Lungesykdom

Dugnad for økt kvalitet på bruk og tolkning av spirometri i primærhelsetjenesten

Spirometri er helt nødvendig for diagnose og oppfølging av lungesykdom. I denne artikkelen gis oppdatert og praktisk kunnskap om bruk av spirometri i allmennpraksis.

Spirometri er et helt nødvendig verktøy for diagnostikk og oppfølging av lungesykdommer.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Arnulf Langhammer
Kristian Jong Høines
Geir Einar Sjaastad
Mette Christophersen Tollånes
Anders Østrem

Spirometri er nødvendig for diagnostikk og oppfølging av obstruktiv lungesykdom. Dette forutsetter kunnskap om korrekt utført prosedyre, vurdering av kurvens kvalitet og tolkning av kurve og tallverdier fra undersøkelsen. En nylig studie av Tollånes et al. avdekket begrenset kunnskap om kolsdiagnostikk og spirometri i primærhelsetjenesten (1). Dette, kombinert med endrede internasjonale anbefalinger i 2019 (2), gjør tiltak for kompetanseløft nødvendig.

Fastleger skal ha kunnskap og ferdigheter innen mange fagområder. Det er da utfordrende å være oppdatert på endringer i diagnosekriterier, referanseverdier og anbefalinger for gjennomføring av spirometri og valg av parametere. Derfor presenterer representanter fra Lunger i Praksis, Norsk forening for allmennmedisins faggruppe for astma og kols, Norsk kvalitetsforbedring av laboratorieundersøkelser (Noklus) og spirometrileverandørene Diagnostica ved Charlotte Dahlslett, og Welch Allyn og Medikro ved Geir Hestnes, forslag til prosedyre ved spirometri og presentasjon av resultatene ved spirometri. Målet er bedret kvalitet ved bruk av en sentral undersøkelse i allmennpraksis.

Selve målingen

Forhold ved pasienten. Oppdatert høyde og vekt, samt bruk av bronkodilaterende medisin siste døgn må registreres. Den som instruerer, må demonstrere teknikken og oppmuntre pasienten under hele manøveren. Stramt tøy og full urinblære bør unngås, slik at maksimal innsats muliggjøres. Pasienten bør sitte under målingen. Det er ikke nødvendig med neseklype i allmennpraksis. Pasienten instrueres i en maksimal, rask inspirasjon, etterfulgt av maksimal ekspirasjon som opprettholdes til lungene er helt tømt. Det er viktig å unngå initial nøling ved ekspirasjonen. Det skal oppnås et platå på slutten av volum-tid-kurven.

Referanseverdier: Referanseverdier fra GLI-2012 er valide for Norge og anbefales i alle nivå av helsetjenesten (3, 4). Disse inkluderer fem ulike etniske grupper og hele aldersspennet fra 3 til 95 år. Man unngår da «hopp» i forventningsverdier som sees ved bruk av ulike aldersbegrensede referansematerialer.

Kalibrering: For intern kvalitetskontroll bør det brukes tre liters kalibreringspumpe. For mer avanserte spirometre gjennomføres kalibreringsprosedyrer som justerer signalregistreringen i selve apparatet, mens det for de fleste spirometre som brukes i primærhelsetjenesten kun blir en verifisering av korrekt luftvolum fra kalibreringspumpen. Tillatt variasjon i volumregistrering er +- 2,5 prosent. Kalibreringssjekkene bør gjentas regelmessig og registreres. Det er også hensiktsmessig med biologisk kontroll der en lungefrisk medarbeider måler egen spirometri og er årvåken for eventuelle avvik. Ved mistanke om avvik, må leverandør kontaktes.

Hygiene: Pasienten bør vaske hender med såpe/vann eller desinfeksjonsmiddel før flater på laboratoriet og utstyr berøres. Medarbeideren bør bruke munnbind, hansker og briller/visir. Det bør brukes engangs bakterie- og virusfilter. Filter som er aktuelle for bruk i Norge fanger opp over 99,99 prosent av bakterier og virus, samt og 99,4 prosent av sporer av ulike mikroorganismer ifølge tester ved henholdsvis Nelson Laboratories, USA (www.nelsonlabs.com) og the Health Protection Agency, England, MADA, Italia (www.mada-filters.it). Spirometri er ansett som en «ikke aerosoldannende prosedyre» og kan derfor utføres også under gjeldende koronapandemi, når dette er indisert. Imidlertid skal pasienter med mistanke om covid-19, tuberkulose og andre smittsomme sykdommer, ikke utføre prosedyren uten ekstra strenge hygienetiltak.

Evaluering av undersøkelsen

Kvalitet av målingen: Starten av ekspirasjonskurven bedømmes best av flow-volum-kurven, mens avslutningen bedømmes best av volum-tid-kurven. Disse bør derfor vises ved siden av hverandre på skjermbildet under prosedyren. Tidligere krav om varighet av ekspirasjonsfasen > 6 s er nå forlatt. Nå fokuseres mer på å nå et platå på volum-tid-kurven innen maksimal ekspirasjon på 15 s. Platået er definert som < 25 ml endring i volum i minst ett sekund, men dette sees også visuelt. Medarbeider og pasient bør oppmuntres til å følge med kurven og bidra til at dette oppnås. Barn og pasienter med restriktiv lungesykdom kan ha tømt lungene helt før de når et platå; da må man vurdere hvorvidt formen på kurven tyder på obstruksjon eller ikke.

Repeterbarhet av målingene: For å kunne stole på at valgt kurve er representativ, bør forskjellen for både FEV1 og FVC være mindre enn 150 ml mellom de to beste kurvene for personer eldre enn seks år, og mindre enn 100 ml for personer yngre enn seks år. Medarbeider skal vurdere om krav til kvalitet og reproduserbarhet er oppfylt. Eventuelle utfordringer med teknikken må meddeles legen.

Vanligste feil ved prosedyren:

  1. Ufullstendig inspirasjon forut for ekspirasjon. Dette gir for lav forsert ekspirasjon i første sekund (FEV1) og forsert vitalkapasitet (FVC). Kurven får da gjerne form som en normalkurve i miniatyr. Det skal sees på pasienten at han/hun virkelig tar i; maksimal inspirasjon er ubehagelig.

  2. Lang pause mellom inspirasjon og ekspirasjon. Denne skal ikke overstige et til to sekunder. For noen spirometre (for eksempel. Welch Allyn og Medicro) kan man puste vanlig (tidalrespirasjon) gjennom munnstykket før manøveren, dette letter flyten i selve manøveren. For andre spirometre (f.eks. Spirare) er dette ikke mulig, men pasienten kan foreta både maksimal inspirasjon og maksimal ekspirasjon gjennom munnstykket.

  3. Nøling i start av manøveren. Flow volum-kurven mangler bratt stigning opp til maksimal ekspiratorisk flow (PEF). Stor nøling vil bidra til for høye verdi av FEV1 ettersom ekspirasjon med lavere flow da inkluderes i selve registreringen.

  4. For tidlig avslutning av ekspirasjonen. Manglende platå gir for lav FVC og dermed for høy ratio FEV1/FVC, dette kan bidra til å underdiagnostisere obstruksjon. For pasienter med alvorlig obstruksjon vil imidlertid FEV1 være såpass mye redusert at ratioen blir lav, selv om man ikke når et platå.

  5. For stor forskjell mellom forsøkene. Ønsket er å tilfredsstille kriteriene, men enkelte pasienter makter ikke dette. Legen kan som oftest allikevel vurdere hvorvidt beste kurve tyder på obstruktiv sykdom eller ikke.

Vurdering av resultatene

Vurder først formen på kurven; har den normalt, obstruktivt eller restriktivt preg? Obstruktive kurver har vanligvis en hengekøyeform, mens restriktive kurver ser ut som normalkurver i miniatyr. Spirometri gjenspeiler det dynamiske lungevolum, mens statiske lungevolum som residualvolum og totalt lungevolum måles med andre metoder (som regel i spesialisthelsetjenesten). Økt residualvolum er en viktig faktor for opplevelse av tungpustethet ved kols.

Bronkodilator responstest (tidligere kalt reversibilitetstest):

Navneendringen er hensiktsmessig for å unngå forestilling om at positiv test innebærer normalisering av lungefunksjon. I denne testen inngår prebronkodilator og postbronkodilator spirometri, det vil si måling før og 15–20 minutter etter 0,4 mg salbutamol eller 1 mg terbutalin. Positiv bronkodilator responstest defineres som endring i FEV1 > 12 prosent og 0,2 l for voksne og >12 prosent uten volumkrav for barn. For astma vil signifikant reversibilitet kunne bekrefte mistanke om sykdommen, mens for kols defineres diagnosen av postbronkodilator spirometri under nedre normalgrense (lower limit of normal (LLN)) etter to målinger i stabil fase. Kols defineres ut fra kronisk obstruksjon ved spirometri, men hele 20 prosent av pasienter med kols har positiv bronkodilator responstest uten at dette tyder på astma eller skal ha behandlingsmessige konsekvenser (6).

Figur 1.

Mange parametere er unødvendige

Nødvendige parametere:

  1. FEV1. Dette er en robust parameter som tåler litt suboptimal teknikk. Selv om høy PEF skal tilstrebes, endres ikke FEV1 så mye ved mer avrundet kurve. FEV1 i prosent av forventet, er den viktigste parameter for å angi og følge grad av obstruksjon.

  2. FVC. Forutsatt riktig gjennomføring, gir denne et godt mål på totalt dynamisk lungevolum.

  3. FEV1/FVC er en god indikator på om det foreligger obstruksjon.

Unødvendige parametere:

  1. PEF. Ved korrekt gjennomført spirometri vil PEF-verdien fra denne være valid. Den er et bedre mål enn PEF registrert med PEF-målere, ettersom teknikken kan evalueres og mange PEF-målere er av variabel kvalitet. PEF er en indikator på riktig teknikk ved spirometri, men dette ses like godt på kurven. Den er lite sensitiv ved kols, gir liten tilleggsinformasjon i oppfølging av pasienter og er derfor ikke et viktig mål ved spirometri.

  2. Midtekspiratorisk parametere. Forsert ekspirasjons-flow angir luftstrømshastighet ved siste 25, 50, 75 og 25–75 prosent av FVC. Disse parametrene er derfor avhengig av perfekt teknikk med optimal FVC. Det er store intra- og interindividuelle forskjeller i disse målene. De er derfor lite egnet til å følge lungefunksjon hos den enkelte pasient, og bidrar ikke utover FFEV1 og FVC til å identifisere personer med obstruktiv lungesykdom. Sammenligning mellom to målinger forutsetter at FVC er den samme eller at det korrigeres for forskjell (5).

Hva bør angis for de aktuelle parameterne:

  1. Forventet verdi basert på GLI-2012

  2. Nedre normale grenseverdi (LLN). Denne er beregnet ut fra fordelingen av lungefunksjon hos friske aldri-røykere. LLN settes til nedre fem prosent, dvs. fem persentilen. I lungemedisinen har det vært tradisjon for å bruke 80 prosent av forventet som grenseverdi for FEV1 og FVC, og en grenseverdi for FEV1/FVC på 0,70 for diagnosen kols (4). Dette gjenspeiler ikke den reelle aldersrelaterte variansen for disse målene i befolkningen, og man ender opp med å klassifisere spesielt for mange eldre som obstruktive. Ved bruk av LLN unngår man den underdiagnostikk og overdiagnostikk av kols man henholdsvis ser for yngre voksne/middelaldrende og eldre, sammenlignet med bruk av en ratio <0,70 som grenseverdi. Med en økende aldring i befolkningen vil overdiagnostikk ellers kunne bli en stor utfordring.

  3. Absolutt verdi av FEV1 og FVC bør angis med to desimaler. FEV1/FVC bør angis som ratio (dvs. ikke prosent) for å unngå sammenblanding med prosent av forventet.

  4. FEV1 og FVC i prosent av forventet. FEV1 i prosent av forventet brukes for å angi grad av obstruksjon ved kols. Det kan være hensiktsmessig å sammenligne FEV1 og FVC i prosent av forventet. Ved obstruksjon er førstnevnte mer redusert enn sistnevnte, mens det ved restriktiv lungesykdom kan ses tilsvarende reduksjon i begge. FEV1/FVC i prosent av forventet skal ikke angis, den bidrar kun til forvirring.

  5. Z-skår. Dette er et standardisert mål på hvor mye den observerte verdien avviker fra gjennomsnittlig forventet verdi.
    I beregningen av dette gjenspeiles også ulik varians i ulike aldersgrupper. Man får dermed et riktigere mål uavhengig av alder. LLN tilsvarer z= -1,645 som tilsvarer den nedre 5-persentilen.

  6. Gradering av kvalitet for FEV1 og FVC fra A til F på grunnlag av antall kurver som har adekvat kvalitet og forskjell mellom de to beste kurvene for FEV1 og FVC (tabell som supplement?)

  7. Ved bronkodilator responstest bør det angis absolutte tall for postbronkodilator spirometri for FEV1, FVC og FEV1/FVC. I tillegg angis for FEV1 og FVC absolutt endring, endring i prosent av prebronkodilatorverdi og i prosent av forventet verdi. Sistnevnte kan være hensiktsmessig da denne begrenser feilkilder relatert til ulik høyde, kjønn og grad av obstruktivitet (6). For pasienter med alvorlig obstruksjon, kan økning av FVC indikere reduksjon i residualvolum og dermed gi nyttig informasjon.

Kompetanse

Legene er ansvarlig for egen opplæring og opplæring av personalet som gjennomfører målingene. Ved å forenkle framstilling av resultat og øke kompetansen om parameternes betydning, håper vi å bedre kvaliteten på diagnostikk og oppfølging av obstruktive lungesykdommer. Det arrangeres kurs både for leger og medarbeidere i regi av Legeforeningen og Lunger i Praksis http://www.lungeripraksis.no/. For å opprettholde kompetansen bør spirometri gjennomføres rutinemessige ved legekontoret, medarbeidere bør få tilbakemelding på gjennomførte målinger og temaet bør inngå på fagmøter.

Referanser

  1. Tollanes MC, Sjaastad GE, Aarli BB, Sandberg S. Spirometry in chronic obstructive pulmonary disease in Norwegian general practice. BMC Fam Pract. 2020; 21(1): 235.

  2. Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, Barjaktarevic IZ, Cooper BG, Hall GL, et al. Standardization of Spirometry 2019 Update. An Official American Thoracic Society and European Respiratory Society Technical Statement. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 200(8): e70–e88.

  3. Langhammer A, Crowley S, Humerfelt S, Melbye H, Nag T, Svanes O. På tide med nye referanseverdier og grenseverdier for spirometri. Tidsskr Nor Laegeforen. 2018; 138 (13).

  4. Quanjer PH, Stanojevic S, Cole TJ, Baur X, Hall GL, Culver BH, et al. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J. 2012; 40(6): 1324–43.

  5. Quanjer PH, Weiner DJ, Pretto JJ, Brazzale DJ, Boros PW. Measurement of FEF25-75 prosent and FEF75 prosent does not contribute to clinical decision making. Eur Respir J. 2014; 43(4): 1051–8.

  6. Quanjer PH, Ruppel GL, Langhammer A, Krishna A, Mertens F, Johannessen A, et al. Bronchodilator Response in FVC Is Larger and More Relevant Than in FEV1 in Severe Airflow Obstruction. Chest. 2017; 151(5): 1088–98.