Objektivitet i legeerklæringen:

E-læringskurs i trygdemedisin

Leger kan kjenne seg klemt mellom forventninger fra pasienter på den ene siden og Nav på den andre siden. En dobbeltrolle som både behandler og sakkyndig overfor egne pasienter skal håndteres. Det kan være vanskelig.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Hans Magnus Solli

Allmennlege og pensjonert forsker i trygdemedisinsk fagetikk

Leger med erfaring og engasjement for trygdemedisin har derfor laget et nettkurs og en fagbok, slik at kolleger kan få mer kunnskap og innsikt i hvordan en slik jobb kan utføres på en faglig og etisk tilfredsstillende måte. Jeg vil i denne artikkelen beskrive prosessen fram mot nettkurset.

Uklarheter i det trygdemedisinske samfunnsoppdraget

Styret i Norsk trygdemedisinsk forening (Ntmf) vedtok i 2014 å sette i gang et prosjekt for å lage et trygdemedisinsk emnekurs i Norsk Elektronisk Legehandbok (NEL). Dette ble først forstått som et rent etikk-kurs. Spørsmålet var hvordan vi skal forstå det trygdemedisinske samfunnsoppdraget som medisinsk-etisk forsvarlig.

Det trygdemedisinske samfunnsoppdraget var sammenfattet til å dreie seg om:

  1. Å bidra til at personer med redusert funksjonsevne kan realisere sine ressurser og delta i arbeidsliv og samfunnet for øvrig.

  2. Å skrive erklæringer og ellers gi opplysninger til Nav om arbeidsevnebegrensende skader/sykdom hos personer, når en som lege står i dobbeltrollen som både behandler og sakkyndig.

Til oppdrag a) ble spørsmålene: Hva er det faglige grunnlaget for beskrivelse og vurdering av både funksjonsevne og personlige ressurser? Finnes det en faglig modell å ta i bruk? Hvilke ressurser er viktige i trygdemedisinen?

Til oppdrag b) ble det stilt spørsmål om hvordan dobbeltrollen som både behandler og sakkyndig for Nav overfor egne pasienter egentlig skal forstås medisinsk-etisk. Er det moralsk forsvarlig å stille seg nøytral overfor pasienter som legen etter hvert har fått et nært kjennskap til? Og hvordan kan en være objektiv i legeerklæringer når pasienter ofte har lidelser uten objektive funn?

Utviklingen av kurset

Ntmfs styre utnevnte meg til å lede prosjektet. Jeg har vært allmennlege i 15 år, rådgivende lege for trygden/Nav, engasjert i Ntmfs fagutvalg i ti år, og har medisinsk doktorgrad om rettferdighet og objektivitet ved uførhetsvurderinger (UiO 2007). Første oppgave ble å finne ut hva trygdemedisinsk etikk egentlig bør være. Sammen med min samarbeidspartner, filosofi- og teologiprofessor António Barbosa da Silva, fant vi ut at det måtte være den ordinære medisinske etikken, men satt inn i folketrygdens kontekst. Det betyr at bl.a. arbeid, rettferdighet og dobbeltrollen som behandler og sakkyndig er viktige tema. Et forslag til en trygdemedisinsk etikk ble publisert i NTNUs tidsskrift Etikk i praksis (1). Jeg fikk med meg tre kolleger i en prosjektgruppe i Vestfold-Telemark for å finne ut hva kurset skulle inneholde av læringsmål, basistekst og oppgaver. De tre var Harald Elvsåshagen, Nina Thunold Reime og Sverre Blaasvær.

Vi bestemte oss for å starte med nokså blanke ark. Vi satte oss sammen ved et middagsbord etter arbeidsdagens slutt. Etter en hyggelig prat først, diskuterte vi oss fram til hvilke temaer som er viktige, hva kursets oppgaver skulle dreie seg om, og hvordan kasuistikker skulle konstrueres. Etter 30 slike møter i løpet av 2015–2019 var manuskriptet til kurset (2) ferdig, og basisartikkelen var blitt til en fagbok (3). Hele veien hadde vi et godt samarbeid med Norsk Helseinformatikk/NEL i Trondheim.

Vi forsto raskt at kurset ikke bare kunne handle om etikk, men om etikk sammen med faglige utfordringer. Viktige faglige tema er funksjons- og arbeidsevnevurderinger, helse- og sykdomsbegreper, objektivitet, erklæringsutforming og hva skjønn er. Vi endte opp med begrepet fagetikk, fordi det favner etikken, faget og forholdet mellom dem. Fagetikk er en områdeetikk som reflekterer over om en yrkesutøvelse er forenlig med de etiske verdiene som er grunnleggende i samfunnet. Vi forsvarer det trygdemedisinske samfunnsoppdraget medisinsk-etisk. Vi forsøker også å formidle at det er faglig interessant på flere måter. Nedenfor presenteres kort hva kurset tar opp som viktig trygdemedisinsk kunnskap i vår tid.

Kursets fem deler

Første del handler om rollene som behandler og sakkyndig i møtet med pasient, arbeidsgiver og Nav. Målet er å formidle kunnskap om skjønnsutøvelse i grenselandet mellom juridiske vilkår for ytelser, medisinsk kunnskap og etiske verdier. Fra starten av bruker vi en utfordrende sykmeldingssituasjon som kasuistikk.

Andre del er et «grunnkurs» i funksjonsevnevurderinger. Vi følger WHOs anbefalinger i «Internasjonal klassifikasjon av funksjon, funksjonshemning og helse, ICF» sett opp mot arbeidsplassen. Målet er å vurdere og beskrive pasienters sykdom, helse, funksjonsevne og funksjonsnedsettelse.

Tredje del omhandler oppfølging av langtidssykmeldte. Målet er å lære mer om ressurser som motivasjon, anerkjennelse, tilrettelegginger, evner, respekt for medbestemmelse og pasientens egne mål.

Tema i fjerde del er trygdemedisinsk sakkyndighet. Målet er å lære om sakkyndighetens etiske grunnlag, objektivitet og hvordan funksjonsevne kan beskrives i en erklæring etter langvarig sykmelding. Delen avsluttes med en sammenfatning av skjønnsbegrepet.

Det er ofte sagt at det ikke går an å forstå trygdemedisinsk praksis uten å kjenne litt til dens historie. En femtedel, som ikke krever noen bestemt poengsum for å bestå, tar derfor kort for seg folketrygdlovens sosiale rettferdighetsbegrep og hvordan det har utviklet seg historisk.

Åpenhet for tilbakemeldinger

Kurset og fagboken ble publisert i mai–juni 2020. Prosjektgruppen ble omorganisert til Ntmfs fagetikkgruppe. Nina Thunold Reime valgte å gå ut av gruppen og Stine Hynne kom inn. Innholdet i både kurset og den ledsagende fagboka kan diskuteres. Fagetikkgruppen vil derfor gjerne ha tilbakemeldinger og kritikk fra kursdeltakerne på e-postadresse hmsolli@online.no

Kurset skal revideres etter hvert som det kommer regelendringer og ny kunnskap om fag og etikk.

Referanser

  1. Solli HM, Barbosa da Silva A. Physicians in the double role of treatment provider and expert in light of a principle-based social insurance medical ethics. Etikk i praksis - Nordic Journal of Applied Ethics. NTNU 2019(2): 81–97. https://www.ntnu.no/ojs/index.php/etikk_i_praksis/article/view/2911/3191

  2. Norsk Elektronisk Legehåndbok. Trygdemedisin. Klinisk emnekurs. 2020. https://kurs.nhi.no/lege.

  3. Solli HM. Personsentrert trygdemedisin i etiske perspektiver. Sykdom, funksjonsevne, ressurser og objektive erklæringer. Norsk trygdemedisinsk forening; 2020. https://trygdemedisin.legeforeningen.no/