Akuttmottak
Vinn-vinn-løsning:

Samhandlingsgruppa for fastlegene og akuttlegene ved St. Olavs hospital

Alle som har jobbet i et akuttmottak kjenner til at pasientstrømmen varierer gjennom døgnet. Pasientene kommer ikke nødvendigvis når bemanningen er best, og mange ankommer sykehuset i samme tidsrom.

Tor Magne Johnsen

tormagnejohnsen@gmail.com

Peter Dietrich Jost
Ingard Løge
Lars Erik Laugsand

Samhandlingsgruppa ved St. Olavs hospital

En slik opphopning av pasienter kan raskt gi utilsiktede konsekvenser, både for den enkelte pasient som må vente unødig lenge, og for akuttlegene som må holde oversikt over mange pasienter på samme tid. Risikoen for å ikke oppdage en forverring av pasientens tilstand øker. I 2018 var det et kjent fenomen på Akutten på St. Olavs hospital at mange pasienter kom samtidig mellom klokken 14 og 18 – ikke overraskende da de fleste pasientene allerede hadde vært til vurdering hos sine fastleger tidligere på dagen. På Akutten på St. Olavs hospital medførte dette opphopning av pasienter og lange ventetider for de lavest prioriterte pasientene.

Dialogen mellom legene i første- og andrelinjetjenesten var også mangelfull. Fastlegene opplevde at sykehuslegene var lite tilgjengelige, og at nytten av konferering ble minimal når det uansett ikke fantes gode alternativ til innleggelse. Derfor ble de fleste pasientene sendt rett til akuttmottaket, der de som regel ble møtt av uerfarne assistentleger eller turnusleger. Det forekom også tilfeller der forverring av pasientens tilstand ble oppdaget så sent at det resulterte i enkelte alvorlige pasienthendelser.

I lys av denne situasjonen vedtok St. Olavs hospital å ta tak i samhandlingsrutinene for de hyppigste innleggelsesdiagnosene. Initiativtaker for dette prosjektet var Lars Erik Laugsand, assisterende klinikksjef ved Klinikk for akutt- og mottaksmedisin ved St. Olavs hospital. Målsetningen var å effektivisere, forenkle og øke kvaliteten på samhandlingen og behandlingen av pasienter med «volumdiagnoser» på Akutten.

Det ble tidlig erkjent at rutinene ikke bare måtte ha en solid faglig forankring, men også at prosessen og arbeidsflyten måtte avstemmes mellom alle berørte parter. Som et ledd i dette ble representanter fra både fastlegene, legevakta og annen kommunal helsetjeneste invitert til å delta i en lokal samhandlingsgruppe sammen med leger fra Akutten ved St. Olavs hospital. Ut fra tematikk ble også leger fra øvrige relevante avdelinger på sykehuset invitert til enkeltmøter. Siden samhandlingsrutinene skulle deles via Norsk elektronisk legehåndbok (NEL), ble også to NEL-leger invitert til å delta i gruppen.

Vårt hovedmål er å lage samhandlingsrutiner for alle de hyppigste tilstandene på Akutten. Rutiner som beskriver ansvar og oppgaver for alle aktører i den akuttmedisinske kjeden, helt fra pasienten kontakter sitt fastlegekontor til vedkommende blir utskrevet fra sykehuset. Med andre ord rutiner for målrettet overføring til sykehuset fra fastlegekontoret, men også for en god overføring tilbake til fastlegene når pasienten er ferdig behandlet på sykehuset.

For å ferdigstille én rutine drøftes den i to til tre tverrfaglige møter i samhandlingsgruppa. Hvert møte varer i 60–90 minutter og kan gjennomføres fysisk eller digitalt. Etter det første møtet lages det et utkast som grunnlag for videre diskusjon. Innspillene fra gruppedeltagerne brukes til å justere utkastet. Utkastet kvalitetssikres også gjennom dialog med organspesialister. Først når alle parter er enige, godkjennes og publiseres rutinen. Gjennom digital publisering i Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) kan rutinen enkelt korrigeres på et senere tidspunkt. Det sikrer også rask og naturlig distribusjon til både fastleger og sykehusleger gjennom at samhandlingsrutinene ligger tilgjengelig der en stor del av legene uansett oppsøker informasjon.

De åpne diskusjonene bidro videre til å identifisere dårlig utnyttede kapasiteter og planlegge bedre utnyttelse av eksisterende ressurser, både på fastlegekontorene og på Akutten. I tillegg var det avgjørende at sykehusledelsen på St. Olavs hospital var åpen for innovative løsninger og villig til å investere i ny infrastruktur. Det ble blant annet bevilget midler til Akutten for å etablere en Akuttpoliklinikk med flere korttids observasjonssenger. På den måten ble det opprettet et tilbud for pasientgruppa som ikke krever øyeblikkelig hjelp innleggelse, men som har behov for rask utredning i løpet av én til tre virkedager. I mars 2019 ble også den nye spesialiteten akutt- og mottaksmedisin (AMM) innført i Norge, noe som ga mulighet til å opprette nye overlege- og LIS-AMM-stillinger som kunne integreres i sykehusets utvidede akutt- og mottaksfunksjon.

Et annet sentralt element i dette prosjektet er samhandlingstelefonen, der allmennlegen kan få direkte kontakt med AMM-overlege på Akutten. AMM-overlege er tilgjengelig i tidsrommet 08–23 alle hverdager og 10–18 på helg og helligdager. Allmennlegene kan bruke samhandlingstelefonen ved behov for å konferere om pasientens tilstand, eller diskutere indikasjon for ø-hjelpsinnleggelse eller håndtering i akuttpoliklinikk i løpet av de neste dagene. Mange fastleger opplever nok at denne dialogen gir økt innsikt i arbeidssituasjonen på sykehuset, men også at det øker sykehuslegenes innsikt og forståelse for fastlegenes komplekse hverdag, der den gitte innleggelsen kun er en av svært mange problemstillinger som må håndteres i løpet av arbeidsdagen (1).

Resultatet etter to års arbeid i akuttmedisinsk samhandlingsgruppe er elleve samhandlingsrutiner publisert i NEL. Temaene er rutiner for dyp venetrombose (DVT), akutte magesmerter, akutte brystsmerter, akutt svimmelhet, hodeskader, lungeemboli, akutt artritt, akutt funksjonssvikt hos eldre, covid-19, strømulykker og post-eksposisjonell profylakse (PEP) ved hiv-smitte. I tillegg er det publisert en oversikt over behandlinger og oppfølging på skadepoliklinikken ved ulike ortopediske skader. Samhandlingsgruppa fortsetter arbeidet med å lage flere samhandlingsrutiner.

Tiltakene har hatt stor effekt på sykehusets drift og ressursbruk. I løpet av to år har andelen som håndteres poliklinisk i Akutten økt fra 20 prosent til 35 prosent, og det legges inn færre pasienter fra Akutten. Dette bidrar i sin tur til at det frigjøres sengeplasser på sengepostene. Det er mindre problemer med opphopning av pasienter i Akutten på ettermiddag og kveld, og det har heller ikke forekommet alvorlige pasienthendelser de siste to årene.

Som eksempel på effekten en ny samhandlingsrutine kan ha, undersøkte Akutten logistikken før og etter innføring av DVT-rutinen. Før innføringen (2018) var gjennomsnittlig opphold på Akutten ved klinisk problemstilling DVT på tre timer og 12 minutter, og kun 41 prosent av pasientene ble vurdert mellom klokken 06 og 12. Gjennom det økte samarbeidet med fastlegene og omorganiseringen av akuttmottaket, ble flere pasienter tildelt poliklinisk time på Akuttpoliklinikken neste morgen, slik at 60 prosent ble behandlet i samme tidsrom bare ett år senere. Oppholdstiden for pasienter med spørsmål om DVT ble også redusert til én time og 45 minutter (2019), tilsvarende 45 prosent reduksjon. Senere har utviklingen fortsatt slik at vi i dag har en situasjon der majoriteten av pasientene med DVT avklares i Akuttpoliklinikken.

Gjennom dette prosjektet opplever vi at vi har klart å løfte kvaliteten i den akuttmedisinske kjeden i regionen, noe som ikke hadde vært mulig uten den organiserte samhandlingen mellom akuttmottak og primærhelsetjenesten. Manglende forankring i organisasjonen uten tilstrekkelig involvering av leger som jobber på den kliniske arenaen hvor endringer skal gjennomføres, vil alltid være negativt når kliniske prosesser skal endres, iht. evidensbasert praksis. Sosiale og administrative faktorer som støtter faglige diskusjoner innenfor organisasjonen vil derimot øke sannsynligheten for at innovative endringer kan innføres (2).

Når vi skal oppsummere våre suksessfaktorer, ønsker vi å trekke frem følgende: Alle berørte parter blir hørt og får medvirke i endringsprosessene, det oppnås konsensus før ferdigstillelse av rutinene, både digitale og analoge former for informasjon og kommunikasjon anvendes, rutinene er tilpasset fastlegenes travle og komplekse hverdag, og ikke minst er vi en samling med entusiastiske fagpersoner som liker å samhandle.

«Evidence does not make decisions, people do» (3).

Referanser

  • 1.

    Johnsen TM, Norberg BL, Krogh FH, Sigurdsson JA, Getz L. Komplekse problemstillinger i allmennpraksis – en prevalensstudie. Tidsskr Nor Legeforen 2020. doi: 10.4045/tidsskr.19.0683.

  • 2.

    Coiera E. Guide to Health Informatics. Third edition. Published 2015, CRC Press. ISBN 978-1-4441-7049-8.

  • 3.

    Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice. BMJ. 2002 Jun 8; 324 (7350): 1350. doi: 10.1136/bmj.324.7350.1350. PMID: 12052789.

Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL)

Mer enn 95 prosent av norske allmennleger bruker Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) som digital kunnskapsstøtte. Samhandlingsgruppa vurderte at NEL var godt egnet som plattform til å kommunisere rutinene mellom spesialist- og primærhelsetjenesten. På denne måten ble både klinisk kunnskaps- og prosesstøtte integrert i allmennlegens arbeidsflyt, slik at man oppnådde riktig informasjon til riktig tid. Rutinene og den praktiske informasjonen er laget for samhandlingen med St. Olavs hospital, men NEL kan distribuere tilsvarende for alle regioner som ønsker å lage slike rutiner.