Essay

Det primærmedisinske paradoks

Noen ganger forlater jeg fastlegekontoret med en følelse av meningsløshet. Hvorfor er jeg her? Har jeg gjort noe nyttig i dag? Ikke har jeg reddet liv, og ikke har jeg gitt betydningsfull behandling. Jeg har bare vært en søppelbøtte for fortvilelse og et skjold som skal beskytte andre i helsevesenet. Gjør jeg i det hele tatt noen nytte annet enn å beskytte de ekte legene, organspesialistene, mot å bli overbelastet av banaliteter?

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Njål Flem Mæland

Redaktør, Utposten

La oss i søken etter et svar starte med å gjøre oss to tankeeksperimenter. Vi tenker oss først et helsevesen med bare primærhelsetjeneste, et helsevesen uten høyspesialisert medisin. Vi innser fort at mye vil kunne håndteres, slik som hverdagens bekymringer og småplager. Dessuten kan vanlige medisinske problemer som ikke krever avansert utstyr, håndteres. Alle som vi i dag ikke henviser – og det er jo de aller fleste, samt en del av dem vi nå henviser, ville kunne få god behandling med liten risiko for feil. Men ille ute er den som da får et rumpert aortaaneurisme eller en sjelden hematologisk sykdom. Så kan vi tenke oss det motsatte, et helsevesen med kun spesialister. Her går pasientene selv direkte til organspesialisten etter eget ønske. Spesialisten vil ta hånd om de tilstander og sykdommer som spesialisten er trent til. Ved plutselig synstap på grunn av netthinneløsning vil man enkelt kunne oppsøke øyelege og få hjelp med tilstanden uten noen mellomledd. Hvorfor gjør vi det ikke bare slik? Svaret ligger i tittelen: Det primærmedisinske paradoks (1).

Et paradoks er en tilsynelatende selvmotsigelse, slik som i Ibsens «Evig eies kun det tapte» (2). Vi skal nå konstruere paradokset. Dersom man studerer enkeltsykdommer og sammenligner oppfølging og resultat hos spesialist og hos allmennlege, vil man finne at spesialisten i større grad oppnår fastsatte mål, altså bedre resultater. En kols-pasient som går årlig til lungelege, vil i større grad få utført spirometri. Denne kols-pasienten vil også i større grad ha medisinering i overensstemmelse med gjeldende retningslinjer. En gruppe diabetespasienter som kun går til endokrinolog vil i snitt ha lavere Hba1c, og i større grad nå blodtrykksmål. Likevel, og her kommer paradokset: Totalt sett vil befolkningen likevel ha dårligere helse. Det vil dessuten være større helseulikhet. Et slikt helsevesen vil også koste mer enn et helsevesen med en godt utbygd primærhelsetjeneste (3).

Etter denne påstanden reiser det seg to spørsmål. Det første er: Hvordan kan vi vite at det er slik? Vi vet det fordi eksperimentet i de to tenkte helsevesener utføres hver dag. Noen land, (og noen stater i USA), har motsatt andre land (og andre stater i USA) en sterk primærhelsetjeneste, andre har nærmest ingen. Man ser da i befolkningsstudier at en sterk primærhelsetjeneste systematisk gir bedre befolkningshelse, mer likt fordelt og til en lavere kostnad (3,4). Paradokset er altså at når man studerer enkeltsykdommer, så lykkes spesialistene best, mens når man studerer befolkningshelsen, så lykkes man likevel bedre med en sterk primærhelsetjeneste. Dette reiser det neste spørsmålet: Hvorfor er det slik? Med andre ord: Hvordan kan vi forklare paradokset? Hvordan er det mulig å være dårligere på enkeltsykdommer, men likevel bedre på hele helsen?

En forklaring på paradokset kan vi gi dersom vi tenker oss følgende helt vanlige sykehistorie: Per er utsatt for et fall på jobben. Etter dette får han vondt i ryggen. Smertene blir først noe bedre, men fremgangen stopper opp, han syns faktisk han er blitt verre. Han blir bekymret, tenker at noe er ødelagt i ryggen og begynner å bevege seg forsiktig for ikke å utvikle mer skade. Han blir sykemeldt og henvises – siden det var et traume – til ortoped. Ortopeden finner ikke noe galt ved sin undersøkelse, heller ikke på røntgen. Ortopeden bestiller MR før ny samtale med Per. MR viser heller ikke noe som forklarer smertene. Under samtalen med ortopeden nevner Per at han nå har like vondt i nakken. Siden nakken «ikke er mitt område» (sitat fra epikrisen i en ganske lik historie!) henviser derfor ortopeden til nevrokirurg. Etter noen måneders venting får Per time der. Det tas også her MR, med litt småfunn av tranghet og slitasje, men intet som forklarer smertene. Per sier til nevrokirurgen at han nå har vondt også utover i armene, og dette gjør at nevrokirurgen henviser til nevrografi. Denne viser heller intet galt. Nevrokirurgen velger da å henvise ham til nevrolog, «siden det er utstrålende smerter», som det står i epikrisen. Heller ikke nevrologen finner noe galt, men siden Per nå har vondt mer eller mindre overalt blir han henvist til revmatolog. Etter mer venting får han time her. Revmatologen finner ingen tegn til betennelsessykdom, og foreslår paracet og ibux – som Per alt har brukt i lang tid. Hele dette forløpet tar et par år, og i mellomtiden er Per blitt mer og mer plaget og må nå ha hjelp selv til enkle oppgaver i eget hjem.

Det vi ser illustrert her er at en høyspesialisert leting etter årsak til smerter ikke fører fram. I mellomtiden kronifiseres tilstanden. Den behandlingen som kunne ha hjulpet – kombinasjonen av trening og kognitiv intervensjon mot bevegelsesfrykt, blir ikke gitt. Vi ender med massiv medisinsk innsats og samtidig kronifisering. Dersom Per hadde hatt en alvorlig bruddskade, en svulst i ryggen eller en sjelden nevrologisk sykdom, så ville han ha hatt nytte av utredningen. Men de aller fleste med ryggvondt har ikke slike tilstander, og vil forverres av ørkesløs detaljutredning. Vi forstår nå hvorfor befolkningen som helhet kan komme til å lide under en rent spesialisert helsetjeneste.

Dypest sett handler dette om rett type tiltak til rett person. Det er noe vi alle, både i primær- og i spesialisthelsetjenesten, bør ha in mente. Det hadde i vår historie vært mulig for allmennlegen å styre unna henvisning. Etter at et vanlig røntgenbilde hadde utelukket brudd, kunne det ha vært startet behandling uten mer tidsspille. Det hadde også vært mulig for ortopeden å avslutte utredningen ved første kontakt. Det betyr altså at både primærlegen og spesialisten kan handle slik at pasienten håndteres med en innsats som passer til tilstanden.

I et stadig mer komplekst og høyspesialisert helsevesen vil det være et økende behov for en primærlege som ser alle aspekter av pasientens plager, og som primært har tanke for det vanlige, og ikke for det sjeldne (5,6). For meg som primærlege er det primærmedisinske paradoks derfor en påminnelse om at jeg må avslutte utredninger i tide, og beskytte folk mot unødvendige og kompliserte intervensjoner. En trussel mot et slikt riktig balansert helsevesen er et «ryggen fri»-helsevesen, hvor frykten for å overse sykdom gjør at pasientene utredes for mye (7). Jeg må da innse at jeg av og til vil overse sykdom og forsinke diagnoser. Dessverre er det mitt inntrykk at epikriser og journalnotater i økende grad ikke er orientert mot å hjelpe pasienten, men mot å beskytte helsepersonellet selv mot kritikk. Beslutninger og notater er fattet og formulert med tanke på hva som kan være nyttig for legen selv (eller helseforetaket) ved en klagesak, mer enn at de hjelper pasienten med å finne en vei ut av problemene sine. Dette skrives derfor også med tanke på at tilsynsmyndighetene må ta inn over seg at vi opererer i et felt med grader av usikkerhet. Vi behandler mennesker med komplekse symptomer, hvor definerte, fastsatte prosedyrer ikke alltid lar seg anvende. I et slikt landskap må det brukes et skjønn som totalt sett hjelper mer enn det skader.

Barbara Starfield, selv pediater, har formulert og oppsummert sin egen livslange forskning slik: «There is lots of evidence that a good relationship with a freely chosen primary-care doctor, preferably over several years, is associated with better care, more appropriate care, better health, and much lower health costs». (8)

Dette egentlig ganske enkle budskapet er det mange som ikke har forstått. Det gjelder kanskje spesielt politikere som synes å tro at helse er noe som kan reduseres til enkle reparerbare enkeltdeler. Illusjonen er: Jo mer helsevesenet undersøker, og jo mer det griper inn i den enkeltes liv, desto bedre blir helsen. Og: Tiltak på spesialisert nivå er bedre enn på ikke-spesialisert nivå. Dette er altså et falsum.

I trygdemedisinsk sammenheng, som i uføresaker, er de klassiske læreboksykdommene som store deler av medisinerstudiet er viet til, relativt sjeldne. De fleste uføresaker handler om tilstander som er lite tilgjengelig for behandling fra høyspesialisert medisin, slik som muskelsmerter, uforklarlig slitenhet, personlighetsproblematikk, avhengighet, vanskelig definerbare psykiske lidelser – og kombinasjoner av disse tilstandene (9, 10). En term som helseplage kan være vel så beskrivende som begrepet sykdom. Nettopp her ser vi i hvor stor grad endeløs utredning på sub-spesialistnivå medfører kronifisering. I tråd med dette er det også sjelden at NAV etterspør spesialisterklæringer (11), klok av skade, kan man vel si.

Altså kan jeg, på en dag hvor jeg har følt meg som vrang portvokter, usikker multitasker, ryddehjelp i folkets rare tanker, og lege for bagateller, trøste meg selv: Jeg har levert den viktigste innstasen for at vi skal få et optimalt helsevesen til en lavest mulig kostnad. Ja, jeg leverer jevnt og trutt dårligere på enkeltparametere enn organspesialisten. Men jeg leverer likevel totalt sett bedre helse ved å beskytte pasienter flest fra forvirrende utredning og fra unødvendig og fragmentert kontakt med helsetjenesten. Jeg kan også trøste meg med at min utholdenhet, som jo nettopp er det som gir pasientene kontinuitet, i seg selv gir dem et lengre liv (12).

Referanser

  1. Kurt C Stange, The Paradox of Primary Care, Ann Fam Med 2009 Jul; 7(4); 293–299.

  2. Henrik Ibsen, Brand, 1866, sluttscenen i fjerde akt.

  3. StarfieldB, ShiL, MacinkoJ. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005; 83(3): 457–502.

  4. StarfieldB. New paradigms for quality in primary care. Br J Gen Pract. 2001; 51: 303–309.

  5. OpdalPO, MelandE, HjorleifssonS. Dilemmas of medical overuse in general practice – a focus group study. Scand J Prim Health Care. 2019; 37(1): 135–140.

  6. Wonca Europe [Internet]. Position paper on overdiagnosis and actions to be taken. 2018 [cited August 2020]. https://www.woncaeurope.org/kb/overdiagnosis-and-action-to-be-taken-%E2%80%93-position-paper-2018 [Google Scholar].

  7. Njål Flem Mæland, Utposten nr. 1 2021, «Klagesakene som ikke havner hos fylkeslegen».

  8. Geoff Watts. Barbara Starfield, The Lancet, 2011; Volume 378, Issue 9791.

  9. Camilla C, Eriksen HR, Ursin H. Prevalence of subjective health complaints (SHC) in Norway. Scand J Public Health 2002; 30: 20–29.

  10. Georg Espolin Johnsen, Utposten nr. 2, 2016, side 12–16.

  11. Georg Espolin Johnsen, Hva er NAV uten fastlegen? Fastlegeordningen 2.O side 52. http://www.flo20.no/wp-content/uploads/2018/03/Håndboka2.0.pdf

  12. Pereira GrayDJ, Sidaway-LeeK, WhiteE, et al. Continuity of care with doctors-a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open. 2018; 8(6): e021161.