 78) at de i stor grad fikk relevante oppgaver og læringsmål, mens denne andelen økte til 71 prosent for dem som hadde hatt øvelser på tre til fire timer. Tilfredsheten med læringsmål hadde en beskjeden økning til 77 prosent for dem som trente i fem til seks timer.

Dette stemte godt med erfaringene vi hadde før oppstart av prosjektet. Øvelser på to timer eller mindre ville ført til at man ikke kunne gjennomført samtrening etter BEST-modellen, fordi man ikke rekker to gjennomganger. Korte øvelser ville innskrenket læringsmål og aktiv tid betraktelig, med lite rom for debrief og gjentakelse. Vi har i halvannet år holdt BEST-øvelser på fem til seks timer, og fikk da gjentatte tilbakemeldinger om at lange økter var utfordrende med tanke på organisering og ressursbruk, og var i praksis ikke gjennomførbart med deltakere fra ulike tjenester. Det var også diskutert om treningene ble mindre effektive når man hadde lange økter med mer fokus på teori.

Fasilitatoroppgaver (OLF)

  • Lage scenarioer med relevante læringsmål

  • Kontakte AMK, ambulanse og legekontor dagen før øvelse

  • Sørge for passende lokaler og øvingsutstyr

  • Gjennomføring av øvelser

  • Evaluering med ledere i etterkant for forbedring

  • Delta på fellesmøte med aktuelle helseledere

Koordinatoroppgave (GAA)

  • Informere om prosjekt til ansatte og på ledelsesnivå

  • Tilpasse timeplan til de ulike tjenestene

  • Reorganisere ved uforutsette hendelser

  • Holde løpende kontakt med legekontor, ambulansestasjon og AMK

  • Organisering av planleggingsmøter

På hver øvelse deltok følgende grupper:

  • To leger fra fastlegekontor

  • To helsepersonell fra fastlegekontor

  • To ambulansearbeidere fra tilhørende ambulansestasjon

  • AMK-operatør

  • 1–2 fasilitatorer

Tidsplan:

20 minutter introduksjon

45 minutter til hver case:

5 minutter inbrief

10 minutter simulering

5 minutter rydding

20 minutter debrief

5 minutter pause

Dette ble repetert fire ganger i løpet en halv dag.

Mål for studien

Målet med studien var å få kunnskap om hvordan man kan få gjennomført akuttmedisinsk samtrening med godt læringsutbytte for alt helsepersonell på fastlegekontorene og i ambulansetjenesten. BEST-modellen som ble utprøvd var tidsforkortet i forhold til øvelsene vi har gjennomført tidligere.

Delmål 1

Teste ut om 3,5 timers økt etter denne modellen kan møte ledernes utfordringer med organisering, og samtidig gi godt læringsutbytte for hver deltaker.

Delmål 2

At alt helsepersonell på fastlegekontor i vårt område skal gjennomføre akuttmedisinsk samtrening i løpet av prosjektet.

Materiale og metode

Organisering

En LIS1 (OLF) ble ansatt i en 20 prosent stilling i et halvt år for å drive systematisk akuttmedisinsk tverrfaglig samtrening i seks kommuner.

Samtreningsøvelsene ble planlagt rettet mot personell ved legekontor og ambulanse i seks kommuner tilknyttet SYS-IKL, i tillegg til AMK i Førde. Selve organiseringen av treningen ble gjort i tett samarbeid med ledere i de aktuelle tjenestene. Ordningen var på forhånd forankret på ledelsesnivå i kommunen, med en etablert struktur og kontaktnettverk. Det var satt opp en halvårsplan for gjennomføring av samtrening for de aktuelle legekontor og ambulansestasjoner.

Valg av modell for samtreningsøvelsene

Resultatet fra spørreundersøkelsen i 2020 viste at tidsbruk var en hovedutfordring for organisering av akuttmedisinsk samtrening. Et viktig poeng i BEST-modellen er repetisjon av simuleringen for mestring av læringsmål. Vi valgte en modell med økter som var korte nok (3,5 timer) til å få samtreningen integrert i drift, med nok tid til å sikre at hver deltaker fikk gjennomføre hver simulering to ganger med tid til debrief.

Nasjonale kartlegginger viser at det hovedsakelig er leger, sykepleiere og ambulansearbeidere som trener. På de fleste legekontor som betjener øyeblikkelig-hjelp-pasienter er også helsesekretærer og annet helsepersonell viktige i den akuttmedisinske kjeden. I vår modell har det vært viktig å få med alt relevant helsepersonell som deltar i pasientbehandling ved en reell akuttsituasjon.

Praktisk gjennomføring

En LIS1 (OLF) tilknyttet Sunnfjord kommune fungerte som BEST-fasilitator i 20 prosent stilling.

Prosjektleder (GAA) fungerte som koordinator og hadde ansvaret for organisering og kontakt med ledere på legekontor og ambulansestasjoner.

Øving ble gjennomført i Askvoll, Bale-strand, Fjaler, Hyllestad, Høyanger og Sunnfjord. Til sammen deltok alle ni fastlegekontorene i dette området. Ambulansestasjonene som deltok i øvelsene var Høyanger, Førde, Fjaler og Lavik. AMK i Førde deltok fast i øvelsene.

Struktur for øvelser

På hver øvelse hadde vi et scenario der fokus var å trene på samarbeid ved pasientbehandling på akuttstua. Det andre scenarioet var en utrykning med legevaktslege, støttepersonell og ambulanse.

Fasilitator organiserte og driftet øvelsene. Øvelsene ble gjennomført på fastlegekontorene.

En gruppe øvde sammen i 3,5 timer. Første scenario ble gjennomført to ganger med samme rollefordeling. Deretter skiftet man roller og gjennomførte scenario nummer to. Det ble holdt debrief mellom hver gjennomgang. Hver scenariogjennomgang varte i 45 minutter. Det betyr at det ble gjennomført fire runder, to på hvert scenario i løpet av 3,5 timer.

En av legene var markør eller observatør i hver sin runde.

AMK styrte utkall og rapportering via nødnett på egen øvingskanal med mål om å gjøre øvelsen så reell som mulig. Man trente med eget utstyr. Samtreningen fokuserte både på tekniske ferdigheter som praktiske akuttprosedyrer, og ikke-tekniske ferdigheter som kommunikasjon og vurdering av pasienter.

Prinsipper for BEST

  • En etablert og vel ansett modell for øving som ble utviklet i 1997 (11).

  • Man bruker en øvingsmodell etter ATLS-prinsippene som skreddersys til den enkelte enhets aktuelle læringsbehov.

  • Målet er å øke mestringsevne og profesjonalitet ved akuttmedisinske hendelser gjennom trening på samarbeid, ledelse og kommunikasjon i tverrfaglige team.

  • Økt læringsverdi og trygghet i egen rolle, med bedret mestringsopplevelse helt opptil seks måneder etter gjennomført BEST-trening, er vist i forskning (12).

  • Den fleksible øvingsformen gir anledning til å endre kompleksitet i simulering, som fremmer mulighet til å fokusere på ønskede læringsmål.

  • BEST-modellen er godt egnet til læring og mestring i ikke-tekniske og tekniske ferdigheter (3, 4).

Resultater, erfaringer og diskusjon

Hvordan få trent alt helsepersonellet med god kvalitet?

I løpet av seks måneder gjennomførte vi 25 samtreningsøvelser med til sammen 150 ansatte fra legekontor, ambulanse og AMK. I den grad det har vært mulig, har vi prøvd å holde ukentlige øvelser etter oppsatt plan.

Vi har hatt som mål å involvere alle deltakere ved å ha læringsmål som er relevante for deres arbeidsoppgaver. Helsesekretærer som til vanlig har oppgaven med å svare telefonen, har i øvelsen blant annet måttet håndtere innringer med et akuttmedisinsk problem som skulle vurderes og rapporteres til lege.

AMK hadde uttrykt ønske om å triagere innringende pasient etter medisinsk indeks, og hadde dette som læringsmål.

Å følge opp samtlige individuelle læringsmål var tidkrevende og måtte noen ganger sløyfes til fordel for de generelle læringsmålene: primærundersøkelse og kommunikasjon. Det kunne være utfordrende å styre tidsbruken fortløpende, og dette krevde forberedelse og fleksibilitet. På noen øvelser var vi to fasilitatorer. Dette gjorde at vi kunne følge opp deltakerne mer individuelt fra et tverrfaglig perspektiv. Ved økt sprik i kompetansenivå og kompleksitet av scenario vil det og være nyttig med to fasilitatorer. Modellen vi valgte med seks deltakere og 3,5 timer ga tid nok til at deltakerne fikk øve aktivt i henhold til læringsmål.

En modell med 3,5 timers øvelser krever strukturert fasilitering og stram tidsstyring. Å øke til fire timer vil gjøre det enklere å rekke over alle læringsmål og samtidig rekke god debrief. En halvdagsmodell på 3,5–4 timer vil kunne være godt egnet for akuttmedisinsk samtrening. Øvelsene må være av en viss varighet for at ambulansene kan forsvare lang reisevei til øvelsene.

Med halvdagsmodellen kan man rekke å trene to grupper på en dag, når fasilitator først reiser til et legekontor. Man må beregne tid til reise, planlegging og samordning.

Trening under en pandemi

Pandemien førte til flere omrokkeringer. Prosjektet ble utsatt en måned i løpet av et halvt år. Ledelsen for ambulanse, AMK og legekontor var fleksible og satte raskt av nye datoer, noe som gjorde det mulig å fullføre uten lange utsettelser. Det å ha koordinator (GAA) med BEST-fasilitatorkompetanse og hovedansvar for samtrening, førte til at vi har kunnet legge til rette for samtrening på tross av hyppige uforutsigbare utsettelser.

Mange var skeptiske til å øve under pandemien. Ved å inkludere smittevernprosedyrer og kommunikasjon rundt smittestatus fikk vi vist at det er trygt, og vi fikk øvet på akuttmedisinsk samhandling med smittevernrutiner.

De periodene det var høyt smittetrykk med lokale eller nasjonale restriksjoner, unngikk vi å trene. Så fort situasjonen var under kontroll, tok vi kontakt med aktuelle smittevernleger for å bli enige om en gjennomføringsplan.

Det har vært en periode med eksepsjonelt travle hverdager for alt helsepersonell, og et «medisinsk rollespill» kunne vært lett å nedprioritere. Simuleringstreningen viste seg å være en rask og effektiv måte å heve kompetansen på. Lederne så nytteverdien av treningen, og tilrettela selv i denne hektiske tiden.

Uforutsette avlysninger

På legekontorene ble det satt av tid for de ansatte, slik at treningene ikke kolliderte med klinisk arbeid. AMK koordinerte ambulansene i distriktet slik at man i størst mulig grad skånet personellet som skulle delta på trening. Noen samtidighetskonflikter oppsto, der ambulansen måtte forlate trening for å dra på oppdrag. Nært sykehuset skjer dette hyppigere enn i mer grisgrendte strøk. Når slikt oppstår, blir læringsutbyttet endret. Samtreningen innad på kontoret ble likevel god, fordi man måtte omstille seg til en situasjon som kan være høyst reell, nemlig at ambulansen ikke kommer med det første.

Dersom AMK er opptatt eller om det mangler deltakere som kan være markør, kan fasilitator spille en av rollene. Man kan endre læringsmål og scenarioer fortløpende til den aktuelle situasjon. Holdningen er at uansett hvilke utfordringer som dukker opp, så gjennomføres treningen.

Debrief og repetisjon av simulering

BEST-metoden har som prinsipp å gjøre scenario to ganger med debrief etter hver øvingsrunde.

Dette er noe av det viktigste med treningsmodellen, fordi det gir forbedring og mestringsfølelse hos deltakerne fra første til andre gjennomgang. Dersom deltakerne mestrer læringsmålene i første gjennomgang, gjøres små endringer som øker vanskelighetsgraden. Det er et viktig poeng at samme team får samme scenario to ganger for å få en vellykket øvelse. I spørreundersøkelsen svarte 90 prosent (av 140) av de som tidligere hadde trent, at det var nyttig å ha øvelsen to ganger.

Deltakerne på øvelsene fremhevet debrief og repetisjon som avgjørende for mestring og læring.

Omreisende fasilitator

Muntlige tilbakemeldinger fra personell ved legekontor og ambulanse har vært utelukkende positive. Samtlige ønsker at det skal holdes halvårlige øvelser. Senterlederne for legekontorene forteller at de har problemer med å organisere eller opprettholde interne treninger lokalt, selv om ønsket er til stede. Helseforetak og kommuner har uttrykt at en fast samorganisert øvingsplan gjør at man lettere kan frigjøre tid til personalet for å delta på øvelse.

Ved samtreninger kan ferdighetshull identifiseres. Vi oppfordrer alle til å øve på akuttmedisinske ferdigheter internt mellom samtreningene. Desto bedre man kjenner eget utstyr og mestrer tekniske ferdigheter, desto mer kan man bruke samtreningene til å bedre ikke-tekniske ferdigheter som rollefordeling og kommunikasjon.

En dedikert 20 prosent stilling som omreisende samtreningsfasilitator fungerte godt, fordi vår kommune i lengre tid har hatt utfordringer med å finne noen som hadde kapasitet til å få i gang strukturert tverretatlig akuttmedisinsk samtrening. I vårt tilfelle var det en LIS1-lege (OLF) som kom inn som en ressurs som kunne brukes der det var størst behov. I kommuner som har utfordringer med rekruttering, vil en interessert turnuslege kanskje være løsningen for å komme i gang med samtrening. Det trenger ikke være en lege som innehar rollen som fasilitator, men vedkommende bør ha interesse og kompetanse for akuttmedisin og undervisning, og bør ha gjennomgått fasilitatorkurs. Ordningen bør på forhånd være forankret på ledelsesnivå i kommunen, og det må foreligge en etablert struktur med et nettverk av kontakter. I vårt prosjekt var fagansvarlig lege (GAA) også koordinator og utformet en årsplan for gjennomføring av samtrening for de aktuelle legekontor og ambulansestasjoner. En slik koordinatorrolle trenger ikke være besatt av en fagansvarlig lege, men fordrer kunnskap om lokal helsetjenesteorganisering som kan virke som et bindeledd mellom de ulike tjenestene som skal trene sammen. Vi foreslår den forkortede BEST-modellen med 3,5 timers (ev. fire timer) trening til ambulanse og legekontor som ønsker å samarbeide for å få til akuttmedisinsk samtrening. Kjente faktorer for å lykkes med samtrening er forankring, entusiasme, ressurser og vilje (12). Vår erfaring er at alle disse komponentene er nødvendig for å få til et regelmessig samtreningstilbud.

Strukturen må forankres, timeplanen settes og scenarioene må tilpasses. Man må forvente å bruke tid på å samle legekontorene, AMK og ambulanse for å finne frem til en samtreningsmodell som fungerer for alle.

I vårt tilfelle var det to allmennleger som tok fasilitatorkurs, som overtok oppgaven. Om man begrenser ansvaret og øvelser til et mindre distrikt, er det en egnet oppgave for de fleste nyutdannede leger med interesse for simulering og akuttmedisin.

Referanser

  1. Brattebø, G., Ersdal, H. L., & Wisborg, T. (2019). Simulation-based team training works. Simuleringsbasert teamtrening virker. Tidsskrift for den Norske laegeforening : tidsskrift for praktisk medicin, ny raekke, 139(18), 10.4045/tidsskr.19.0565.

  2. Utsi, R., et al., Training in multiprofessional emergency medicine in primary health care. Tidsskr Nor Laegeforen, 2008. 128(9): p. 1057–9.

  3. Brandstorp, H., et al., Primary care emergency team training in situ means learning in real context. Scand J Prim Health Care, 2016. 34(3): p. 295–303.

  4. Brandstorp, H., Training interactions in local teams: Using critical participatory action research to explore context based learning. 2017.(Doctoral thesis)

  5. Hjortdahl, M., E. Zakariassen, and T. Wisborg, The role of general practitioners in the pre hospital setting, as experienced by emergency medicine technicians: a qualitative study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2014. 22: p. 47.

  6. Hjortdahl, M., P. Halvorsen, and M.B. Risor, Rural GPs’ attitudes toward participating in emergency medicine: a qualitative study. Scand J Prim Health Care, 2016. 34(4): p. 377–384.

  7. Hjortdahl, M., Norwegian General Practitioners Contribution and Participation in Emergency Medicine 2018.

  8. Hjortdahl, M., E. Zakariassen, and P.A. Halvorsen, Self reported involvement in emergency medicine among GPs in Norway. Scand J Prim Health Care, 2018. 36(2): p. 161–169.

  9. Lovdata.no., Forskrift om krav til og organisering av kommunal legevaktordning, ambulansetjeneste, medisinsk nødmeldetjeneste mv. (akuttmedisinforskriften).

  10. Helsedirektoratet.no nasjonal veileder for legevakt og legevaktsentral, kapittel 8, kompetanse og opplæring.

  11. Sundar T. BEST når det gjelder, også utenfor sykehus. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 2766.

  12. Wisborg, T. and G. Brattebo, Keeping the spirit high: why trauma team training is (someimes) implemented. Acta Anaesthesiol Scand, 2008. 52(3): p. 437–41.