Studie

Grunnmuren forvitrar

Kommunale helsetenester til folk over 80 år

Aldersgruppa over 80 år utgjer berre 4,3 prosent av folketalet, men brukar dobbelt så stor del av fastlegekonsultasjonane, femtedelen av liggjedagane på sjukehus og femtedelen av kommunale driftsbudsjett. Om ti år er det 60 prosent fleire i denne gruppa. Korleis vil dette gå?

Aldersgruppa over 80 år utgjer mindre enn fem prosent av folketalet, men ein vesentleg større andel brukes på den eldste delen av innbyggjarane.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Torleiv Robberstad

85 år, tidlegare distriktslege, helse- og sosialsjef og assisterande fylkeslege

trobbe@lyse.net

Kommunehelsetenesta skal vere grunnmuren for andre helsetenester, og allmennlegens portnarfunksjon har avgjerande innverknad på både forbruk, resultat og kostnader av andre helsetenester (1). Riksrevisjonen peikar på store skilnader i enkeltkommunar sin bruk av somatiske sjukehus (2), men kvifor er det slik? Må det vere slik?

Denne studien ser sjukehusbruk, fastlegetenester og kommunale omsorgstenester i samanheng for aldersgruppa over 80 år. Gruppa er viktig, fordi den brukar så store helseressursar (3, 4).

Metode

KOSTRA er dei årlege, pliktige og standardiserte rapporteringane av økonomi- og tenestestatistikk frå alle kommunar til staten, som så samordnar det til offentleg statistikk (3, 5, 6). Kommunar flest har i mange år brukt desse tala til resultatvurdering, samanlikning, planlegging og prioritering, og det gjer også denne studien.

Studien omfattar dei 53 kommunane med meir enn 20000 innbyggjarar i 2015: KOSTRA-gruppene 15 (Oslo), 14 (Bergen, Trondheim og Stavanger) og 13 (dei 49 neste kommunane). Dei fleste over 80 år bur i desse kommunane. Alle ratar er pr. 100 personar over 80 år i KOSTRA-gruppe 13 (=K13) i 2019, der ikkje anna er sagt. For fleire enkeltvariablar er høgaste og lågaste fjerdedelar av K13 samanlikna med kvarandre (jf. tabell 1 nedenfor). K13 omfattar 37 prosent av dei over 80 år, og ligg nær landsgjennomsnittet for sentrale variablar. Dette gir funna god overføringsverdi.

Tabell 1. 80 år og eldre: forbruk av sjukehustenester i 2019, i KOSTRA-gruppe 13 og Oslo. Konsultasjonar og innleggingar som rater pr. 100, liggjedagar pr. opphald.

KOSTRA-gruppe 13:

Oslo

Heile K13

Lågaste fjerdedel

Høgaste fjerdedel

Polikliniske konsultasjonar

220

179

366

249

Innleggingar

53

47

61

60

Liggjedagar før utskrivingsklar

4

3,5

4,7

4,8

Utskrivingsklare liggjedagar

0,8

0.2

1,7

0,3

Pasientforløp

For aldersgruppa over 80 år endra pasientforløpet seg mykje frå 2010–19 (3, 5):

  • Litt fleire fastlegekonsultasjonar, men stor auke i bruken av legevakt og poliklinikkar, og andelen opne fastlegelister gjekk ned frå 44 til 26 prosent.

  • Innleggingsraten på sjukehus er redusert med 1/3, til 54. Akuttinnleggingsraten var 51 både i 2010 og 2015, men 2019-tal for den manglar (5).

  • Samla liggjedagsforbruk på sjukehus er redusert med 1/3 og utskrivingsklare liggjedagar med 2/3, men liggjetid før utskrivingsklar er vorte 70 prosent lengre.

  • Aldersgruppa vart 2,7 prosent større, men har likevel fått 14 prosent lågare dekking med kommunale omsorgstenester (institusjonsplass eller heimetenester)

Dette høver med at fastlegane opplever større arbeidspress, at døgnpasientar på sjukehus er sjukare enn før, og at kapasiteten i eldreomsorga ikkje held følgje med auken i målgruppa.

Fastlegane

Det var 20 prosent fleire fastlegar i 2020 enn i 2010, og nesten heile auken var kvinner. No er nesten halvparten av fastlegane kvinner, med kortare lister (5), lengre konsultasjonar og lengre ventetid for time enn menn (7). Berre 3,3 prosent av fastlegane i K13 var i solopraksis i 2020 – 60 prosent lågare enn i 2014, jamfør tabell 2.

Tabell 2. Prosentdel fastlegar i solopraksis i 2014 og 2020, i KOSTRA-gruppene 13, 14 og Oslo.

KOSTRA 13

KOSTRA 14

Oslo

2014

8,1

6,3

7

2020

3,3

3,3

6

Bruk av poliklinikk

Høg poliklinisk konsultasjonsrate ser ut til å henge nøye saman med færre opne fastlegelister, få solopraksisar og kort veg til sjukehuset.

Innleggingsrate i sjukehus

Innlegging trengs når allmennlegen ikkje har tid eller kompetanse til å gi god nok hjelp. Kommunane med høgast innleggingsrate hadde fleire unge og færre middelaldrande (40–54 år) fastlegar, færre opne fastlegelister og fem gonger så mange solopraksisar. Pasientane fekk like mange fastlegekonsultasjonar, men færre sjukebesøk og mange fleire legevaktkonsultasjonar. Det var fleire ikkje-utskrivingsklare liggjedagar pr. opphald. Halvparten av desse kommunane låg også høgast i 2015.

Dette høver med Thorsen sine funn: at spesielt yngre, usikre og oftast mannlege fastlegar opplevde tyngre arbeidsbelastning på grunn av pasientpress for å verte sendt vidare til sjukehus, og at dette var ein vanleg grunn for tilvisingar (8). Riksrevisjonen fann i 2017 at meir enn kvar fjerde fastlege jamleg tilviste pasientar til sjukehus, sjølv om dei ikkje forventa medisinsk nytte av det (9).

Færre opne lister, færre sjukebesøk og meir bruk av legevakt er kjende symptom på stressa fastlegar, som også kan forklare aukande sprik og svikt i portnarfunksjonen. Fleirlegepraksis kan gi betre kollegastøtte enn solopraksis, som er sterkt overrepresentert i kommunane med høgast innleggingsrate.

I 2019 var berre vel fjerdeparten av legevaktene dekte av spesialistar i allmennmedisin (10), og det er uvisst korleis dette underskotet på allmennmedisinsk kompetanse påverkar innleggingsraten. I 2008 minka vaktdeltakinga med fastlegane sin alder, med aukande listelengde og med aukande sentralitet (11). Den norske legeforening meiner at legevakt må bli ein integrert del av fastlegejobben (12).

Liggjedagar

Liggjedagar før utskrivningsklar er den tida sjukehuset treng for å undersøkje pasientane godt nok, og speglar kor godt dei er undersøkte før innlegging. Kommunane med flest undersøkjingsdagar hadde gjennomsnittlege listelengder, men fleire opne lister. Der var stor overvekt av unge fastlegar og nesten dobbelt så mange solopraksisar. Pasientane fekk litt fleire fastlegekonsultasjonar, men få sjukebesøk og mange fleire legevaktkonsultasjonar. Dei fleste av desse kommunane låg også høgast i 2015, og dei fleste var vertskommunar for somatiske sjukehus.

Dette høver med at pasientane vert dårlegare undersøkte før innlegging når fastlegane har mindre allmennmedisinsk røynsle, tek færre sjukebesøk, overlet meir til legevakta, og der er kort veg til sjukehuset.

Tabell 3. 80 år og eldre: sjukehusforbruk for dei 53 største kommunane i 2015 og 2019. Rater pr. 100.

Gjennomsnitt av K13, K14 og Oslo:

2015

2019

Polikliniske konsultasjonar

189

220

Innleggingar i somatisk sjukehus

73

54

Liggjedagar

306

257

Kommunale omsorgstenester

I landsgjennomsnitt hadde 12 prosent av dei over 80 år sjukeheimplass i 2019, og 30 prosent fekk heimetenester. Frå 2010–2019 vart aldersgruppa over 80 år 2,7 prosent større, men dekkinga med omsorgstenester vart12–15 prosent lågare.

Tabell 4. 80 år og eldre i 2019: prosentdel med ulike kommunale omsorgstenester.

Heile landet

KOSTRA-gruppe 13

Heimetenester

30,0

28,1

Sjukeheimplass

12,1

11,2

Heildøgnsomsorg1

15,7

14,6

1 Heildøgnsomsorg er summen av sjukeheimplass og heildøgnsbemanna bustad.

Utskrivingsklare liggjedagar

Dette fortel om kommunen si evne til å ta imot utskrivingsklare pasientar på kort varsel. Kommunane med flest ventedagar før utskriving hadde litt fleire eldre med heimetenester og litt færre sjukeheimsplassar, men 15 prosent færre av sjukeheimsdagane var i tidsavgrensa opphald. Fastlegelistene var lengre, og der var færre konsultasjonar til fastlege og legevakt, men fleire til poliklinikk. Dei fleste av desse kommunane låg også høgast i 2015, og dei fleste var vertskommunar for somatiske sjukehus.

Færre og kortare sjukehusopphald gir sjukare pasientar attende til omsorgstenestene, som også treng samarbeid med velfungerande fastlegar. Kombinasjonen av få korttidsplassar og travlare fastlegar kan gjere systemet mindre smidig.

Vertskommunar

Halvparten av kommunane i K13 var vertskommunar for somatiske sjukehus. Samanlikna med andre halvparten, hadde vertskommunane dobbelt så stor del solopraksisar, mindre bruk av fastlege og meir av poliklinikk, og få tidsavgrensa sjukeheimsplassar. Trass i same dekkinga med omsorgstenester, hadde dei mange fleire utskrivingsklare ventedagar på sjukehus.

Dette kan høve med at fastlege- og omsorgstenestene i vertskommunar tradisjonelt har fått meir ryggdekking og avlasting frå «sitt» sjukehus, og derfor strevar meir med å tilpasse seg krava i samhandlingsreforma om fleksibilitet og omfordeling av oppgåver.

Oslo

Samanlikna med K13, har Oslo yngre innbyggjarar og lengre fastlegelister, men likevel mange fleire opne lister. Dei over 80 år brukar likevel mykje mindre fastlege og mykje meir poliklinikk og døgnopphald, og dei har 20 prosent lengre liggetid før utskrivingsklar. Fastlegane i Oslo ser såleis ut til å overlate monaleg meir av pasientarbeidet sitt til sjukehusa. Oslo har få utskrivingsklare dagar, rimelegvis fordi aldersgruppa over 80 år har krympa så mykje at der er god sjukeheimskapasitet.

Den eldste aldersgruppa treng store helseressursar.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Offentlege utgifter i 2019

Fastlegetenesta kosta 8,63 milliardar kroner, av dette 5,47 milliardar som statlege refusjonar, 2,64 milliardar som kommunale basistilskot, og 0,52 milliardar som kommunal subsidiering: «8.2-avtalar» (13, 14, 15). Legevaktordningane kosta om lag fire milliardar kroner, av dette om lag 3,35 milliardar i kommunale nettoutgifter (631 kr pr. innbyggjar), og 692 millionar kroner i statlege refusjonar (13, 16).

I 2019 var det 15,6 millionar allmennlegekonsultasjonar – 92 prosent av dei hos fastlege, og nesten like mange enkle kontaktar (6). Etter dette kosta ein fastlegekonsultasjon m.v. om lag 600 kr, medan ein legevaktkonsultasjon kosta omtrent 3000 kroner. Beredskap kostar. Eitt liggjedøgn kosta 18 175 kroner på somatisk sjukehus (17) og 2951 kroner på kommunal institusjon (3).

Konsultasjonar pr. time måler aktivitet, men konsultasjonar er så mangt. Eldre og kronikarar har samansette sjukdomsbilete, og treng tid til fleire problemstillingar pr. konsultasjon. Enkle førebyggjingsråd har større effekt når dei kan koplast til aktuelle sjukdomsytringar, men slikt krev meir tid.

Fastlegeordninga rekrutterer dårleg og har aukande årleg avgang, med arbeidspress, administrativt arbeid og manglande tid til familie og fritid som dei viktigaste årsakene (18, 19). Helsedirektoratet skriv:

«Den økende andelen kvinnelige leger sammen med en ny generasjon mannlige leger kan være en medvirkende årsak til at dagens fastleger ønsker andre rammer rundt sin fastlegepraksis enn tidligere, og at dette kommer til uttrykk blant annet gjennom økning i fastlønnsavtaler» (7).

I 2019 subsidierte 81 prosent av kommunane fastlegane sine, med «fastlønn, gunstig lokalleie og utstyrsavtaler, avtaler om disposisjon av kommunale støttefunksjoner eller annet helsepersonell», for å rekruttere og halde på fastlegane (15). Slike fritak for arbeidsgjevaransvar og investeringsplikt er i tråd med dei prosentleigeavtalane som ganske mange distriktslegar hadde fram til 1984.

Alle sjukehuslegar er fastløna, utan at dei ser ut til å bli mindre effektive av det. I 1986 hadde Sandnes kommune 1870 innbyggjarar pr. allmennlege, med 11 privatpraktiserande og 11 fastløna legar. Analyse av 8600 pasientkontaktar viste at dei to gruppene hadde same konsultasjonstal pr. arbeidstime, og at dei fastløna hadde dobbelt så lang ventetid for time (20). Legar flest er nok stort sett styrt av innebygd fagleg profesjonsstyring.

Tredjedelen av kommunane sine netto driftsutgifter går til omsorgstenester (3). Og kommuneøkonomien blir trongare: frå 2017–20 auka langsiktig gjeld frå 99 til 111 prosent av bruttoinntekta (3). Dei seinare åra har ein stadig mindre del av aldersgruppa over 80 år fått omsorgstenester, og skrifta på veggen fortel at i 2030 vil denne gruppa vere 60 prosent større. Det er eit hovudpoeng at eldre må kjenne seg trygge: trygge på å få hjelp når det trengs, og trygge på å få god nok hjelp. Får kommunane råd til det?

Prioriteringar

I 2006 sa Kongen: «En sterk og sunn kommuneøkonomi er et viktig fundament for et godt velferdssamfunn» (21). I 2007 fortalde Samhandlingsmeldinga at demografisk utvikling og endring i sjukdomsbildet ville krevje meir effektiv drift av helse- og omsorgssektoren, og at «den forventede veksten i behov i en samlet helsetjeneste i størst mulig grad må finne sin løsning i kommunene» (22). Tja, i seksårsperioden 2012–18 kom det 27 prosent fleire legeårsverk i spesialisthelsetenesta, mot berre 19 prosent fleire i kommunale helse- og omsorgstenester (23).

Fastlegane skal også forvalte kjerneoppgåva som portvakt for andre helsetenester (24). Denne studien viser at når fastlegane har for liten kapasitet, vert fleire sendt vidare til legevakt og spesialisthelsetenesta. Slik erosjon av portvaktrolla er svært dyr for samfunnet: for 85 400 kroner kan samfunnet få eit gjennomsnittleg sjukehusopphald på 4,7 liggjedøgn, eller 142 fastlegekonsultasjonar. Med andre ord: Dersom to ekstra fastlegeårsverk kan spare meir enn eitt sjukehusopphald pr. veke, så vil dei løne seg samfunnsøkonomisk, og meir vil bli gjort på lågaste effektive omsorgsnivå – der folk bur.

Helsepersonellova pålegg i §§ 2 og 6 alt helsepersonell å arbeide fagleg forsvarleg, og å ikkje påføre helseinstitusjon, trygd eller andre unødvendig utgift (25). Ja, det er uetisk å la sjukehus gjere fastlege- eller sjukeheimsarbeid som kommunale tenester kan gjere betre og billigare. Men det er eit reint politisk ansvar å sikre rammevilkåra for slik god praksis. Handlingsplanen for allmennlegetenesta 2020–2024 (23) har mange gode målsetjingar, men understrekar at tiltaka «…er avhengig av økte bevilgninger og prioriteringer i de årlige budsjettprosessene». Så langt har verken konge eller regjering makta å motstå trykket frå prestisjetunge spesialisthelsetenester.

Konklusjonar

Fastlege- og omsorgstenestene er grunnmuren i norsk helseteneste. Dei treng styrking, og denne studien tyder på at då bør det leggjast særleg vekt på desse faktorane:

  1. Det er staten som har det overordna ansvaret for å styre slik at dei skattefinansierte deltenestene samla sett kan gi mest mulig helsenytte, uavhengig av driftsansvar.

  2. Gjenreising av fastlegen si portnarrolle krev både kvantitativ og kvalitativ styrking, som vil gi både faglege og økonomiske nettogevinstar for samfunnet.

  3. For å rekruttere godt nok, må fastlegeordninga tilby like gode arbeidsvilkår som alternative stillingar, med drifts- og avlønningsformer særleg tilpassa kvinnelege og yngre legar sine jobbpreferansar. Slikt burde vere elementært.

  4. Mange veletablerte faglege atferdsvanar treng korreksjon, for det er stor stabilitet i kva kommunar som har mest avvikande bruk av sjukehustenester.

  5. Eldreomsorga er personalintensiv, og treng svær kapasitetsauke dei komande åra. Vil samfunnet ta seg råd til det? Omsorg kan styrkast med omsorgsteknologi, men auka satsing på kunstig intelligens må ikkje fortrenge naturleg intelligens.

Referansar

  1. Grimsmo A.: Utvikling og styrking av fastlegens portnerfunksjoner. I: Riktig diagnose til rett tid. Oslo: Den norske legeforening, 2017.

  2. Undersøkelse av årsaker til variasjon i forbruk av helsetjenester. Riksrevisjonen, Dokument 3:2 (2019–2020).

  3. www.ssb.no/statistikkbanken.

  4. SAMDATA kommune. Helsedirektoratet rapport IS-2944.

  5. https://helsedirektoratet.no/statistikk.

  6. https://tjenester.helsenorge.no.

  7. Oppfølging av Handlingsplan for allmennlegetjenesten 2020–2024, Årsrapport 2020. Helsedirektoratet 2021.

  8. Thorsen O.: General practitioners’ referrals to specialist health services. Bergen: Dissertation for PhD at the University of Bergen, 2017.

  9. Undersøkelse av myndighetenes arbeid med å sikre god henvisningspraksis fra fastlegene til spesialisthelsetjenesten. Riksrevisjonen, Dokument 3:4 (2017–2018).

  10. Årsstatistikk for legevakt 2019. Bergen: Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, Rapport nr. 1–2020.

  11. Sandvik H., Hunskår S. og Diaz E.: Hvilke fastleger deltar i legevakt? Oslo: Tidsskr Nor Legeforen 2012; 132: 2277–80.

  12. Hermansen M.: Helse og trygghet først. Oslo: Dagens medisin 20/21 2020.

  13. HELFO: Statistikk og nøkkeltall for legeområdet i 2019.

  14. KS A-rundskriv A/3-2019.

  15. Variasjoner i finansiering av fastlegeordningen – andre oppfølgingsundersøkelse. Oslo, Ipsos og Samfunnsøkonomisk analyse, 2020.

  16. Vakt- og beredskapsordninger i de kommunale helse-, omsorgs- og barneverntjenestene. Oslo Economics (for KS), OE-rapport nr. 2019-9, 07.02.2019.

  17. SAMDATA spesialisthelsetjeneste. Helsedirektoratet rapport IS-2950.

  18. Leger i kommunene og spesialisthelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet, Rapport IS-2967.

  19. Birkeli C.N., Rosta J., Aasland O.G. og Rø K.I.: Hvorfor velger leger seg bort fra allmennmedisin? Oslo: Tidsskr Nor Legeforen 2020; 140: 442–446.

  20. Robberstad T.: Allmennlegepraksis i kommunen. Oslo, Kommuneforlaget 1989.

  21. Hans Majestet Kongen, Trontalen, 2006.

  22. St.meld. nr. 47 (2008–2009) Samhandlingsreformen.

  23. Handlingsplan for allmennlegetjenesten. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, 2020.

  24. Rapport IS-2575 Samdata kommune. Oslo: Helsedirektoratet, 2017.

  25. Lov om helsepersonell m.v. LOV-1999-07-02-nr. 64.