Allmennmedisin

Mål og visjoner for allmennmedisin – tilbakeblikk og frampek

Allmennmedisinens plass i et moderne helsevesen er ikke naturgitt. Det har vært og er viktig å beskrive og reflektere over sentrale verdier og mål for faget, både for befolkningen, beslutningstakerne og utøverne. Her beskrives det norske og nordiske arbeidet etter at faget ble en akademisk disiplin på 70-tallet. Tiden synes moden for en oppdatering av «Sju teser for allmennmedisin» fra 2001.

Tor Carlsen

Sekretariatsleder, Norsk forening for allmennmedisin 2012–2021

tor.carlsen@gmail.com

Marte Kvittum Tangen

Leder, Norsk forening for allmennmedisin

marte.kvittum.tangen@legeforeningen.no

Plakaten med sju teser.

Allmennmedisin ble en spesialitet i deler av den vestlige verden fra 60- og 70-tallet. Vi fikk den første professor i allmennmedisin i Oslo allerede i 1968, men til tross for et tydelig akademisk allmennmedisinsk miljø, ble spesialiteten opprettet først i 1985. Prinsipper som likeverdig tilgang til omfattende helsetjenester, kontinuitet og solidaritet ble pekt på som viktige forutsetninger fra starten. Ledere og lærere i faget så behov for å beskrive verdigrunnlag, arbeidsmåte og avgrensninger for allmennmedisin, både for å skape identitet og refleksjon blant legene, og for å stimulere diskusjon i samfunnet.

Alma Ata-deklarasjonen fra 1978 (1) slo fast at en godt utbygd primærhelsetjeneste er en forutsetning for et bærekraftig helsevesen. WHO-konferansen i samme land i 2018, bekreftet og utdypet disse målene, som Norge har sluttet seg til (2).

Betydningen av en sterk bevissthet om allmennmedisinens mandat i helsetjenesten er kanskje større enn noen gang. Sammenlignet med sykehusspesialitetene har de allmennmedisinske tjenestene i Norge dårligere vilkår. Vi har også store mangler når det gjelder organisering, ledelse og finansiering av forskning, fagutviklingsarbeid og videreutdanning. Allmennmedisinen i Norge mangler en «motor» på linje med de regionale helseforetakene, og taper regelmessig i kampen med spesialisthelsetjenesten om knappe ressurser.

Verdien av en kontinuerlig pasient-lege- relasjon er vist i andre land, nå også i Norge (3). Både hyppighet av sykehusinnleggelser, legevaktbesøk og totaldødelighet faller parallelt med antall år med samme fastlege. Til tross for denne kunnskapen ser vi en tendens til fragmentering av primærhelsetjenesten og svekkelse av portvaktrollen.

Legeforeningens arbeid med utvikling av allmennmedisin kom i gang på 1960-tallet. Fond for legers videre- og etterutdanning ble etablert i 1967. «Allmennpraktiker Dnlf» – tittelen ble etablert i 1973 med utdanningsregler og rett til ekstra takst. En komité fra Allment praktiserende legers forening og Offentlige legers landsforening, utga i 1977 skriftet Tanker om morgendagens primærhelsetjeneste (4), hvor KOPF-begrepet ble introdusert: Allmennlegen bør stå for kontinuerlige, omfattende, personlige og forpliktende tjenester. Utviklingen videre viste at målene knapt lot seg etterleve i praksis, og det var behov for et videre arbeid.

Da fastlegeordningen var på trappene i 2000, startet NSAM (Norsk selskap for allmennmedisin – forløperen for Norsk forening for allmennmedisin) en bred diskusjon om innhold og verdier i faget allmennmedisin. Norsk allmennmedisin opplevde, som nå i 2022, en nedgangsperiode med dårlig rekruttering og usikkerhet om den framtidige organiseringen av tjenesten.

NSAM-leder Anna Stavdal pekte i en leder i Tidsskriftet med overskriften «Allmennmedisin i krise» (5) på at det var nødvendig å redefinere innhold og mandat for allmennmedisin. NSAM samlet innspill fra mange ulike miljøer i og utenfor primærhelsetjenesten som grunnlag for «Sju teser for allmennmedisin», et ideologisk dokument med korte hovedpunkter i imperativ form, supplert med utdypende kommentarer (6).

NSAM hadde på 90-tallet arbeidet med de medisinske og etiske dilemmaene knyttet til økt oppmerksomhet omkring leting etter risikofaktorer hos friske individer, koblet til muligheter for medikamentell behandling for å redusere risiko for sykdom. Dette gjaldt særlig området hjerte-kar-sykdommer (7). «Risikoprosjektet» ga innsikt i hvordan legemiddelindustri og spesialistmiljøer sammen påvirket allmennlegenes praksis, slik at en økende andel av legenes tid ble brukt til å kartlegge og følge opp risikofaktorer i befolkningen. Det etiske grunnlaget for å gi medisinske råd basert på sammenhenger på gruppenivå ble diskutert. Gode pedagogiske verktøy for en opplyst dialog med pasienten manglet, og kunnskapen om positive og negative effekter av en befolkningsstrategi var for liten. Denne diskusjonen påvirket utformingen av «Sju teser». En av målsettingene ble «å fremme forsvarlig bruk av medisinsk teknologi og legemidler – og forhindre at pasienter feilaktig behandles som syke». Tesen «Gjør det viktigste!» tok ikke med forebyggende arbeid og risikokartlegging hos den enkelte pasient som hovedoppgave for legen. NSAM ønsket å legge vekten på legens ansvar for å diagnostisere og følge opp de syke, for å løfte diskusjonen omkring risikoleting og risikobehandling. Tesene «Gi mest til dem som har størst behov» og «Bruk ord som fremmer helsa» var også en direkte oppfølging av risikoprosjektet. Ønsket var å legge mer vekt på den enkeltes egenomsorg og tro på egne ressurser, som motsetning til ensidig oppmerksomhet på svakhet og defekter.

Punktet «sats på etterutdanning, forskning og fagutvikling» pekte på at kontaktårsakene i allmennmedisin for en stor del er knyttet til dagliglivets påvirkninger, og i liten utstrekning lar seg kartlegge med bruk av målinger (8).

«Sju teser» virket langt på vei som ønsket i debatt i mange fora, i undervisning av medisinske studenter og spesialistkandidater i allmennmedisin. Norsk forening for allmennmedisin bruker fortsatt prinsippene i høringsuttalelser til helsemyndighetene og i sine policydokumenter (9). Tesene har også fått en naturlig plass i den norske læreboka i allmennmedisin.

Det danske selskap for allmennmedisin (DSAM), utga i 2016 dokumentet Pejlemerker for faget almen medicin (10), etter en omfattende diskusjon med hundrevis av allmennleger. «Sju teser» er tydelig modell for dokumentet. Men mens «Sju teser» hadde form nærmest som en katekisme, er «Pejlemerker» utformet som en tjenesteerklæring med vi-form, enda tydeligere adressert til befolkning og myndigheter.

Møte i Nordic Federation of General Pracice (NFGP) Soria Moria august 2021. Fra venstre: Johann Sigurdsson, leder, Roar Maagaard, Salome Arnardottir, Anna Stavdal, Linn Ekström, Marte Kvittum Tangen, Louise Hørslev, Katrina Tibballs, Sanne Bernard og Juha Auvinen.

I 2017 tok Nordic Federation of General Practice, hvor de fem nordiske fagmedisinske foreningene samarbeider, opp arbeidet med å formulere «vision and mission». Professor Johann Sigurdsson fra Island var primus motor og ledet en lang prosess med innspill fra alle de nordiske landene. Det var nødvendig å drøfte kulturelle forskjeller mellom landene og reflektere utviklingstrekkene i medisin og samfunn, samt enes om gyldige formuleringer på det nordiske fellesspråket engelsk, før en kunne presentere dokumentet i desember 2020 (11, 12). Allmennlegenes ansvar for sykdomsforebygging og helsefremmende innsats er tatt med i dokumentet. Likeledes er kvalitetsutvikling pekt på som en del av praksis. Nylig ble «core values» filmatisert med representanter fra alle de nordiske allmennmedisinske fagmedisinske foreningene (13).

Plakaten med core values. Du kan se kjerneverdiene presentert i lyd og bilde her.

Det nordiske arbeidet med kjerneverdier har pågått i over 20 år. Det er ikke store forskjeller i innholdet mellom 2020- og 2001-dokumentene, til tross for betydelige endringer i samfunn, helsetjenester og medisin. Dette kan tolkes forskjellig, kanskje er det uttrykk for at «Sju teser for allmennmedisin» ble et slitesterkt dokument. Målene fra 2001 er fortsatt aktuelle: Å gi «en beskrivelse av faget allmennmedisin i fastlegeordningen for å: klargjøre legens ansvarsområder, fremme forsvarlig bruk av medisinsk teknologi og medikamenter, gi basis for innhold i grunn-, videre- og etterutdanning, skape realistiske forventninger til helsetjenesten og sikre faglig identitet og trygghet for legen.»

«Sju teser» ble skrevet for å bidra til en sterk offentlig helsetjeneste bygd på solidaritet. En sterkt truet fastlegeordning viser at helsepolitikken nå er i ferd med å ta en annen retning. Sosial ulikhet øker i samfunnet. En mulig privatisering og kommersialisering av primærmedisin vil underminere kjerneverdiene. Påvirkningsarbeid på ulike nivå, fortsatt diskusjon i utdanningsløpene og i lokale fora er vesentlig for å holde kjerneverdiene i hevd. Dette er en del av programmet til Norsk forening for allmennmedisin (NFA).

Begrepet teser brukt som synonym for ideologiske læresetninger er for oss i dag litt fremmedgjørende. Kanskje skulle vi, som den Nordiske føderasjonen, erstatte begrepet med kjerneverdier og inkludere forebyggende arbeid og kvalitetsutvikling? Vi i NFA har startet arbeidet og tar gjerne imot innspill, så får vi se om vi med dette har lansert et nyttig frampek.

Referanser

  1. Roksund G. 30 år siden Alma Ata-deklarasjonen. Utposten 2008, 1: 14–18. https://www.utposten.no/asset/2008/2008-01-14-18.pdf.

  2. WHO 2018. The declaration of Astana. https://www.who.int/teams/primary-health-care/conference/declaration.

  3. Sandvik H., Hetlevik Ø., Blinkenberg J., Hunskår S. Continuity in general practice as predictor of mortality, acute hospitalisation, and use of out-of-hours care: a registry-based observational study in Norway 2021; BJGP.2021.0340. DOI: https://doi.org/10.3399/BJGP.2021.0340.

  4. 1978 «Den lille grønne» https://www.legeforeningen.no/contentassets/d53fa00699df44f49c46428eab86661e/1978-oll-og-aplf-tanker-om-morgendagens-primarhelsetjeneste-kopf.pdf.

  5. Stavdal A. Allmennmedisin i krise. Tidsskr Nor Lægeforen 2000 120: 774. https://tidsskriftet.no/2000/03/redaksjonelt/allmennmedisin-i-krise.

  6. NSAM 2001 NFA 2019 Sju teser for allmennmedisin https://www.legeforeningen.no/contentassets/e97de158553f430aad5171218eacafc4/7-teser-for-allmennmedisin.pdf.

  7. Swensen E (red) Diagnose: Risiko. Oslo: Universitetsforlaget 2000.

  8. Skapar vården ohälsa? Studentlitteratur 2009. Stavdal A. Från projekt til Sju teser för allmänmedicin.

  9. https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-allmennmedisin/Styrets-arbeid/politikk/.

  10. DSAM 2016 – Pejlemærker for allmen medicin.https://www.dsam.dk/pejlemaerker/#baggrund.

  11. Sigurdsson J, Beich A, Stavdal A. Our core values will endure. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 38: 4, 363–366. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/02813432.2020.1842676.

  12. Nordic Federation of General Practice (NFGP) (2020) Core Values and Principles of Nordic General Practice/Family Medicine, Scandinavian Journal of Primary Health Care, 38: 4, 367–368, DOI: 10.1080/02813432.2020.184267. Full article: Core Values and Principles of Nordic General Practice/Family Medicine (tandfonline.com).

  13. https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-allmennmedisin/nyheter2/2021/allmennmedisinens-kjerneverdier-i-lyd-og-bilde2/.