Trygdemedisin

Evnebasert helsebegrep i medisinsk praksis

Leger med interesse for trygdemedisin har lenge snakket om at vi ikke bare skal være opptatt av pasienters sviktende funksjonsevne, men også av deres ressurser. Nav-veiledere har også spurt meg: – Hvorfor står det ikke noe om ressurser i legeerklæringene? Denne artikkelen gjør rede for et evnebasert helsebegrep. Et slikt helsebegrep kan hjelpe oss til å fremme helse og funksjon.

Illustrasjonsfoto: Colourbox / modifisert

Hans Magnus Solli

Allmennlege og pensjonert forsker i trygdemedisinsk fagetikk

Den naturvitenskapelige medisinen, det vil si biomedisinen, hevder at helse er fravær av sykdom. Helse er altså ikke noe annet enn å fungere normalt. I en slik modell forstås mennesket som en komplisert maskin. Ved sykdom eller skade gjelder det å bli reparert og å fungere som før. Det er mye bra med denne modellen. Men når sykdom eller skade gir langvarig nedsatt funksjon, oppleves modellen som snever. Hvordan forholder vi oss til de gjenværende helseressursene? Hvilken betydning har personens omgivelser? Her kommer en slik enkel reduksjonistisk modell til kort.

Kirsti Malterud har i mange år vært engasjert i å få fram helseressurser som tema i allmennpraksis. Hun tar utgangspunkt i helseteorien til sosiologen Aaron Antonovsky, betegnet som salutogenese. Teorien dreier seg om hvordan helse kan fremmes som en grunnleggende opplevelse av sammenheng og mestring (1). Malterud beskriver en konsultasjonsmodell som inkluderer både ressurser som pasienten selv mener han/hun har, og ressurser som legen utforsker. Hun beskriver hvordan selvvurderte helseressurser eller motstandskrefter kan tas opp i kliniske møter (1). Dette er viktig kunnskap for klinisk praksis. Jeg lærte om salutogenese i folkehelsearbeid som student ved Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap omkring år 2000. Jeg syntes imidlertid at begrepet salutogenese ikke helt traff legens praktiske utfordringer ved oppfølging av sykmeldte med langvarig funksjonshemning. Filosof Lennart Nordenfelts evnebaserte helsebegrep treffer bedre. Denne artikkelen går videre med å gjøre rede for hans helsebegrep.

Evnebasert helsebegrep

Det er vanlig å forstå helse som en evne til et eller annet – som så spesifiseres nærmere i en definisjon. Legen Peter F. Hjort definerte helse som evne til å mestre livets mange vanskeligheter (2). Det er interessant å forstå helse som en evne, fordi evne betegner en iboende makt som biologiske organismer har i kraft av sin naturlige konstitusjon som art (3). Alle dyr har evner som kommer til uttrykk i måtene de lever på, for eksempel hvordan fugler bygger reir og tar seg av ungene sine. Nordenfelt spesifiserer evnebegrepet ved hjelp av handlingsteori. Det vil si at mennesker ses på som aktører eller handlende personer, som også kan la være å gjøre noe. Handlingsteori passer med at det er blitt mer vanlig å se pasienten som aktør også i medisinen (2). Handlingsteorien får fram at evne er et relasjonelt begrep med tre vilkår, som alle må oppfylles for å tale om menneskers evner på rett måte. Det må foreligge:

  • En person med kropp og mental utrustning

  • Naturlige, sosiale og kulturelle omgivelser

  • Mål som personen har behov for, eller ønsker å oppnå.

Nordenfelt definerer helse slik (se figur 1):

Helse er en persons kroppslige og mentale tilstand som er slik at personen har evne til å realisere alle sine vitale mål, gitt rimelige omgivelser.

Definisjonen inneholder altså komponentene kroppslig og mental tilstand, evne, mål og omgivelser (2). I samvirke med hverandre bevirker disse komponentene en persons helse. En ordinær klinisk vurdering av kropp og psyke suppleres altså med vurderinger av evner, omgivelser og mål. Disse gir et grunnlag for å reflektere over helseressurser.

Figur 1.

Illustrasjon av evnebasert helsebegrep.

Evner

Evnebegrepet omfatter levende organismers muligheter og iboende kraft til å iverksette et stort mangfold av aktiviteter og måter å være på – eller å la det være. Synonymt kan vi tale om kapasitet, talent, dyktighet, dugelighet og ferdighet. Evner utvikles gjennom barnets relasjoner til foreldre og andre nærstående mennesker, til naturlige og kulturelle omgivelser og gjennom oppdragelse og utdanning. Evner må kultiveres. De evnene som mennesker bruker til daglig, er i stor grad resultater av læring. Læring krever vanligvis en viss grad av anstrengelse og aktiv oppmerksomhet. Det tar oftest tid før nye kunnskaper eller ferdigheter er innarbeidet. Vi skal nedenfor se at innsikten om at læring tar tid, er klinisk viktig.

Omgivelser

Nordenfelts helsedefinisjon tar høyde for kunnskapen om at omgivelser, med sine muligheter, er avgjørende for om en person skal få utviklet sine evner. Kunnskapen er veletablert i arbeidslivet i spørsmål om tilrettelegginger og i samfunnet gjennom krav til universell utforming av omgivelser, produkter og tjenester. Sosial støtte og trygghet i omgivelsene er viktig. Rimelige omgivelser er de omgivelser som mennesket trenger for å kunne være aktiv på karakteristiske måter. Kunnskap om de sosiale vilkårene for god helse for alle mennesker utvider omgivelsene til å omfatte hele samfunnet. Michael Marmot, lege og forsker på ulikhet i helse, hevder at realisering av frihet til å bruke sine evner er fundamentalt for helse. Slik frihet krever at samfunnet fremmer rettferdighet og fair behandling, utdanning og arbeid som det går an å leve av, for alle (4). I etisk forstand betyr helsedefinisjonens term «rimelige omgivelser» et samfunn preget av sosial rettferdighet, i Norge representert ved folketrygden (2).

Nordenfelt foreslår å tale om evner som indre ressurser, det vil si de kroppslige og psykologiske prosessene som får evner til å springe ut. Muligheter er ytre ressurser, for eksempel omsorgsfulle foreldre, støttende omgivelser, læringsarenaer eller tilrettelegginger på jobben. Et eksempel viser trygdemedisinsk bruk av disse begrepene: En kvinne har kronisk muskelsmertesyndrom. Smertene begrenser hennes evne til å arbeide manuelt i det yrket hun har. Sammen med Nav-veileder får hun lagt en plan for å bedre sine indre ressurser med behandling, utdanning og arbeidstrening. Planen sier også noe om hvordan hun skal få sine ytre ressurser forbedret med tiltak som praktisk og organisatorisk tilrettelegging og individuell oppfølging i arbeid (5).

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Mål

Helsedefinisjonen ovenfor taler om vitale mål, altså de målene som er viktige for å kunne trives og ha gode liv. Vitale mål er å greie seg i dagliglivet, ha nære relasjoner i familie eller vennekrets og å delta i samfunnet, vanligvis på arbeidsmarkedet. Menneskene har evner til å reflektere over mål, ev. formulert som hensikter eller behov i egne liv. At det er slik, har lenge vært kjent i rehabilitering – for her er det essensielt å sette seg egne mål. Det dreier seg om langsiktige mål – som å komme i arbeid eller annen virksomhet igjen etter en sykdom. Videre om den veien, de etappene, eller mer kortsiktige mål, som må nås for å komme fram til det langsiktige målet. Å kunne sette seg mål er en ressurs som er nært knyttet til det å kunne bestemme over seg selv.

Mål er betegnelse på en framtidig tilstand som mennesker er motivert for. Den kan realiseres ved å planlegge, ta beslutninger og så handle. Mål er også nært relatert til mening i det livet vi mennesker lever. Motivasjonspsykologien sier at viktige motiver for mennesket er å utvikle dugelighet, ha gode relasjoner til i alle fall noen få andre mennesker, og kunne bestemme selv i eget liv (2). I trygdemedisinsk arbeid kan det være nyttig å samtale med pasienten både om langsiktige mål og etapper på vei mot det aktuelle målet. Et godt spørsmål i klinikken kan være: «I hvilken situasjon ønsker du å være om ett (eller flere) år?»

Kroppslig og mental tilstand – i prosess mot bedring

Vi skal nå se hvordan de tre helseressursene som er nevnt ovenfor kan forstås på en dynamisk måte hos pasienter som sliter med langvarige kroppsplager. Det gjelder pasienter med:

  • Biomedisinsk sykdom som har ført til langvarig funksjonshemning

  • Langvarige kroniske smerter, kraftløshet og andre plager som har utviklet seg med eller uten biomedisinsk start

Analysen nedenfor kombinerer det evnebaserte helsebegrepet med tekster fra selv-opplevde beskrivelser av det å leve med slike lidelser.

Sosiologen Arthur W. Frank har studert både egne og andre menneskers opplevelser av å ha blitt syk og varig skadet på måter som ikke passer inn i det biomedisinske standardbildet. I stedet for å bli friske, fikk de langvarige funksjonsnedsettelser å forholde seg til. Forventningene om helbredelse ble ikke oppfylte, og det førte til opplevelser av kaos. Det at ubehagelige symptomer ikke går over, virker både forvirrende og truende. I denne fasen gjelder det at klinikeren først og fremst lytter, respekterer og forholder seg trygg, som et vitne. Den syke trenger først og fremst tid til å finne måter å akseptere det som har skjedd på (6). Språkviteren Ragnhild Holmås beskriver i sin patografi slike forvirrende symptomer: «Hver muskel er klemt i en bildør», «Lyder er spyd» og «Norsk er et fremmedspråk» (7).

Frank skriver at kaosfasen gradvis går over i en søken etter hva som kan vinnes i det egne livet ved å akseptere sykdommen. Han viser hvordan opplevelser blir formet til historier om sykdommen. Ved å forholde seg aktivt til det som har oppstått av lidelse gjennom den egne kroppen, endrer perspektiver på livet seg. Den syke leter etter hva som finnes av muligheter (6). Holmås skriver. «Å lære seg å leve med sykdom er en lang og kronglete prosess» (7). Det gjelder å finne egen mening med det som er skjedd. «Nå snekrer jeg meg en ny ramme. Den er rundere i kantene. Inni her er det greit å bare være i stedet for å gjøre» (7). Holmås’ vitale mål for livet har altså endret seg. Filosofen Havi Carel lever med en kronisk alvorlig sykdom. Hun skriver at det kan ta tid å finne fram til de evnene og ferdighetene som kan hjelpe til med å endre måter å leve og fungere på videre, innenfor de kroppslige begrensningene. «Acknowledging an inability and learning to see it as part of life’s terrain are important lessons that illness can teach at any age» (8). Det tar tid å lære inn nye evner og ferdigheter, finne fram til endrede mål for livet og de ytre ressursene som kan hjelpe. Eller med andre ord, i «funksjonsevnespråk»: Å finne nye måter å fungere på for å kunne leve et liv som en kan trives med. Beskrivelsene som vi nå har sett på, fortolket ut fra et evnebasert helsebegrep, forklarer at veier tilbake til arbeid tar tid når varige funksjonsnedsettelser har oppstått. Tid trengs til å lære seg andre og nye måter å realisere evne i arbeid og i annen sosial virksomhet. Det kan bli nødvendig å skifte jobb. Flere slags tilrettelegginger kan trengs. Ble et forsøk på å komme i arbeid mislykket, gjelder det for legen å oppmuntre, og kanskje komme med ideer om måter å gå fram på i et nytt forsøk.

Mellommenneskelige etiske ressurser

Praktisk medisin er en mellommenneskelig, etisk aktivitet. Mennesker kan være ressurser for hverandre, ikke minst ved å anerkjenne, respektere og lytte til hverandre. Legen kan slik sett være en etisk ressurs for sine pasienter. Det er viktig at legen kommuniserer med pasienten som etisk likeverdig og som dialogpartner. Når pasienten beretter om forsøk på å utvikle sine evner og bli dugelig på nye måter, er det viktig at legen gir oppmuntrende tilbakemeldinger om det som er gjennomført.

Konklusjon: En oversikt over viktige helseressurser

Vi har nå sett at evner, mål og endring av omgivelser er tema som legen kan bruke som ressurser for samtaler og overveielser i klinisk praksis. Tabell 1 deler viktige helseressurser inn i indre ressurser (evner og mål), ytre ressurser og dessuten ressurser i møtet mellom lege og pasient (2). Innholdet i tabellen uttrykker at medisinen betrakter pasientene som aktører – med et tilhørende begrep om helse som har med realisering av evner og muligheter i eget liv å gjøre.

Tabell 1.

Indre ressurser

Evner

Kapasitet, talent, dyktighet, dugelighet, ferdighet, mestringskapasitet, selvbestemmelse.

Mål

Egne langsiktige og kortsiktige mål. Behov, verdier og mening. Ønsker. Hensikter. Motivasjon.

Ytre ressurser

Omgivelser

Tilrettelegginger, organisatoriske endringer, bli akseptert, bli støttet sosialt, ha gode relasjoner til noen andre, kjenne trygghet og samhørighet.

Ressurser i møtet mellom lege og pasient

Menneskeverd

Respekt, anerkjennelse og deltakelse.

Helhetlig kunnskap om mennesket

Mennesket

  • er aktør med frihet, fornuft og samvittighet med relasjoner til andre mennesker og til samfunn,

  • består av både deler og helheter og omfatter flere dimensjoner (fysisk/kjemisk, biologisk/økologisk, psykisk og åndelig), alltid i noen omgivelser,

  • er ikke bare et objekt, men også et subjekt, for seg selv og for andre.

Oversikt over personens helseressurser i trygdemedisinen.

Referanser

  1. Malterud K. Fra risikojakt til ressursmobilisering. Hentet 25.03.2021 fra: https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-forening-for-allmennmedisin/Kurs-og-kvalitetsarbeid/legekunst-i-praksis/fra-risikojakt-til-ressursmobilisering/.

  2. Solli HM. Personsentrert trygdemedisin i etiske perspektiver. Sykdom, funksjonsevne, ressurser og objektive erklæringer: Norsk trygdemedisinsk forening; 2020. https://trygdemedisin.legeforeningen.no/

  3. Hacker PMS. Human Nature: The Categorial Framework. Oxford: Blackwell Publishing; 2007.

  4. Marmot M. The Health Gap. The Challenge of an Unequal World. New York: Bloomsbury Publishing; 2015.

  5. Solli HM. Evnebaserte helse- og sykdomsbegreper i NAV-systemet. Tidsskr Nor Legeforen. 2011;131(11):1097-9.

  6. Frank AW. The Wounded Storyteller. Body, Illness and Ethics. 2. ed. Chicago: University of Chicago Press; 2013.

  7. Holmås R. Men du ser ikke syk ut. Oslo: Cappelen Damm; 2020.

  8. Carel H. Illness. The Cry of the Flesh. Stocksfield: Acumen; 2008.