Objektivitet i legeerklæringen:

Fra objektive funn til bruk av egne kognitive evner

I første halvdel av 1990-tallet gikk trygdemedisinen inn i en motsetningsfull tid med strid om objektivitetskriterier.

Hans Magnus Solli

Allmennlege og pensjonert forsker i trygdemedisinsk fagetikk

Foto: Morten Hernæs

På den ene siden ble de nye fylkestrygdekontorene opprettet. Flere av oss nytilsatte rådgivende overlegene ved fylkestrygdekontorene opplevde en ny giv for trygdemedisinsk faglighet, særlig gjennom Gunnar Tellnes’ sterke engasjement. På den annen side hadde myndighetene innført en innstramming av de medisinske vilkårene for trygdeytelser. Objektive funn ble innført som kriterium på om rett sykdomsbegrep var anvendt eller ikke. Som konsekvens fikk en rekke borgere med for eksempel fibromyalgi avslag på trygdeytelser. Min opplevelse var at en forbitret protest mot diskriminering, særlig fra kvinnehold, bredte seg utover landet. Var det slik sosial praksis den trygdemedisinske fagligheten skulle stå inne for?

Trygderetten tok heldigvis opp den utfordrende situasjonen. Helt overraskede for oss rådgivende leger, dukket det i 1994 opp en «konsensusrapport» om sykdomsbegrepet til Trygderetten. I den hevdet seks medisinprofessorer at sykdom er et verdiladet og relasjonelt begrep. Dette begrepet «bestemmes i forholdet mellom den medisinske vitenskap, plager og ressurser hos den enkelte, og samfunnets krav og forventninger» (1). De sa klart ifra om at objektive funn ikke er et medisinsk legitimt kriterium på om en trygdesøker er syk eller ikke, men bruk av et slikt utvidet sykdomsbegrep skulle underlegges visse standarder. En sykdomsdiagnose kan «ikke bare bygge på en enkelt leges spesielle oppfatninger» (1). Diagnosen skal være begrunnet på måter som er «tilgjengelige for vurdering og kritikk av andre» (1). Begrunnelse og etterprøvbarhet er altså de rette kriteriene på objektivitet. Trygderetten sa i en «fibromyalgikjennelse» seg enig i disse legenes oppfatning. Myndighetene svarte med en lovendring, slik at sykdom uten påvisbare «objektive funn» også ble anerkjent.

Gjennom «fibromyalgikjennelsen» ble objektive funn samfunnsmessig underkjent som det sentrale kriteriet på om sykdom foreligger eller ikke. Dermed hadde Trygderetten åpnet for en rekke nye spørsmål i trygdemedisinsk praksis:

  • Hva vil et «verdiladet og relasjonelt sykdomsbegrep» si?

  • Hvordan skal «ressurser hos den enkelte» nærmere karakteriseres?

  • Hva slag objektivitetsbegrep er det som skal være det gjeldende?

Mer enn 25 år senere har Norsk trygdemedisinsk forening svart på disse utfordringene i et trygdemedisinsk NEL-kurs (2) og en tilhørende fagbok (3). Temaet for denne artikkelen er det begrepet om objektivitet som konsensusrapporten gikk inn for, altså et begrep som ikke har objektivt funn som kriterium, men rasjonell begrunnelse og etterprøvbarhet.

En kognitiv vei til objektivitet

I vår tids helsetjeneste finnes det en rekke lidelser uten noen objektive funn. Hvordan er det da mulig å være objektiv? Det finnes retninger innen postmodernistisk tenkning som er radikalt skeptiske til om objektiv kunnskap i det hele tatt er mulig. «Konsensusrapporten» pekte imidlertid på en annen vei for å kunne være objektiv. Det er ved å kjenne til og bruke et kognitivt (= kunnskapsteoretisk) objektivitetsbegrep. Dette er et begrep som handler om å bruke menneskets evner til kognisjon. Kognisjon er et samlebegrep for sentrale mentale prosesser som oppfatning, tenkning og kunnskap (sansning, oppmerksomhet, hukommelse, problemløsning, resonnering, språk og kommunikasjon). Jeg ble kjent med kognitiv objektivitet i medisinsk bruk ved å lese den tyske psykiateren og filosofen Karl Jaspers’ anerkjente verk om psykopatologi. Begrepet er blitt tatt opp i nåtidig filosofi av blant annet John Searle (3). Begrepet og dets bruk ble viktig i min egen trygdemedisinske doktorgrad og videre forskning.

Illustrasjonsfoto: Scandinavian Stockphoto

Hva er objektivitet?

Grunnbetydningen av objektivitet er at det som noen sier eller hevder er noe som også andre kan være enige eller uenige om. Det vi kan registrere og det vi kan argumentere for at har en offentlig karakter. Dersom det som hevdes handler om noe materielt som kan tallfestes i mengde eller størrelse, er det lett å bli enige. Et objektivt funn ved en medisinsk undersøkelse, som resultater av laboratorieprøver, egner seg godt som grunnlag for enighet om objektivitet. Funnet er helt upåvirket av både pasientens og legens subjektivitet. Objektivt funn er det tradisjonelle medisinske objektivitetskriteriet. Dette begrepet forutsetter at det som er objektivt må eksistere uavhengig av menneskets bevissthet om det.

Dersom objektive funn ikke foreligger, må det som hevdes kunne begrunnes på andre måter som andre også kan akseptere. En hundrelapp er et stykke papir, men verdien av den er mye større enn det papiret den er laget av. Et statlig sikret pengesystem bestemmer verdien av en hundrelapp. Vi går nå fra et begrep om objektivitet som enighet om noe som foreligger materielt, til et annet begrep som enighet om begrunnelser som også andre kan akseptere. Her har vi et kognitiv objektivitetskriterium. Kriteriet på kognitiv objektivitet er at det som hevdes kan begrunnes på måter som andre kan etterprøve, kritisere og akseptere. Slike kriterier kan anvendes uavhengig av om det som skal beskrives er noe fysisk, kroppslig, psykisk eller sosialt. Til forskjell fra objektivt funn, som enten er til stede, eller ikke til stede, vil begrunnelser for kognitiv objektivitet være mer eller mindre overbevisende. Det kognitive objektivitetsbegrepet er altså relativt. Det er ikke nøytralt, for det er ladet med viktige verdier som upartiskhet og intersubjektivitet. Et nødvendig vilkår for å forsøke å fordele noe rettferdig, for eksempel blant egne barn, er å være objektiv i betydningen upartisk overfor dem. Bruken av kognitive objektivitetskriterier skal nå settes inn i trygdemedisinsk kontekst.

Fastlegens trygdemedisinske sakkyndighetsoppdrag

Det er særlig når leger utformer legeerklæringer at spørsmålet om hva som menes med objektivitet spisser seg til. Det heter i helsepersonelloven § 15 at «den som utsteder attest, erklæring og lignende skal være varsom, nøyaktig og objektiv». Legen utøver da en sakkyndighetsrolle. Sakkyndighetsrollen er rollen som utøves når legen med sine fagkunnskaper skal uttale seg om en pasient til en tredjepart, som Nav.

I denne rollen bør legen forsøke å distansere seg fra det umiddelbare lege-pasient-forholdet, og se situasjonen på avstand, i et større perspektiv. Fastlegen og andre klinikere har viktige trygdemedisinske sakkyndighetsoppgaver. Når legen skriver sykmelding eller utformer legeerklæring til Nav, er legen sakkyndig. Å være trygdemedisinsk sakkyndig er en egen form for medisinsk sakkyndighet.

En kan spørre seg hvorfor fastleger og andre klinikere er satt inn i rollen å være sakkyndig for sine egne pasienter overfor Nav. En forklaring er at borgerens rettigheter i velferdsstaten er sikret ved en rekke lover, men rettsregler er generelle. Når de skal brukes opp mot det enkelte menneskets konkrete situasjon, må denne situasjonen beskrives og vurderes opp mot det regelen sier. Vår velferdsstat er bygget opp slik at fagfolket som kjenner den enkelte pasient best, særlig fastlegene, skal være de profesjonelle som vurderer enkeltmenneskets medisinske tilstand. Loven sier at et vilkår for en ytelse er at personen er syk. Men det er en lege som skal avgjøre om søker NN er syk, og på hvilken måte. Når Navs saksbehandlere skal vurdere borgeres situasjon opp mot regelverket, trenger de opplysninger om de medisinske forholdene fra en lege som kjenner pasienten. Dette forholdet mellom generell lov og enkeltmenneskers konkrete medisinske tilstand er utgangspunktet for det trygdemedisinske sakkyndighetsoppdraget.

Ved sykmelding hentes de medisinske vurderingene inn gjennom standardiserte skjema. Ved lengre tids sykefravær trenger Nav ofte mer spesifikke beskrivelser og vurderinger av hva som er det konkrete problemet i den aktuelle saken. Da stiller saksbehandler spørsmål eller formulerer et mandat til legen. Både når legen fyller ut et skjema eller svarer på en saksbehandlers spørsmål, må legen anvende skjønn.

Skjønnsvurdering som kognitiv aktivitet

Skjønn er å bedømme hva som gjelder i et enkelttilfelle på grunnlag av generell faglig kunnskap og egne erfaringer, for at vurderingene skal bli gode både for den enkelte borger og for samfunnet. Skjønn må alltid utøves når generell medisinsk kunnskap skal anvendes på enkeltpersoner. Skjønnsbegrepet omfatter både hva som skal vurderes av profesjonelle og hvordan vurderingen bør gjøres (2).

Det som skal beskrives og vurderes trygdemedisinsk er sykdom og funksjonsevne opp mot de kravene arbeidet stiller. Beskrivelsene kan handle om mulige tilpasninger og hvilke ressurser pasienten har som kan bidra til å forbedre arbeidsevnen.

Den skjønnsmessige vurderingen utføres kognitivt ved at noen data eller fakta (for eksempel omkring funksjonsevnen sett opp mot arbeidsplassens krav, sykdommen eller prognosen) stilles opp som premisser i et faglig resonnement. Resonnementet fører til en konklusjon. Resonnementet bør være logisk. Dette kriteriet på objektivitet i kognitiv forstand betegnes saklighet og etterprøvbarhet. Logikken er betegnet som erklæringslogikk (4).

Vurderingen må altså kunne etterprøves. Premissene skal kunne etterprøves, for eksempel ved kort å angi hvor, når og av hvem pasienten er blitt utredet. Sammenhengen i slutningen mellom relevante fakta eller data og den konklusjonen som blir hevdet, skal være klar for leseren. Forskriften om erklæringsskriving sier det samme med litt andre ord:

«Attest, erklæring og lignende skal utformes på en slik måte at det er samsvar mellom attesten eller erklæringens beskrivende del og de vurderinger som er foretatt, samt samsvar mellom vurderinger og konklusjon eller anbefaling» (5).

Det viktigste vilkåret for kognitiv objektivitet, er at det som hevdes blir begrunnet og dermed kan forstås og aksepteres av andre.

Mer om kognitiv objektivitet i trygdemedisinen

Tabell 1 summerer opp typer av medisinske fenomener og hvilke data eller fakta de kan gi opphav til. Begrunnelsene kan være kortfattede som eksemplene i tabellen viser. Funn ved billeddiagnostikk og laboratorieundersøkelser av forskjellig slag har fortsatt betydning som kognitivt objektive, men deres kliniske og funksjonelle betydning må legen fortolke inn i den aktuelle situasjon. Du kan altså trygt hevde i en erklæring at for eksempel en pasients bestående nedsatte skulderbevegelighet er et objektivt funn – kognitivt forstått. I kolonnen til høyre står aktuelle begrunnelser for hvorfor fenomenene kan anses som kognitivt objektive.

Kognitiv objektivitet er altså basert på at legen blant annet bruker sansene, instrumentene, kunnskapene og fornuften sin i det konkrete møtet med pasienten. Selve den subjektive opplevelsen som en pasient har av sin situasjon er ikke tilgjengelig for legen eller andre. Imidlertid kan legen ha faglig kunnskap om en persons opplevelse i et tredjepersonsperspektiv basert på psykologisk og psykiatrisk kunnskap. Og til en viss grad er et annet menneskes subjektive opplevelse tilgjengelig ved hjelp av empati. Etter «konsensusrapporten» og «fibromyalgikjennelsen» kan den trygdemedisinske fagligheten forholde seg til borgere med psykiske lidelser, medisinsk uforklarte helseplager og organiske sykdommer på de måtene som medisinsk kunnskap og etikk til enhver tid tilsier.

Tabell 1.

Typer av fenomener

Hva som kan beskrives kognitivt objektivt

Aktuelle begrunnelser i trygdemedisinen

Det som er sanset, eventuelt med tekniske hjelpemidler (stetoskop med mer)

Sykehistorie, funn ved klinisk observasjon og undersøkelser

– Beskrivelsene er saklige, kjente undersøkelsesmetoder og -steder angis, og de anses derfor som gyldige.

– To eller flere leger registrerer samme funn, eller en lege registrerer det samme ved gjentatte konsultasjoner.

Billeddiagnostikk, laboratorieprøver,

EKG, EMG etc.

Spesifikke funn må tolkes mht. diagnostikk og funksjonsevne av lege, ev. med spesialkunnskap

Når slike funn foreligger, er de fortsatt viktige i erklæringspraksis.

Det teori, modell eller skjema tilsier

Beskrivelser ifølge en funksjonsevnemodell. Standardiserte skjema.

Modellen eller skjemaet er anerkjent i fagfellesskapet.

Pasientens egne refleksjoner

Beskrivelser eller vurderinger av egen situasjon og tanker om framtidige målsettinger

Refleksjonene er rasjonelle, og andre kunne ha reflektert på samme måte, gitt den aktuelle situasjonen.

Vurderinger

Premisser stilles opp og slutninger trekkes for
å svare på spørsmål fra Nav.

Slutningen fra premisser til konklusjon er etterprøvbar.

Eksempler på hva som kan være kognitivt objektivt med aktuelle begrunnelser i trygdemedisinen.

Referanser

  1. Bruusgaard D, Heiberg AN, Lie RK, Malterud K, Noreik K, Westin S. Sykdomsbegrepet i Folketrygden (§8-3). Konsensusrapport til Trygderetten. Rapport 95:2. Oslo: Gruppe for trygdemedisin, Universitetet i Oslo; 1995. Finnes lenket i kap. 3.1 i https://trygdemedisin.legeforeningen.no/

  2. Norsk Elektronisk Legehåndbok. Trygdemedisin. Klinisk emnekurs. 2020. https://kurs.nhi.no/lege

  3. Solli HM. Personsentrert trygdemedisin i etiske perspektiver. Sykdom, funksjonsevne, ressurser og objektive erklæringer: Norsk trygdemedisinsk forening; 2020. https://trygdemedisin.legeforeningen.no/

  4. Mæland NF. Ti råd for den gode erklæring. Utposten 2016(5.):24-6.

  5. Forskrift om krav til helsepersonellets attester, erklæringer o.l., (2008). § 4. https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2008-12-18-1486.