Trygdemedisin

Praksisdag i Nav for medisinstudenter

På initiativ fra fylkesledelsen i Nav Sør-Trøndelag planla og gjennomførte vi i 2013 praksisutplassering ved Nav-kontor for sjetteårs medisinerstudenter. Praksisdagen er nå en fast del av undervisningen i trygdemedisin. Denne artikkelen redegjør for prosessen mot realisering, samt gjennomføring og evaluering av praksisdagen.

Njål Flem Mæland deler sine erfaringer med praksisdag ved Nav for sjetteårs medisintstudenter.

Illustrasjonsfoto: BF Sandnes/Scandinavian Stockphoto

Njål Flem Mæland

Fastlege ved Hallset legesenter, rådgivende overlege i Nav Trøndelag og universitetslektor ved NTNU

Nav forvalter en rekke ytelser hvor inngangsbilletten er betinget i helsemessige forhold som sykepenger, arbeids- og avklaringspenger og uføretrygd. Disse ytelsene er av et betydelig økonomisk omfang. For å forvalte disse ytelsene riktig er Nav helt avhengig av et godt samarbeid med legene, spesielt med fastlegene. Blant annet er kvaliteten på møter med legene og kvaliteten på erklæringer fra legene, avgjørende for at riktig tiltak velges for den enkelte. Det er derfor viktig for Nav at nyutdannede leger er motiverte for trygdemedisinske oppgaver, og har nødvendige ferdigheter og holdninger til å utføre disse.

Fra det medisinske fakultetet sin side er trygdemedisin sett på som et viktig fag, med et betydelig volum i en fastlegepraksis. Trygdemedisin er komplekst i den forstand at man anvender den totale medisinske kunnskap i et grenseland mot juss. Trygdemedisin innebærer praktiske ferdigheter både muntlig og skriftlig. Det var derfor et felles ønske om mer praktisk rettet undervisning enn det som ble gitt bare ved forelesninger.

Som pedagogisk metode for å oppnå dette, valgte man å utplassere studentene en dag ved et lokalt Nav-kontor i løpet av studentenes seks ukers allmennpraksisutplassering på sjette studieår. Tidligere har slik praksis vært tilfeldig og avhengig av lokale løsninger hos den enkelte praksislærer. Ønsket var nå å gi et systematisk og samlet tilbud av høy kvalitet til hele medisinerkullet.

Det ble gjennomført en pilot på to forskjellige Nav-kontorer høsten 2013. Fra høsten 2014 gikk så tilbudet til hele studentkullet. Det har siden da årlig blitt gjennomført åtte praksisdager på tre forskjellige Nav-kontor, med inntil 12 deltagere i hver gruppe. På grunn av pandemien ble tilbudet høsten 2020 delvis gitt digitalt. Det er satt opp konkrete mål for utplasseringen (ramme 1).

Ramme 1

Målsettinger

  • Øke studentenes forståelse av Nav sin rolle i den norske velferdsstaten og av Nav sitt behov for samhandling med helsevesenet.

  • Gi et innblikk i Nav sine arbeidsformer og arbeidsoppgaver og en forståelse av saksbehandleren i Nav sin arbeidshverdag.

  • Senke studentenes følelse av barriere og frykt når det gjelder å ta kontakt med og å samhandle med Nav i sine framtidige legejobber.

  • Øke forståelsen for hvordan en god legeerklæring skal utformes, hvilke opplysninger den skal og ikke skal inneholde, og hvilken betydning erklæringene har som juridiske dokumenter. Gi studentene en opplevelse av hvordan saksbehandler og rådgivende overlege leser og bruker legeerklæringer.

  • Gi en praktisk erfaring i at medisinske vurderinger innebærer et skjønn.

Idéfasen

To erfaringer ble viktige for piloten som ble planlagt i 2013. Det første var erfaring fra tilsvarende utplasseringer i egen studietid. Her så man to feller: Å gjøre innholdet for lokalt og smått («Her er garderoben», «Vi syns vi har mange med sammensatte problemer som klienter»), eller motsatt, å gjøre det for generelt, slik at det like gjerne kunne vært undervist i form av forelesning («Paragraf 5 i loven sier at…», «ti prosent av statsbudsjettet går til…»).

Den andre erfaringen er fra egen oppstart som rådgivende lege i Nav (ROL). Etter mange års arbeid som fastlege var det en tankevekker å sitte på den andre siden av bordet. Å skulle bruke og saksbehandle ut fra andres erklæringer gir en helt ny opplevelse av hvilke behov Nav har. Stilt overfor konkrete spørsmål utledet fra lovverket, synliggjøres umiddelbart forskjellen på en anvendelig og en lite anvendelig erklæring. Erfaringen av å jobbe som ROL ga derfor en umiddelbar effekt på kvaliteten i egne erklæringer. Utfordringen var derfor: Er det mulig å gi studentene den samme opplevelsen i løpet av en praksisdag?

Program

Programmet for dagen vises i ramme 2. Som man ser, holder leder ved det lokale Nav-kontoret en kort presentasjon av kontorets betydning i lokalsamfunnet. Oppdraget er å vise omfanget av forskjellige ytelser i kontorets nedslagsfelt.

På forhånd er det rekruttert tre til fire veiledere som velger to til tre aktuelle saker med relevante legeerklæringer. Studentene skal så bruke de medisinske opplysningene til å ta stilling til videre ytelser og tiltak for brukeren. Studentene vurderer da de medisinske opplysningene opp mot lovverk for ytelsen. Etter dette blir studentene presentert for en bearbeidet og anonymisert sykehistorie fra en uføresak. Denne danner utgangspunkt for et gruppearbeid hvor målet er å skrive en selvstendig erklæring. Dermed får man også en øvelse som innebærer skriftliggjøring. Dagen blir avsluttet med at ROL snakker litt om sakkyndigrollen og legger fram konkrete kasuistikker med spørsmål om sykmelding.

Det er laget en rekke dokumenter som tydeliggjorde forventninger til hver enkelt underviser. Tanken er at det skal være mulig, ut fra disse dokumenter alene, å gjennomføre praksisdagen også for andre enn de som var involvert i planleggingen. Dette har også fungert fint, og seks forskjellige ROL har etter hvert gjennomført slike dager ved totalt fem forskjellige Nav-kontorer basert på disse dokumentene.

Ramme 2

Program for praksisdagen

0900–0915: Velkommen og introduksjon til dagen.

En kort introduksjon til dagens målsetting og innhold, praktiske opplysninger, innspill og ønsker fra studentene.

0915-0945: «Vårt Nav-kontor»

Et overblikk over aktuelle Nav-kontor sine ressurser og oppgaver. Hvem er vi, hva gjør vi, hvor store summer forvalter vi?

0945–1000: 15 minutters omvisning

1015–1130: Hos veileder

Studentene fordeles i grupper på to til tre hos saksbehandlere som viser dem to til fire aktuelle saker vedkommende jobber med. Disse sakene skal illustrere samhandling behandler – Nav – medlem, og betydningen av legeerklæring i saken.

1130-1200: Intro til «lag erklæring», samt gjennomlesning av dokumenter.

Studentene deles i tre grupper som jobber parallelt med samme oppgave. Det skal lages en legeerklæring ut fra dokumenter, se eget oppgaveark med tips.

1200–1230: Lunsj

1230–1315: Gruppearbeid – lag erklæring til aktuell sak.

1315–1345: Gjennomgang av gruppearbeid med tilbakemelding på erklæringene som er laget. Diskusjon om spørsmålene til ROL i plenum.

1345–1400: Pause

1400–1500: Sakkyndigrollen, råd om å lage erklæringer, sykemeldingskasus. Ved ROL.

1445–1500: Evaluering av dagen.

Ressurser

Gjennomføringen av en slik praksisdag er ressurskrevende. Det krever planlegging praktisk mot timeplan, informasjon til studenter og praksisveiledere, koordinering av påmelding, oppfølging av kontaktperson ved hvert Nav-kontor, lokale til undervisning, kort foredrag fra kontorets Nav-leder, om lag to arbeidstimer fra hver av de tre til fire veilederne, samt en hel arbeidsdag for en ROL.

Studentenes evaluering

Det ble i 2014 gjennomført systematisk evaluering av praksisdagen. Studentene fremhever som positivt spesielt tiden med veileder, og den opplevelsen det gir av hva en erklæring bør inneholde. Typiske positive tilbakemeldinger: «I en liten gruppe er det mulig å diskutere ting man er usikker på», «Kjekt å se hvordan man jobber med saker i Nav», «Jeg fikk klarhet i legens rolle», «Jeg forstår at ikke alt er så rett fram» og «Nå forstår jeg hva en erklæring skal inneholde».

Ramme 3

Evaluering fra 1–10 fra 86 studenter høsten 2014

  • Faglig: snitt: 9,18

  • Praktisk: snitt: 9,41

  • Helhet: snitt: 9,36

Erfaringer

En viktig målsetting med praksisdagen er at studentene skal få en opplevelse av at erklæringer legen skriver har en betydning. I så måte er tiden med veileder helt vesentlig for suksess. Studenten kommer fra denne opplevelsen med en tydelig opplevelse av nysgjerrighet på mer læring, med ydmykhet for veileders arbeid, og med økt forståelse for betydningen av en god erklæring.

Dokumentene til gruppeoppgaven med uføresak er med årene blitt forenklet av tidshensyn. Forelesningsdelen fra ROL på slutten har blitt mer og mer vinklet opp mot sykepengesaker. Dette etterspørres av studentene, trolig fordi det er nettopp slike saker de møter i sin utplassering i allmennpraksis.

Veileders opplevelse

De deltagende Nav-veiledernes opplevelse av å diskutere saker med studentene er ikke systematisk evaluert. Det er likevel et gjennomgående inntrykk at deres opplevelse er positiv. Det har vært enkelt å rekruttere veiledere, og enda enklere etter at kontorene har fått erfaring med praksisdagen.

Konklusjon

Trygdemedisin er et praktisk arbeidsfelt, hvor aktiv deltagelse fra studenter i mindre grupper på et Nav-kontor synes å fungere som læringsarena og metode.