Objektivitet i legeerklæringen:
Hvilke vilkår for lønnskompensasjon er hensiktsmessige?

Utenforskap gjør at vi må tenke nytt

Kontantytelser som erstatning for manglende lønnsinntekt er kanskje den viktigste komponenten i folketrygden. Dagens ordning er romslig og sjenerøs, men når jeg i overskriften hevder at vi må tenke nytt, må det bety at jeg ser svakheter som bør løses. Ytelsene treffer ikke alltid etter sine intensjoner; de er mange, kompliserte og delvis overlappende, og de forutsetter svært omfattende og dyr kontroll og administrasjon.

Georg Espolin Johnson

Forfatteren er født i 1953 og ble cand. med. i 1980. Han har vært innom allmennmedisin, arbeidsmedisin, forsikringsmedisin og helsetjenesteforskning. Fra 1997 har han jobbet innenfor trygdemedisin, mesteparten av tiden som medisinsk dommer i Trygderetten, men også som rådgivende overlege på trygdekontor og senere i Nav. I 2002 leverte han en hovedoppgave i idéhistore som drøfter legens samfunnsoppgaver, status og makt i et idéhistorisk perspektiv.

Nav-reformen som ble iverksatt i 2006, var begrunnet i samordnet bistand, flere i arbeid og en mer effektiv forvaltning. I dag er det få som mener at målene er nådd. Antallet på trygd holder seg temmelig stabilt, samtidig som sysselsettingsraten synker.

I forhold til sammenlignbare land har Norge mange på ytelser som forutsetter sykdom, men få på ytelser som arbeidsledighetstrygd og sosialhjelp. Andelen i førstnevnte gruppe har vært stabil i flere tiår – ingen tiltak for å få ned sykefraværet har hatt nevneverdig effekt. Én av forklaringene er at uførhet som følge av sykdom gir høyere ytelser enn øvrige ordninger, som ofte knapt er til å leve av. Faller man utenfor arbeidslivet, lønner det seg med andre ord å kunne begrunne det i sykdom. For dem uten synlig sykdom, blir det en forståelig kamp om likevel å være syk nok.

Legeattestert sykdom har vært et vilkår for rett til lønnskompensasjon fra trygden siden vår første lov om sykepenger fra 1909. I dag står symptomdiagnoser, altså lidelser uten forklarende, objektive medisinske funn, for en stor del av uførheten. Slike tilstander befinner seg i ytterkanten av biomedisinen og mange legers kunnskapsfelt. Omfattende medisinsk utredning gir sjelden tilleggsinformasjon om funksjons- og arbeidsevne. Mange havner i likevel i endeløse og nytteløse utrednings- og behandlingsprosesser, sjeldnere fordi fastlegen anser det medisinsk indisert eller tror det vil avklare arbeidsevnen, enn for å opprettholde en sykdomsbasert ytelse.

Det kan settes spørsmålstegn ved sykdomsvilkårets egnethet for rasjonering av trygd, og spørsmålstegnet er blitt tydeligere de siste tiårene. I tillegg til å føre til uholdbar forskjellsbehandling, bidrar det til en innelåsningseffekt ved at mottakere må tviholde på en sykerolle for å oppnå en ytelse som muliggjør et trygt og forutsigbart liv.

Før jeg går løs på den bebudede løsningen, skal jeg konkretisere problemene gjennom to tidligere Utposten-artikler av Harald Sundby (1, 2).

Førstnevnte presenterer flere for meg treffende og velkjente eksempler på personer som blir stående uten lønnskompensasjon, til tross for at det framstår som åpenbart at arbeidsevnen er tapt. Om en av de avslåtte søknadene skriver Sundby:

«Grundig arbeidsevnevurdering foretatt av et konsulentfirma på oppdrag fra Nav konkluderer entydig med at det ikke finnes arbeidsevne og at videre attføringsforsøk bare vil gjøre vondt verre.»

Det er uomtvistet at Nav har det formelle ansvaret for vedtak, men Nav har eksterne, formaliserte samarbeidspartnere som besitter mer kunnskap om hvordan helsetilstanden kan påvirke arbeidsevnen. Fastlegene har en nøkkelposisjon i samspillet, men øvrig helsepersonell og ikke minst attføringsinstanser står også sentralt. Nav bør ha svært gode grunner for å overprøve velbegrunnede konklusjoner fra samarbeidspartnerne.

Min erfaring er at slik begrunnelse ofte mangler. Én årsak kan være at forvaltningsorganet Nav ønsker å bidra til det politiske målet å få ned uføretallene. Mot et slikt bakteppe er det kanskje lett å tilsidesette vurderinger som trekker i motsatt retning? I en del tilfeller kan det se ut som om Nav oppfatter trygdeytelsene mer som en slags sykeforsikring enn som lønnskompensasjon ved arbeidsuførhet. I folketrygdlovens formålsparagraf heter det at

«Folketrygdens formål er å gi økonomisk trygghet ved å sikre inntekt og kompensere for særlige utgifter ved […] sykdom og skade, uførhet, […].» (3)

Det er et oversett poeng at «uførhet» er et selvstendig kriterium, det står ikke «uførhet som følge av sykdom og skade».

Den andre artikkelen er en kasuistikk om en nedstemt og fattig innvandrer. I tillegg til å referere en kreativ, helhetlig, ukonvensjonell og effektiv håndtering av saken, er poenget i denne sammenhengen at økt immigrasjon har lært oss at sykdom i form av både kroppslige, mentale og språklige uttrykk er sterkt kulturavhengig. Begrepet sykdom er blitt enda mer uklart enn det var allerede i 1909. Det sier seg selv at et ubestemmelig sykdomsbegrep egner seg dårlig som vurderingsgrunnlag for funksjons- og arbeidsevne.

Men er disse problemene tilstrekkelig store til å gå løs på en omfattende reform av en trygdeordning som tross alt har fungert bra i mer enn hundre år? En forutsetning må i hvert fall være at den signifikant reduserer problemer i dagens ordning uten i vesentlig grad å tilføre nye. Er det ikke bedre å justere dagens ordning enn å begi seg ut i ukjent terreng med ikke særlig godt kart? Jeg tror at uansett hvor mye gjeldende regelverk og prosedyrer flikkes på, vil tolkningsmonn og forskjellsbehandling bli uakseptabelt store.

Illustrasjonsfoto: Scandinavian Stockphoto

Strukturelle endringer i samfunnet har ført til at behovet for endring nå er skrikende. Her følger noen årsaker:

Ustabilt arbeidsmarked og variabelt jobbtilbud: Selv om spådommer om framtidig mangel på arbeid er blitt gjort til skamme flere ganger i historien, tilsier den teknologiske utviklingen at det denne gangen kan bli en realitet. Netthandel truer butikkarbeidsplasser, delingsøkonomi har vi sannsynligvis bare sett begynnelsen av, yrkessjåfører går en usikker tid i møte, og behovet for ufaglært arbeidskraft er i fritt fall.

For enkel årsaksanalyse: Problemer med å komme inn i arbeidslivet som følge av manglende eller utdaterte kvalifikasjoner, kan avhjelpes med tilpassede opplæringstiltak. Men bak utenforskap ligger ofte belastende livshistorie, sosioøkonomiske forhold og kulturkollisjon. Da har kvalifiseringstiltak begrenset effekt. Strukturelt betinget utenforskap krever strukturelle tiltak. Dagens trygdeordning etablerer langt på vei en endimensjonal, individorientert og sykdomsfokusert forklaringsmodell som er altfor enkel. Personer som av forskjellige grunner har svak og ustabil tilknytning til arbeidslivet, må ikke fristes inn i en sykerolle for å kunne motta akseptabel lønnskompensasjon.

Økende prekariat: Prekariat er et forholdsvis nytt begrep innenfor sosiologi og samfunnsøkonomi, satt sammen av ordene prekær (i betydningen prekær livssituasjon) og proletariat. Ordet betegner en livssituasjon bestående av periodisk arbeidsløshet og mangel på arbeid, som i sin tur fører til uforutsigbarhet og utrygghet, og øker forekomst av helseproblemer (4). Som oftest er fattigdom en del av bildet, men som Konfutse hevdet for 2500 år siden er kanskje uforutsigbarhet og utrygghet mer belastende.

Prekariatet har vokst gjennom flere tiår i kjølvannet av blant annet teknologiutvikling, globalisering, migrasjon og endringer i arbeidervernlovgivningen. Gruppen er mer begrenset i Norge enn i mange andre vestlige land. Uten endringer i anordningene for inntektssikring er det grunn til å tro at gruppen vil vokse også i Norge etter hvert som oljeinntektene avtar og norsk økonomi sannsynligvis blir mer lik nabolandenes.

Dagens inntektskompensasjonsordninger er utviklet med utgangspunkt i et forholdsvis stabilt arbeidsmarked med plass til alle. Økende endringstakt med flere tidsbegrensede og ustabile jobber ‘presser’ flere inn i prekariatet.

Endrede utdannings-, familie- og karrierevalg: I tillegg til endringene i arbeidsmarkedet har familie- og husholdningsstruktur og personlige ønsker og valg gradvis endret seg gjennom mange tiår. Kjønnsforskjellene i karrierevalg viskes ut, færre følger rettlinjede karriereveier, flere veksler mellom forskjellige typer arbeid, har perioder utenfor arbeidslivet (selvvalgt eller pga. mangel på arbeid) og opplever store variasjoner i inntektsnivå. Dette fordrer et sikkerhetsnett bygd på andre kriterier enn dagens sykdomsbaserte trygdesystem.

Behovsprøving og aktivitetskrav (ofte kan det siste mer treffende betegnes som «meningsløs, demotiverende og helseskadelig aktivitetstvang») er ikke tilpasset vårt postindustrielle samfunn. Vi har behov for en ordning som i langt større grad sørger for at alle som ikke klarer å skaffe seg stabil inntekt, eventuelt med bistand, får lønnskompensasjon som er til å leve av, samtidig som vi må sørge for at incentivene til arbeid og samfunnsaktivitet opprettholdes. Og det er her grunninntekt kommer inn!

Gjennom synonymet borgerlønn antas grunninntekt å være forholdsvis godt kjent, selv om det kan ha varierende innhold. BIEN (Basic Income Earth Network) er et internasjonalt nettverk som promoterer grunninntekt og har en norsk avdeling (5). BIEN definerer grunninntekt temmelig avgrenset (universell, høy nok, individuell, ubetinget og regelmessig), men begrepet benyttes også ofte som en løsere beskrivelse på modeller med varierende normative, økonomiske og psykologiske begrunnelser.

Hovedinnvendingene mot grunninntekt består av to gjengangere. Den ene er moralsk og er knyttet til at man må yte for å kunne nyte; grunninntekt vil virke passiviserende og føre til redusert arbeidsdeltakelse og verdiskapning. Samtidig som det er vanskelig å finne dokumentasjon for påstanden, overser den at dagens ordning har samme effekt. Den andre hovedinnvendingen er at grunninntekt vil bli altfor dyrt. Analyser tyder på at dette er mer fryktbasert enn reelt.

Tilhengere av grunninntekt trekker fram at økt personlig trygghet og forutsigbarhet vil bidra til bedre helse og trivsel, mer energi og økt initiativ med økt sysselsetting og verdiskapning. Trygdefeller og innelåsningsproblematikk vil unngås, og mindre behov for kontrollerende byråkrati vil gi store innsparinger.

Grunninntekt dreier seg ikke om å ‘gi bort’ penger uten krav om gjenytelse eller om å frita folk fra å ta ansvar for egne liv. Tvert imot er økonomisk trygghet og forutsigbarhet ofte forutsetninger for å lykkes med å ta ansvar for eget liv.

Referanser, se nederst neste artikkel