Allmennmedisin

Verdens beste spesialistutdanning i allmennmedisin?

Forfatteren gir her et innblikk i den nye spesialistutdanningen i allmennmedisin, gjeldende for LIS1 fra 1. mars 2017, og for LIS3/ALIS fra 1. mars 2019.

Frode Oosterling

Spesialist i allmennmedisin, ALIS Øst-kontoret Hamar

frode.oosterling@gmail.com

Bente Aschim og Sverre Lundevall har utviklet det to dager lange kurset.

Foto: Aina Skoland

Når vi på ALIS Øst arrangerer kurs for individuelle ALIS-veiledere innleder jeg med å si at vi i Norge allerede hadde en av verdens beste spesialistutdanninger i allmennmedisin, kanskje den aller beste. Og så spør jeg om det er noen nederlendere eller dansker i salen, for de mener ofte at ordningen i deres oppvekstland er bedre. Deres spesialistutdanninger er definitivt veldig strukturerte og forutsigbare, men jeg hevder da at den nederlandske utdanningen er for kort, kun tre år, og at den danske ordningen er for sykehusbasert, der fire av fem år finner sted i spesialisthelsetjenesten. Den norske modellen, der spesialiseringen i allmennmedisin tar akkurat like lang tid som andre spesialiseringer, og der utdanningen foregår mens du er i fastlegepraksis, synes jeg er den beste. Og jeg mener at man gjennom den nye spesialistforskriften klarte å ta vare på det beste fra den gamle ordningen, for eksempel veiledningsgruppa, samtidig som man introduserte noen helt nødvendige endringer.

Individuell veiledning fire timer pr. måned

Den viktigste endringen er at alle allmennleger i spesialisering nå har krav på minst fire timers individuell veiledning per måned i ti og en halv av årets tolv måneder. Veilederen må være spesialist i allmennmedisin, utover det stilles det ingen formelle krav. Vi på ALIS-kontorene anbefaler imidlertid at veilederne melder seg på vårt todagerskurs om veiledning og supervisjon. Kurset er utviklet av Bente Aschim og Sverre Lundevall, og er blitt veldig bra! Tilbakemeldingene er entydig positive, deltakerne skryter særlig av at de får bryne seg på de veiledningspedagogiske metodene gjennom utstrakt egenaktivitet i form av blant annet triader og gruppearbeid.

Læringsmål og Dossier

Mange har hørt om læringsmålene som ALIS nå må oppnå, og både veileder og ALIS kan bli svette i panna av den tilsynelatende endeløse rekken av mål med fornavn ALM for allmennmedisin og FKM for felles kompetansemål. Men fortvil ikke, fem år er lang tid, og mange av læringsmålene er «modningsmål», som kandidaten oppnår gjennom kontinuerlig refleksjon rundt egen praksis tilrettelagt av veilederen. I starten trenger man ikke snakke om læringsmål i det hele tatt. Da skal man bli kjent, og veilederen har et ekstra ansvar for at ALIS føler seg trygg, og kan legge fram de problemstillingene som betyr mest for ham eller henne der og da. Det være seg vanskelige pasienter, vrange kollegaer eller vriompeiser på NAV-kontoret. Når man etter hvert begynner å registrere at læringsmålene er oppnådd, skjer dette digitalt i Kompetanseportalen, oftest kalt Dossier etter leverandøren. Dossier er ikke veldig brukervennlig for helt ferske brukere, men bedre enn sitt rykte. Her må veileder være ydmyk og tillate seg å bli instruert av ALIS-kontorene, som har erfaring med Dossier fra tida som LIS1. Det eneste som er obligatorisk i Dossier, er for ALIS å be veileder om å hake av for at læringsmål er oppnådd. Da går dette læringsmålet videre til den kommunale lederen, som gir den endelige godkjenningen. Vi anbefaler imidlertid at ALIS skriver et stikkordsmessig referat etter alle veiledningssamtaler. Da er det lettere å gå tilbake i ettertid og knytte læringsmål til den aktuelle samtalen.

Sykehusåret er borte, sykehjem kan godkjennes

En annen stor endring er at minstekravet til lengden på den obligatoriske institusjonstjenesten («sykehusåret») er redusert fra tolv til seks måneder. Det er dessuten åpnet opp for at man kan få godkjent tjeneste ved kommunale institusjoner, i praksis sykehjem og kommunale akuttdøgnplasser (KAD). Godkjenningen forutsetter at institusjonen har ansatt spesialist i allmennmedisin i full stilling som kan gi veiledning og supervisjon, at det tilbys internundervisning, og at kandidaten deltar i vaktordning om slik finnes.

Mer fra annen spesialitet kan godkjennes

Felles for alle spesialiteter er at minst halvparten av tjenestetiden på totalt seks år og seks måneder må være i spesialiteten man søker, og etter LIS1, dvs. minst tre år og tre måneder. For allmennmedisin betyr det at i tillegg til de obligatoriske to årsverkene i åpen uselektert praksis må man ha ytterligere ett år og tre måneder i allmennlegetjeneste. Dette kan godt være jobb på helsestasjon, legevakt, KAD eller sykehjem, som alternativ til fastlegevirksomhet. De som henger med i regnestykket ser at det nå gjenstår ett år og ni måneder. Det kan fylles med tjeneste fra en annen spesialitet og bli godkjent som del av spesialiteten i allmennmedisin. Dette er greit å vite om man skal prøve å lokke tilbake frafalne allmennlegekollegaer. Oppsummert: Ny minimumstjeneste på institusjon er seks måneder, ny maksimumstjeneste fra annen spesialitet er ett år og ni måneder.

Konvertere til ny ordning?

Det er viktig å være klar over at det jeg har beskrevet over kun gjelder for ny ordning. Dersom man har begynt på spesialiseringen på gammel ordning, før 1. mars 2019, må man konvertere til ny ordning for å nyte godt av disse endringene. Vi anbefaler flest mulig å konvertere til ny ordning, siden vi mener den innholdsmessig er bedre enn den gamle. Dette er også uttalt politikk fra Helsedirektoratets side, og det er ikke satt noen grense for hvor seint man kan konvertere. Det man imidlertid må være klar over, er at man må kunne sannsynliggjøre at man har oppnådd alle læringsmålene overfor veileder, som da må konferere med kollegaer, supervisører og ev. veiledere som kandidaten hadde på gammel ordning. Dette vil i en periode medføre en ekstrajobb utover fire timer per måned for veilederen. Kommunen kan bruke ALIS-tilskuddet fra Helsedirektoratet til å finansiere dette. Det er bebudet at dette tilskuddet fra og med 2022 skal omfatte alle ALISer i landet, detaljene er ikke kjent i skrivende stund. Følg med på Helsedirektoratets nettsider om spesialistutdanningen i allmennmedisin!

Kommunen er ansvarlig for spesialistutdanningen i allmennmedisin

Fra 1. mars 2019 er det hver enkelt kommune som er ansvarlig for at alle legene i kommunens primærhelsetjeneste er eller blir spesialister i allmennmedisin. Dette er en stor og ny jobb som kommunene ikke var forberedt på, hverken personell- eller kompetansemessig. Pandemien har dessuten stukket kjepper i hjulene, siden det ofte er den smittevernansvarlige i kommunen som også har ansvaret for spesialistutdanningen. Det skal utarbeides en overordnet utdanningsplan for kommunen med oversikt over alle tilgjengelige læringsarenaer og hvilke læringsmål som kan oppnås på hver av dem, og hver enkelt ALIS skal motta sin spesialtilpassede, individuelle utdanningsplan over hele spesialiseringsløpet. Alle kommuner med ALIS på ny ordning må registrere seg som utdanningsvirksomhet gjennom en unødvendig komplisert prosess på Altinn. I praksis er dette en fordekt godkjenningsordning, siden kommunen ikke blir registrert dersom ikke alt er på stell, noe som sjelden er tilfelle på første forsøk.

Veiledning og supervisjon

I tillegg må kommunene rekruttere individuelle veiledere og supervisører, samt en kommunal leder til å kontrasignere læringsmålene. Supervisørene må nødvendigvis jobbe på samme legesenter som kandidaten, siden supervisjon er å komme inn på kandidatens kontor og bekrefte eller avkrefte at den vonde skuldra er en frozen shoulder. Veilederen må ikke nødvendigvis jobbe på samme kontor som ALIS. Det er fordi veiledningen uansett skal foregå løsrevet fra den daglige praksisen, på et fast oppsatt tidspunkt der man er skjermet fra avbrytelser. Dette er et idealisert bilde som jeg vet det ikke er lett å leve opp til. I praksis er veileder og supervisør ofte samme person, som sklir tilsynelatende umerkelig fra den ene rollen til den andre. Det er OK så lenge man reflekterer over hvilken rolle man til enhver tid har. Det vi erfarer at er vanskelig, er å sette av nok tid til ekte veiledning, der veileders rolle er å stille de riktige, åpne spørsmålene, og ellers la kandidaten prate. En tommelfingerregel er at ALIS skal prate 80 prosent av tida, veileder 20 prosent. Det er ikke lett for durkdrevne og løsningsorienterte spesialister, men det er mulig!

Tenk nytt!

Mange kommuner sliter med å skaffe veiledere, og da må de tenke utenfor boksen ved blant annet å spørre nylig pensjonerte spesialister, og/eller spesialister i nabokommunene. Det vi på ALIS Øst ser som en klar suksessfaktor er for en kommune å ansette en av sine spesialister i allmennmedisin i en bistilling med ansvar for koordinering av veiledere og ALISer.

ALIS-kontorene

Opprettelsen av de fem regionale ALIS-kontorene var en del av Solberg-regjeringens opptrappingsplan for fastlegeordningen. Man kan mene mye om denne planen, men vi som jobber på ALIS-kontorene gjør så godt vi kan for å veilede kommunene i våre nedslagsfelt.

Never change a winning team

Det som er beholdt fra den gamle videreutdanningen er den allerede nevnte, og høyt skattede, gruppeveiledningen, de fire grunnkursene, totalt sju emnekurs på minst femten timer hver inkludert kurset i akuttmedisin, minst førti legevakter, og gjensidige praksisbesøk.

Crisis, what crisis?

Fastlegekrisa skaper store problemer også for spesialistutdanningen. Det er vanskelig å skaffe veileder om alle kollegaene dine er innleide vikarer fra byrå. Men, når helsepolitikerne våre har tatt til vettet og bevilget nok penger til fastlegeordningen, er jeg sikker på at vi igjen vil få verdens beste spesialistutdanning i allmennmedisin!