Objektivitet i legeerklæringen:
Akuttinnleggelser i psykiatrien:

Vurdering av samtykkekompetanse

At psykisk lidelse kan påvirke evnen til å samtykke er vel åpenbart for de fleste. Derimot vil mange finne det vanskelig å vurdere gråsoner. I denne artikkelen gir vi den innleggende lege noen råd til hjelp i denne vurderingen.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Tore Buer Christensen

Overlege PhD, psykiatrisk akuttseksjon, Sørlandet Sykehus Arendal

Hanna Buer Haddeland

Jurist og stipendiat, OsloMet

Et grunnleggende prinsipp i helselovgivningen er at all helsehjelp er basert på frivillighet. Utgangspunktet etter pasient- og brukerrettighetsloven og lov om psykisk helsevern er derfor at helsehjelp bare kan gis med pasientens samtykke. Mangler pasienten samtykkekompetanse, kan tvang benyttes, forutsatt at visse andre vilkår er oppfylt. Mens tilstedeværelse av samtykkekompetanse er en forutsetning for frivillig behandling, har fravær av dette siden 2017 vært forutsetning for de fleste tilfeller av tvangsinnleggelse innen psykisk helsevern.

Frivillig innleggelse (§ 2-1)

La oss starte med det vanligste: Pasienten ønsker innleggelse. Det som da skal vurderes, er om pasienten forstår hva det samtykkes til – altså om pasienten innehar samtykkekompetanse knyttet til spørsmålet om innleggelse. Dette innebærer at pasienten er i stand til å ta en kvalifisert beslutning, basert på et informert samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen som tilbys. Det kreves ikke skriftlig samtykke, man legger et stilltiende samtykke til grunn. Fravær av motstand er ikke tilstrekkelig til å si at det foreligger et gyldig samtykke. Du må forsikre deg om at det er pasienten, og ikke eksempelvis pårørende, som samtykker. Pasientens handlemåte og omstendighetene må gjøre det sannsynlig at vedkommende godtar helsehjelpen.

Det er ikke pasientens generelle samtykkekompetanse som vurderes. Et slikt begrep eksisterer ikke. Vurderingen skal relateres til innholdet i helsehjelpen. Enkelte ganger møter man pasienter som ønsker innleggelse, men som åpenbart ikke er i stand til å gi et informert samtykke. Da skal tvungent psykisk helsevern vurderes. Eksempler på slike tilstander kan være alvorlig psykose eller demens. Det er da sentralt å foreta en konkret vurdering av samtykkekompetanse: Selv om pasienten ønsker innleggelse, forstår vedkommende hva innleggelse og behandling innebærer?

Innleggelse på tvang (§ 3-2 eller § 3-3)

Vedtak om tvungent psykisk helsevern forutsetter at grunnvilkåret om alvorlig sinnslidelse er oppfylt. Dette er et rettslig begrep og tilsvarer ingen klar psykiatrisk diagnose. I tillegg må ett av to tilleggskriterier være oppfylt: farevilkåret eller behandlingsvilkåret. Dette forutsettes i dag vel kjent for de fleste leger, og har vært gjeldende rett i mange år. Før 2017 var det intet krav til vurdering av pasientenes samtykkekompetanse ved vedtak om tvungent psykisk helsevern. Det var tilstrekkelig at man forholdt seg til vilkåret om alvorlig sinnslidelse og de alternative tilleggsvilkårene (´tabell 1). I september 2017 ble det i en lovendring til psykisk helsevernloven innført et vilkår om at pasienten i tillegg «mangler samtykkekompetanse».

Tabell 1.

Begrunnelse for tvangsinnleggelse.

Endringen innebærer at en pasient som er samtykkekompetent kan nekte å ta imot tilbud om innleggelse, selv om vedkommende har en alvorlig sinnslidelse. Videre kan pasienter gjennom behandling gjenvinne tidligere tapt samtykkekompetanse, og da avslutte behandling imot råd fra helsepersonell. Et klart formål ved lovendringen var å begrense bruk av tvang i psykiatrien, og samtidig styrke pasientenes selvbestemmelsesrett og rettssikkerhet. I lovforarbeidene ble det antatt at innføringen i praksis ville få særlige konsekvenser for langvarig tvangsmedisinering, som anses å være svært inngripende. Hvorvidt lovendringen har medført reduksjon i bruk av tvang er et ubesvart empirisk spørsmål som ikke berøres her.

Hvem vurderer?

Din rolle som undersøkende lege er å avgi en uttalelse om pasienten gir et kvalifisert samtykke til en frivillig innleggelse. Frivillighet skal alltid forsøkes først, men om pasienten vurderes å ikke være samtykkekompetent til dette, skal innleggelse til tvungent psykisk helsevern vurderes. For begge alternativer bør det eksplisitt kommenteres i henvisningen at samtykkekompetansen er vurdert. For pasienter som innlegges på tvang gjør sykehuset en ny, selvstendig vurdering av samtykkekompetansen gjennom den såkalte «paragrafvurderingen», som innebærer en spesialistvurdering innen 24 timer etter innleggelsen.

Om vurderingen

Begrepet samtykkekompetanse kan fremstå vagt. Vurderingen vil inkludere skjønnsmessige og etiske overveielser, og forutsetter kunnskap og refleksjon. Tre vilkår må være oppfylt for at en person skal kunne fratas retten til å nekte å motta helsehjelp: Det må foreligge sykdom, pasienten må mangle evne til å forstå konsekvensene av sitt valg, og det må være årsakssammenheng mellom sykdommen og den manglende forståelsesevnen.

I en dom fra november 2018 uttalte Høyesterett at samtykkekompetanse forutsetter at pasienten har evne til å treffe et behandlingsvalg basert på «noenlunde realistiske forutsetninger.» Videre må vedkommende kunne treffe et informert valg med hensyn til behandling. Høyesterett påpekte også at å nekte behandling kan få store helsemessige konsekvenser, ikke minst for personer med alvorlig sinnslidelse.

Det sentrale er hvorvidt pasienten klarer å ta en beslutning som ikke i for stor grad er påvirket av den psykiske lidelsen. Både for å samtykke og for å nekte, kreves det et visst nivå av innsikt i konsekvensene av behandlingsvalget. En person som på grunn av sykdommen ikke evner å forstå følgene av å motsette seg behandling, vil derfor ikke ha samtykkekompetanse. Det finnes i dag en rekke hjelpemidler#Helsedirektoratet, «Psykisk helsevernloven med kommentarer» kap 3, Rundskriv, 2017–2020. til hjelp for en slik vurdering, men avgjørelsen tas uansett ut ifra en helhetsvurdering. Akronymet FARV#Bjorå Ingun K H, et al. «Tvangsbehandling av somatisk sykdom ved psykisk lidelse», Tidsskr Nor Legeforen 2019. kan være til god hjelp for å huske de ulike delene av en slik vurdering:

  1. Forstå: Klarer pasienten å forstå informasjon som er relevant for beslutningen om innleggelse?

  2. Anerkjenne: Evner pasienten å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt knyttet til egen lidelse og mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene?

  3. Resonnere: Klarer pasienten å benytte relevant informasjon til å avveie de ulike behandlingsalternativene?

  4. Velge: Evner pasienten å uttrykke et valg?

Samtykkekompetanse skal alltid vurderes konkret opp mot den helsehjelpen som skal gis. Dette er viktig fordi mangel på samtykkekompetanse ikke er permanent. Manglende samtykkekompetanse innebærer at pasienten på grunn av sine psykiske forstyrrelser «åpenbart» ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter. Ordet «åpenbart» stiller et strengt beviskrav. Dette betyr at mange pasienter med redusert evne til å forstå hva helsehjelpen omfatter, likevel skal anses som samtykkekompetente.

Figur 1

Det legges til grunn at grunnvilkåret om at pasienten har en «alvorlig sinnslidelse» er vurdert som oppfylt.

Unntak fra kravet til samtykkekompetanse: fare for seg selv eller andre

Hvis vilkåret om alvorlig sinnslidelse er oppfylt, og pasienten vurderes å utgjøre en «nærliggende og alvorlig fare for eget eller andres liv og helse», kan det etableres tvungent psykisk helsevern, selv om pasienten har samtykkekompetanse. Med «nærliggende og alvorlig fare» menes at faren må ha konkrete konsekvenser som vil kunne aktualisere seg i nær framtid.

I en dom fra 6. april 2020 vurderte Høyesterett forholdet mellom farekriteriet og samtykkekompetanse. Saken gjaldt en pasient med alvorlig anoreksi, som hadde begjært opphør av tvungent psykisk helsevern. Flertallet uttalte at vilkåret om nærliggende fare for eget liv kan være oppfylt selv om det ikke foreligger selvmordsfare. Retten uttalte videre at pasienter med en alvorlig spiseforstyrrelse som er i en situasjon der unnlatt behandling skaper alvorlig fare for livet, som regel vil mangle samtykkekompetanse.

For denne pasientgruppen vil den grunnleggende menneskerettigheten om retten til liv innebære at retten til selvbestemmelse kan måtte vike. Saken viser at begrunnelsen for unntaket fra kravet til samtykkekompetanse – nemlig at det foreligger fare for liv, enten pasientens eget eller andres – er at retten til liv vil måtte trumfe pasientens rett til selvbestemmelse. Hos denne pasientgruppen vil tilstedeværelse av farekriteriet oftest være en komplisert vurdering som med fordel bør diskuteres med kompetent helsepersonell i hvert enkelt tilfelle.

Kort om barn og samtykkekompetanse

Samtykket må ifølge loven være gyldig. Som hovedregel må pasienten ha fylt 16 år, som er helserettslig myndighetsalder. Er pasienten under 16 år, er hovedregelen at foreldrene eller andre med foreldreansvar må samtykke til undersøkelse og behandling på vegne av barnet. Som hovedregel må begge foreldrene samtykke, men det kan i visse tilfeller gjøres unntak for å sikre barnet nødvendig helsehjelp, dersom en av foreldrene ikke kan eller vil samtykke.

Før foreldrene samtykker, skal de ivareta barnets rett til å bli hørt, og barnets mening skal tilleggs vekt. Hvor stor vekt som legges på barnets egen oppfatning avhenger av modenhet og alder. Barn over sju år skal høres før behandling etter psykisk helsevernloven. I saker der foreldrene ikke samtykker til innleggelse og nødvendig behandling, må det vurderes om det skal meldes til barneverntjenesten, som deretter kan vurdere tiltak etter barnevernloven.

Barn under 16 år skal noen ganger ha rett til å samtykke til helsehjelp dersom tiltakets art tilsier det. Unntaket er nokså snevert. Et eksempel er der et barn ønsker samtaleterapi, men der en eller begge foreldre er involvert i en alvorlig konfliktsituasjon og derfor ikke samtykker. Selvstendig samtykkekompetanse vil sannsynligvis først og fremst være aktuelt for barn som er nær 16 år. Når det gjelder barn mellom 16 og 18 år, har foreldrene rett til å samtykke til helsehjelp hvis barnet selv mangler samtykkekompetanse.

Referanser

  • Prop.147 L (2015–2016). Endringer i psykisk helsevernloven mv. (økt selvbestemmelse og rettssikkerhet. Helse- og omsorgsdepartementet.

  • Helsedirektoratet (2012). IS-2012-9.

  • Helsedirektoratet (2015). IS-8/2015 – Pasient og brukerrettighetsloven med kommentarer.

  • Pasient- og brukerrettighetsloven (1999). Lov om pasient- og brukerrettigheter (LOV-1999-07-02-63). Lovdata. https://lovdata.no/pro/#document/NL/lov/1999-07-02-63.

  • Psykisk helsevernloven (1999). Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (LOV-1999-07-02-62). Lovdata. https://lovdata.no/pro/#document/NL/lov/1999-07-02-62.

  • Dommer fra Høyesterett:
  • HR-2018-2204-A

  • HR-2020-1167-A