Studie
Fastlegeordninga:

Status presens 2021

I haust hadde 134 000 nordmenn ikkje fastlege, ein dramatisk auke på få år. Færre enn sjetteparten av fastlegane har opne lister, mot nesten halvparten få år tidlegare. Og ordninga rekrutterer dårleg: berre éin prosent fleire fastlegar i 2021!

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Thorleiv Robberstad

Tidlegare distriktslege, helse- og sosialsjef og assisterande fylkeslege

trobbe@lyse.net

Gjennomsnittsfastlegen er 47 år gammal og er i gruppepraksis med fire andre legar, i ein halvstor og halvsentral kommune (1). Han har 100000 kr i kommunale subsidiar utover sentrale avtalar (2), og har 1127 personar på lista – som er lukka (3). Gjennomsnittspasienten har om lag 17 prosent risiko for ikkje å møte fastlegen, men ein vikar (1).

Bakgrunn

Fastlegeordninga rekrutterer for dårleg (2). I 2008 tilrådde Helsedirektoratet 2000 fleire fastlegar fram til 2015 (4), men auken vart berre 616. Sidan 2012 har samhandlingsreforma overført mykje arbeid frå sjukehus til fastlegar, og dei jobbar svært mykje (5). Frå 2011 til 2015 var det 2,2 prosent årleg vekst, mot berre 1,5 prosent i 2016–2020, jamfør tabell 1 (3). I siste kvartal 2020 brukte femtedelen av fastlegane vikarar i ulik grad, jamfør tabell 2 (3).

Tabell 1. Årleg netto auke av fastlegar, 2012–2020 (3).

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

Auke

90

108

125

73

59

96

47

71

72

Tabell 2. Fastlegar si listelengde, lister utan fast lege og vikarbruk, 2012–2020 (3).

2012

2016

2020

Antal fastlegeheimlar

4370

4746

5133

Gjennomsnittleg innbyggjartal pr liste

1164

1120

1068

%-del opne lister

40,8

49,9

27,4

Antal (%-del) lister utan fast lege

71 (1,6%)

78 (1,6%)

182 (3,5%)

%-del innbyggjarar på liste utan fast lege

0,8%

0,8%

2,0%

Antal (%-del) lister med vikar i siste kvartal

1069 (21,7%)

I 2020 hadde berre fjerdeparten av fastlegane opne lister, og då var det på fire år vorte meir enn tre gonger så mange personar utan fastlege (3). Denne studien ser nærare på stoda i 2021.

Metode

På Internett kan alle finne oversyn over fastlegane i kvar av dei 356 kommunane, både om namn, praksisadresse, alder, kjønn, vakansar, vikarar og opne lister (1). Denne studien ser på alle kommunane pr. 15.12.2021, og samanliknar med 15.06.2021 og med offentleg statistikk pr. 31.12.2020 (4). Den reknar legar med identiske praksisnamn og praksisadresser som ei legegruppe, for å sjå på fordelinga av ulike praksisgrupper.

Funn

Fastlegepraksisar

I 2021 kom det 98 nye fastlegeheimlar: 46 fleire vakansar og 52 fleire fastlegar, jamfør tabell 3.

Tabell 3. Fastlegeordninga i 2021.

Heimlar

Lister utan fast lege

Fastlegar

31.12.2020

5133

182

4951

15.12.2021

5231

228

5003

Auke i 2021

98

46

52

Heimlane pr. 15.06.2021 var samla i 1426 legegrupper, med 1–15 legar (median 5), jamfør tabell 4. Fastlegane var samla i eitt senter i 206 (58 prosent) av dei 356 kommunane, som stort sett hadde under 10 000 innbyggjarar. Halvparten av legegruppene med meir enn åtte legeheimlar var i kommunar med 10–30 000 innbyggjarar, og 2/3 av dei var i noko usentrale kommunar, det vil seie kommunar med Statistisk sentralbyrås sentralitetsindeks 4 og 5 (6).

Tabell 4. Fastlegar 15. juni 2021: Ein-legepraksisar og gruppepraksisar, fordelt etter gruppestorleik.

Heimlar i praksisen

1

2

3

4

5

6

7

8

>8

Sum

Antal praksisar

180

236

305

276

177

131

60

17

44

1426

Solopraksis

Berre 180 av fastlegane var i solopraksis. 14 av desse var einaste lege i småkommune. Dei 166 andre utgjer 3,2 prosent av alle fastlegane, og tre av fire var i kommunar med meir enn 20 000 innbyggjarar. Gjennomsnittsalderen var 55 år, berre fjerdeparten var yngre enn fastlegesnittet på 47 år, og 73 prosent var menn. Listelengda var i snitt 1438 (35 prosent over gjennomsnittet), og 54 prosent av listene var opne.

Vakansar

228 av dei 5231 fastlegeheimlane mangla fastlege, men med svært skeiv fordeling: frå 1 prosent i dei sju største kommunane til 10 prosent i dei 174 med under 5000 innbyggjarar, jamfør tabell 5. To av tre av vakansane var i kommunar i nedre halvdel av sentralitetsspekteret.

42 prosent av vakansane var ikkje dekte med faste vikarar. Denne vikarmangelen var størst i små og usentrale kommunar, og berre fjerdeparten av den var i Helse Sør-Øst.

Tabell 5. Fastlegeheimlar 15. desember 2021: Prosent vakansar og vikariat, etter kommunestorleik (15. juni, prosentar i parentes).

Folketal

> 100 000

50–100 000

30–50 000

10–30 000

< 10 000

Alle

Heimlar

1422

750

568

1384

1094

5231

Vakansar

1,0

2,3

3,7

5,3

9,2

4,4 (3,6)

Vikariat < 50 %

11,6

9,5

4,0

4,7

2,2

6,7 (7,0)

Vikariat > 50 %

12,3

12,5

11,8

9,2

9,8

11,0 (9,8)

Vikarbruk

Pr. 15. desember 2021 hadde sjetteparten av fastlegane vikarar i praksis, jamfør tabell 5. Bruken av vikarar i mindre enn 50 prosent stilling var størst i sentrale og store kommunar. Den var ti gonger så stor i Oslo (17 prosent) som i dei 174 minste kommunane. Bruken av vikarar i minst 50 prosent stilling varierte mykje mindre med kommunestorleik og sentralitet.

Opne lister

Pr. 15. juni 2021 hadde 24 prosent av heimlane ledige plassar, men 15. desember var det berre 18 prosent, fordelt på 15,3 prosent hos fastlege (med eller utan vikar), og 2,7 prosent hos vakant heimel med fast vikar. 19 prosent av kommunane hadde ingen opne lister, mellom anna større kommunar som Hamar, Porsgrunn, Skien, Arendal, Kristiansand, Sandnes, Sola, Trondheim, Steinkjer, Namsos og Tromsø.

Drøfting

I 1977 skreiv Aplf/Oll:

«Institusjonene blir dyre, og denne behandlingsformen sluker betydelige økonomiske og personellmessige ressurser. Legemangelen i primærhelsetjenesten er stor, legen har høy gjennomsnittlig alder, og det foregår for lite nyrekruttering til yrket (…) hovedparten av sykelighet i samfunnet behandles i førstelinjetjenesten» (7).

Dette er påfallande likt stoda i dag.

Mange færre opne fastlegelister, fleire vakansar, aukande bruk av vikarar og dårleg rekruttering fortel om ei fastlegeordning i krise, og alt dette er vorte verre i 2021. Viktige delforklaringar kan vere aukande arbeidsmengde og lågare rikspolitisk engasjement. Tru korleis handlingsplanen for allmennlegetenesta (8) vil fungere i praksis?

87 prosent av fastlegeheimlane er i gruppepraksisar med meir enn to legar, og meir enn halvparten av kommunane har fastlegane sine samla i eitt senter. Dette kan ha mange føremoner: betre tilgang på fagleg støtte, mindre sårbart for vakansar, felles kontor- og arkivressursar, og enklare tilgang til kommunal subsidiering. Alt dette høver også som tilpassingar for ei fastlegeordning under aukande stress.

Frå gammalt av var solopraksis med stykkprisfinansiering den vanlege forma for legepraksis utanfor sjukehus. Dei fyrste «skreddarsydde» firelegepraksisane kom på 1960-talet, i Hokksund og i Alta. Dei vekte stor åtgaum, og mange tok etter. I dag er berre 3,5 prosent av fastlegane i solopraksis, dei er stort sett eldre menn med mange opne lister, og solopraksis ser ut til å rekruttere dårleg. På denne bakgrunnen er det paradoksalt at moderne fastlegar skal vere såpass avhengige av stykkprisfinansiering, særleg no når dei skal gi meir helsehjelp til eldre og andre med samansette sjukdomsbilde, der «berre ei problemstilling pr. konsultasjon» vil gje dårlegare helsehjelp.

Rekrutteringsproblema aukar. Ved årsslutt 2020 var det 182 lister utan fast lege, og desse vakansane var «normalt betjent av korttidsvikarer» (3). Eitt år seinare er det 228 vakansar – ei tredobling på fire år, men berre vel halvparten av dei er dekte av faste vikarar.

Det er mykje lettare å rekruttere fastlegar til store og sentrale kommunar enn til mindre og usentrale. Trass i skral kommuneøkonomi, har derfor dei fleste kommunane subsidiert fastlegeordningane sine dei siste åra, med over 500 millionar kr i 2019 (2).

Periodeprevalensen av praksisar med vikarar i fjerde kvartal har dei siste fem åra auka frå 12,4 til 21,6 prosent (3). Med ein punktprevalens på 17,7 prosent i denne studien, betyr dette at vikariata i snitt er under tre månader.

Vikariat under 50 prosent er mykje vanlegare i store kommunar. Kan det vere fordi dei har større tilgang på lausarbeidande legar? Vikariat på 50–100 prosent er mykje jamnare fordelte på store og små kommunar, og mange av desse kan vel vere for fødslar eller sjukehusteneste.

Heile nettoauken av fastlegar etter 2012 har vore kvinner, dei fleste nyutdanna legar er kvinner, og dei siste 20 åra har talet på kvinnelege fastlegar auka frå 29 til 46 prosent. Dei har lengre konsultasjonar og 11 prosent kortare lister enn menn (4). Dette er truleg ein indikator på kvalitetsauke.

Kva så med 2022?

I 1977 skreiv Harald Siem - ein av grunnleggjarane av Utposten – i ei utgreiing (9):

«Den nye generasjonen av leger sammenligner seg med kolleger ved sykehus som med folk i arbeidslivet for øvrig, og vurderer ofte fritid og ordnede arbeidsforhold høyere enn forgjengerne gjorde.»

Dette er endå meir aktuelt i dagens fastlegekrise, og utfordringane står i kø:

For å rekruttere godt nok, må du tilby minst like gode arbeids- og livsvilkår som alternative jobbar. Dette er heilt elementært elles i arbeidslivet. No er 85 prosent av fastlegane sjølvstendig næringsdrivande, og derfor ikkje omfatta av arbeidsmiljølova. Kva med ønskja om ordna arbeidstid, om nok fritid og familieliv? Er investeringskrava så tunge at dei fungerer som tvangstrøye for nye fastlegar?

Staten har eit overordna ansvar for at skattefinansierte helsetenester fungerer optimalt, men no har dei fleste kommunane store ekstrautgifter til subsidiering av fastlegane, utan statleg kompensasjon. Kor lenge vil kommunane og KS finne seg i slik forskjellsbehandling?

Fastlegeordninga skal vere basis og portnar for andre helsetenester. Dersom basis bryt saman, følgjer den statlege spesialisthelsetenesta etter, som i eit kvikkleireras. No er 85 prosent av basis kontraktørar. Gir dette staten stabil nok basis for resten av helsetenesta?

Fastlegeordninga er ein sultefora suksess. Den treng meir ressursar, men også ein struktur som er tilpassa nye funksjonskrav, særleg då den komande eldrebølgja og behovet for å kunne rekruttere nok kvinnelege fastlegar.

Referansar

  1. www.helsenorge.no/bytte fastlege. Lese 15. juni og 15. desember 2021.

  2. Variasjoner i finansiering av fastlegeordningen – andre oppfølgingsundersøkelse. Oslo: Ipsos og Samfunnsøkonomisk analyse, 2020.

  3. www.helsedirektoratet.no/statistikk/fastlegestatistikk. Lese 12. januar 2022.

  4. Utviklingsstrategi for legetjenestene i kommunene. Oslo: Helsedirektoratet, Rapport IS-1652, 2008.

  5. Leger i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet, Rapport IS-2967, 2020.

  6. Sentralitetsindeksen. Oslo: Statistisk sentralbyrå, Notater 2020/04.

  7. «Tenkekomiteen» innen Alment praktiserende lægers forening og Offentlige legers landsforening: Tanker om morgendagens primærlegetjeneste. Oslo: udatert (1977).

  8. Handlingsplan for allmennlegetjenesten. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, 2020.

  9. Siem H.: Om offentlig tilrettelagt almenpraksis. Oslo: Utredning etter oppdrag fra Sosialdepartementet, 1977.