Objektivitet i legeerklæringen:
Den nevropsykologiske undersøkelsen:

– En kartlegging av kognitiv funksjon og psykisk helse

Ved utredning av psykiske lidelser må både symptomer, funksjonstap og mulige diagnoser kartlegges og vurderes. En nevropsykologisk undersøkelse kan være nyttig dersom legen er usikker på årsaken til funksjonsvansker i hverdagen eller i arbeidslivet. Slik utredning er også aktuell ved vurdering av uførhet, og kan si noe om potensialet for å gjennomføre høyere utdanning og evne til å fungere under ulike arbeidsvilkår.

Illustrasjonsfoto: Shutterstock

Anne-Lise Juul Haugan

Spesialist i nevropsykologi. Privatpraktiserende nevropsykolog og stipendiat ved NTNU, Regionalt Kunnskapssenter for Barn og Unge (RKBU Midt-Norge), Fakultet for medisin og helsevitenskap/Institutt for psykisk helse

Innen klinisk nevropsykologi er man opptatt av å forstå forholdet mellom hjernen og atferd. Man er særlig opptatt av kognitive funksjoner eller ulike aspekter ved hvordan vi tenker, lærer og forholder oss til omgivelsene rundt oss. Eksempler på dette er språk, tolkning av synsinntrykk, evne til konsentrasjon, hukommelse, planlegging, egenstrukturering og organisering. Nevropsykologer har tradisjonelt vært opptatt av å samle et strukturert utvalg av atferd ved hjelp av standardiserte nevropsykologiske tester. Tanken har vært at man ved hjelp av normerte kognitive tester skal kunne si noe om hva som foregår i hjernen til pasienten, og dermed kunne slutte hvordan dette påvirker atferden i dagliglivet (1).

Aktuelt ved mange diagnoser

Nevropsykologiske undersøkelser har tradisjonelt vært brukt som supplement til nevrologiske undersøkelser ved utredning og funksjonskartlegging ved hodeskader, hos slagpasienter og ved nevrologiske lidelser som demens, epilepsi og multippel sklerose (MS), for å nevne noen. Stadig mer avansert bildetakingsutstyr har de senere årene erstattet noe av behovet for nevropsykologiske tester ved diagnostikk og kartlegging av hjernepatologi. Likevel er man ved enkelte lidelser, som Alzheimer demens og milde hodeskader, fremdeles avhengig av kognitiv testing for en mer presis diagnostisk vurdering (2).

Både atferd og følelsesliv styres av hjernen, og en rekke psykiske lidelser som eksempelvis schizofreni, depresjon, bipolar lidelse og post traumatisk stresslidelse (PTSD) ledsages ofte av kognitive vansker som nedsatt oppmerksomhet og arbeidsminnekapasitet, redusert innlæring og hukommelse (3–5). Ved utviklingsforstyrrelser som hyperkinetisk lidelse/ADHD og autismespekterforstyrrelser er oppmerksomhetsvansker, manglende mental fleksibilitet og eksekutive funksjonsvansker blant kjernesymptomene (6, 7). Nevropsykologien vokser seg stadig større som fagfelt, og nevropsykologer er i dag å finne innen somatikk, arbeidsmedisin, habiliteringstjeneste, barne- og ungdomspsykiatri, voksenpsykiatri, rettspsykiatri og erstatningsrett.

Utredning av psykiske lidelser skal etter anbefaling fra den Internasjonale statistiske klassifikasjonen av sykdom og beslektede helseproblemer (ICD-10) (8) inkludere både kartlegging av spesifikke diagnostiske symptomer, samt en vurdering av funksjonstap. En nevropsykologisk undersøkelse kan være nyttig dersom man er usikker på om årsak til funksjonsvansker/lav hverdagsfungering hos en pasient forårsakes av lavt evnenivå, svake kognitive støttefunksjoner/eksekutive funksjonsvansker, eller mer avgrensede symptomer på psykisk lidelse. Det samme gjelder for avklaring av ulike årsaker til funksjonsvansker i arbeidslivet.

Tap av funksjon vil ofte være forårsaket av flere faktorer som virker sammen. En nevropsykologisk undersøkelse kan bidra til å sortere hva som er hva. En kognitiv utredning kan si noe om potensialet for å gjennomføre høyere utdanning og evne til å fungere i arbeidsliv under ulike arbeidsvilkår. Utredningen er også aktuell ved vurdering av uførhet.

Norsk Psykologforening utarbeidet i 2012 (revidert 2016) en veileder for utredning ved førerkortvurderinger, som er tilgjengelig på psykologforeningens nettsider. En slik undersøkelse kan være relevant ved vurdering av neglekt, reaksjonshastighet, vedvarende konsentrasjon, orienteringsevne og impulsivitet.

Henvisningen

Det er som regel fastlegen som henviser til en nevropsykologisk undersøkelse, men psykologer, forsikringsselskap, Nav og privatpersoner kan også be om en undersøkelse. En henvisning bør inneholde en kort oppsummering av helseopplysninger som er relevante i forhold til den problemstillingen man ønsker å få avklart. Relevant informasjon inkluderer avvik fra normale utviklingsmessige forhold, belastninger i familie- og oppvekstmiljø, behov for spesialundervisning i skolen, en oppsummering fra psykiatriske utredninger, informasjon om rus, somatiske lidelser, hodeskader og medisinbruk som kan ha innvirkning på kognitive funksjoner. Det er ønskelig at henvisningen presiserer tydelig hva man ønsker å få avklart ved undersøkelsen.

Hva innebærer en nevropsykologiske undersøkelse?

Den nevropsykologiske undersøkelsen starter gjerne med at pasienten beskriver sin aktuelle situasjon og opplevde vansker med egne ord. De fleste nevropsykologer bruker et standardisert klinisk intervju/ anamneseopptak med gjennomgang av relevante tidlige utviklingsforhold, beskrivelse av familie- og oppvekstmiljø, fungering i skole og utdanning, samt arbeidsliv. Pasientens sosiale fungering og psykiske helse utredes ofte gjennom samtale og bruk av standardiserte utredningsinstrumenter som symptomsjekklister og/eller psykiatriske intervju. Det er vanlig å kartlegge bruk av rusmidler, samt pasientens somatiske helse, med særskilt vekt på tilstander som kan ha innvirkning på kognitive funksjoner, deriblant hodeskader, epilepsi og andre nevrologiske sykdommer. Relevante somatiske opplysninger fra fastlege eller annen lege bør helst foreligge ved utredningstidspunkt, men kan innhentes i etterkant ved behov. Informasjon fra foresatte kan være relevant når det gjelder å avdekke tidlige utviklingsmessige forhold. Funksjonsbeskrivelser fra andre nære informanter kan være aktuelt å innhente ved mistanke om underrapportering av symptomer eller ved mistanke om begrenset selvinnsikt.

En nevropsykologisk undersøkelse inkluderer vanligvis kognitiv testing. Hvilke tester som brukes og omfang av disse, avhenger av problemstilling. De fleste nevropsykologer bruker et standardisert testbatteri som kartlegger et bredt register av kognitive funksjoner og som suppleres ved behov. I rammen til venstre finnes en oversikt over kognitive funksjoner som ofte kartlegges i et standard testbatteri (ref. hjemmesiden til norsk nevropsykologisk forening).

Undersøkelsen gjennomføres som regel over én til to dager og varer gjerne fra fem til åtte timer totalt. Pasienten tilbys ofte en tilbakemeldingssamtale med gjennomgang av resultatene, samt mulighet for å drøfte aktuelle støtte- og behandlingstiltak. Nevropsykologen utarbeider en rapport som oppsummerer relevant informasjon fra pasientens utvikling, hverdagsfungering, psykiske og somatiske helse, samt resultater fra de kognitive funksjonsprøvene. Ved oppsummering av resultater prøver man å balansere pasientens ressurser opp mot eventuelle kognitive vansker. Det er vanlig å redegjøre for sannsynlig årsak til vanskene og hvilke følger de kan ha for pasienten i det daglige.

  • Generell intellektuell kapasitet (IQ)

  • Språklig fungering

  • Ikke-språklige ferdigheter/perseptuell resonnering

  • Oppmerksomhet

  • Verbal og visuell innlæring og hukommelse

  • Mental effektivitet og tempo

  • Overordnede reguleringsfunksjoner (evne til mental fleksibilitet praktisk problemløsning, planlegging og impulskontroll)

Aktuelle kognitive funksjoner som kartlegges ved en nevropsykologisk undersøkelse.

Styrker og begrensninger ved den nevropsykologiske undersøkelsen

Den nevropsykologiske undersøkelsen gjennomføres ofte over én til to dager. Den komprimerte utredningsformen foretrekkes av mange pasienter fremfor langstrakte utredningsforløp. Det å tilbringe flere timer med pasienten i strekk gir i tillegg et godt observasjonsgrunnlag når det gjelder å vurdere utholdenhet ved kognitivt krevende arbeidsoppgaver. Man får også gode observasjoner av språk/dialogferdigheter, humør og i noe grad regulering av atferd.

En nevropsykologisk rapport kan være nyttig som underlag ved henvisning til videre utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten. Rapporten kan også danne grunnlag for tilpassede kommunale støttetiltak, samt gi innspill til tilpasninger i arbeidsliv og vurdering av ulike trygdeytelser.

En nevropsykologisk undersøkelse har også noen svakheter. Nevropsykologen ønsker vanligvis å utrede pasientens optimale kognitive fungering. Testingen gjennomføres derfor i skjermede omgivelser, med få distraksjoner og stor grad av struktur. Overføringsverdien til en hverdag preget av mange distraksjoner og lite struktur kan dermed være begrenset (9). En konsekvens av dette kan være at testresultatene viser en bedre kognitiv fungering enn det pasienten i realiteten har. Motsatt kan forhold som manglende samarbeidsevne, høy grad av stress/prestasjonsangst, bivirkninger fra medikamenter, og testing under ruspåvirket tilstand gjøre at han /hun presterer under evne, og dermed feilaktig vurderes å fungere dårligere enn det som ville vært tilfellet i en mer naturlig setting.

Konkret tolkning av testresultater uten å se dem i en større kontekst kan føre til feilaktige diagnostiske konklusjoner. For å kompensere for dette inkluderer mange nevropsykologer verktøy der pasienten beskriver egne egenledelsesferdigheter i et naturlig miljø, som supplement til den kognitive testingen. Behaviour Rating Inventory for Executive Functions (BRIEF) (10, 11) er et spørreskjema som brukes av mange norske nevropsykologer for å kartlegge eksekutive funksjoner (12).

Utredning av fremmedspråklige innebærer også utfordringer ved kognitiv testing. Store språkvansker begrenser bruk av verbale evnetester, som ofte er på norsk eller engelsk. Ulik utdannings- og kulturbakgrunn begrenser også validiteten ved bruk av tester som er utviklet og normert med andre populasjoner (9). Utredninger kan tilpasses ved bruk av tolk, og konklusjoner må gjøres med forbehold.

Testingen av pasientens optimale kognitive fungering gjennomføres derfor i skjermede omgivelser, med få distraksjoner og stor grad av struktur.

Illustrasjonsfoto: Shutterstock

Konklusjon

Nevropsykologien har fått stadig større innpass innen felt som psykiatri, habilitering, arbeidsmedisin, rettsapparat og forsikringsapparat gjennom de senere årene. Stadig flere ser nytten av en undersøkelse som innlemmer utredning av psykisk helse og kognitiv funksjon opp mot funksjonsvansker i hverdagen.

Kognitive funksjonsprøver har noen begrensninger når det gjelder direkte overføringsverdi til hverdagslige funksjoner. Dette kan imidlertid kompenseres ved at informasjon fra anamnese, testresultater, testobservasjoner og funksjonsbeskrivelser fra hverdagen veies opp mot hverandre i en endelig konklusjon, og som igjen munner ut i anbefalte støtte- og behandlingstiltak.

Referanser

  1. Løvstad M, Dalen K, Egeland J, Glefjell R, Heine H, Gramstad A, Køhn K, Landrø NI et.al (2015) Veileder i klinisk nevropsykologi – prinsipper for ut-øvelse av klinisk nevropsykologisk virksomhet. In: Norsk nevropsykologisk forening (ed).

  2. Casaletto KB, Heaton RK (2017) Neuropsychological Assessment: Past and Future. Journal of the International Neuropsychological Society 23: 778–790. https://doi.org/10.1017/S1355617717001060.

  3. Li W, Zhou F-C, Zhang L, Ng CH, Ungvari GS, Li J, Xiang Y-T (2020) Comparison of cognitive dysfunction between schizophrenia and bipolar disorder patients: A meta-analysis of comparative studies. Journal of Affective Disorders 274: 652–661. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.jad. 2020.04.051.

  4. Jacob SN, Dodge CP, Vasterling JJ (2019) Posttraumatic stress disorder and neurocognition: A bidirectional relationship? Clinical psychology review 72:101747. https://doi.org/https://doi.org/10.1016/j.cpr.2019.101747.

  5. MacQueen GM, Memedovich KA (2017) Cognitive dysfunction in major depression and bipolar disorder: Assessment and treatment options. Psychiatry Clin Neurosci 71: 18–27. https://doi.org/10.1111/pcn.12463.

  6. Craig F, Margari F, Legrottaglie AR, Palumbi R, de Giambattista C, Margari L (2016) A review of executive function deficits in autism spectrum disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder. Neuropsychiatr Dis Treat 12: 1191–1202. https://doi.org/10.2147/ndt.S104620.

  7. Mahone EM, Denckla MB (2017) Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: A Historical Neuropsychological Perspective. J Int Neuropsychol Soc 23: 916–929. https://doi.org/10.1017/s1355617717000807.

  8. World Health Organization (1992) ICD-10 : International statistical classification of diseases and related health problems: tenth revision, 2nd ed. World Health Organization.

  9. Howieson D (2019) Current limitations of neuropsychological tests and assessment procedures. The Clinical neuropsychologist 33: 200–208. https://doi.org/10.1080/13854046.2018.1552762.

  10. Dodzik P (2017) Behavior Rating Inventory of Executive Function, Second Edition Gerard A. Gioia, Peter K. Isquith, Steven C. Guy, and Lauren Kenworthy. Journal of Pediatric Neuropsychology 3: 227–231. https://doi.org/10.1007/s40817-017-0044-1.

  11. Gioia GA, Isquith PK, Retzlaff PD, Espy KA (2002) Confirmatory factor analysis of the Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF) in a clinical sample. Child Neuropsychol 8: 249–257. https://doi.org/10.1076/chin.8.4.249.13513.

  12. Egeland J, Løvstad M, Norup A, Nybo T, Persson BA, Rivera D, Schanke A-K, Sigurdardottir S, Arango-Lasprilla JC (2017) Questionnaire use among Nordic neuropsychologists: Shift from assessing personality to checking ecological validity of neuropsychological assessments? Professional Psychology: Research and Practice 48: 227–235. https://doi.org/10.1037/pro0000119.