Samfunnsmedisin

Nytt perspektiv på folkehelse

«Ingen skal lenger trenge å stå med lua i hånda» skal Einar Gerhardsen (1897–1987) ha svart om arbeiderbevegelsens viktigste bidrag til å bedre livsbetingelsene for den jevne mann. Det var rettighetene innebygd i velferdsstaten Gerhardsen siktet til. Denne artikkelen drøfter utviklinger i samfunnet og samfunnsmedisinen. Kan gårsdagens goder bli morgendagens svøpe? Hva kan vi i så fall gjøre med det?

Foto: Teigens fotoatelier / DEXRA Photo – digitaltmuseum.no

Eivind Meland

Professor emeritus, Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen

Eivind.Meland@uib.no

Det er sannsynligvis en grov forenkling å omtale tankene bak samfunnsmedisinen og folkehelsearbeidet på 1900-tallet og på starten av 2000-tallet som et enkelt paradigme.

Samfunnsmedisinen utviklet seg fra midten av 1800-tallet med sterke motsetninger. På den ene siden stod et økologisk perspektiv med fokus på fattigdom og samfunnsforhold. Den andre siden var dominert av medisinske eksperter med søkelys på smittestoffer og sviktende hygiene. Disse spenningene i samfunnsmedisinen har siden vært til stede, men det medisinsk-vitenskapelige ekspertsynet har vært dominerende fra slutten av 1800-tallet helt fram til vår tid. Det økologiske rettferdsperspektivet har vært ivaretatt av utviklingen av velferdsstaten med institusjonaliserte og automatiske rettigheter, selv om samfunnsmedisinen ikke har vært den mest drivende kraft i denne utviklingen.

Det gamle paradigmet kan kalles lineært, kausalt og reduksjonistisk (1). Mennesket oppfattes primært som offer for sine genetiske og sosiale betingelser, og i mindre grad som moralsk aktør med egen vilje og eget ansvar. Medisinsk behandling oppfattes som et udelt gode, og det er en grunnleggende forutsetning at helsetjenester bør være tilgjengelig for alle, uavhengig av sosial status.

Det gamle paradigmet er også preget av en medisinsk praksis der vitenskapelige kategorier er fristilt fra moralen (2). Moral i et slikt perspektiv forveksles ofte med moralisme og oppfattes som undertrykkende mot den individuelle, liberale frihet. Et slikt ståsted forsterkes av enveis årsaksforståelse, «determinisme». Man blir opptatt av ikke «å anklage offeret», men har samtidig liten beredskap mot «å offerforklare den lidende» (3). Ansvar blir forvekslet med skyld. Derved kan de liberale frihetsbestrebelsene stå i fare for å bli moralsk likegyldig og undertrykkende, slik filosofen Hans Skjervheim (1926–1999) påpekte i sitt kjente essay: Det liberale dilemma (4).

Den nye folkehelsebevegelsen

Folkehelsearbeidet har, spesielt etter Ottawacharteret ble formulert i 1986, blitt mer opptatt av helsefremmende arbeid og mindre opptatt av sykdom og risiko (5). Fokus ble rettet mot å styrke individ og fellesskap til å møte og mestre livsutfordringer.

Den amerikanske psykiateren George Engel (1913–1999) var en viktig premissleverandør, i det han forsto medisinsk aktivitet som en del av en større kontekst hvor biologiske, psykologiske og sosiale faktorer samvirket. Det var viktig for Engel å understreke at samvirket ikke baserte seg på lineær kausalitetsforståelse, men at mennesket er et språklig subjekt som både er skapt av sin kultur og som samtidig skaper sin kultur (6, 7).

Midt på 1990-tallet kom essaysamlingen Why are some people healthy – and others not? The determinants of health in populations (8) fra en gruppe fremstående forskere på folkehelse og biologi. Her presenterte de en sirkulær og systemisk forståelse av helse, sykdom og helsetjeneste. Forfatterne mente det var falskt og forførende når helse ble forvekslet med helsetjenester. De fremholdt at helsetjenester er gunstig opp til et visst nivå, men hevdet at det i mange tilfeller var med på å undergrave folkehelsen når tilgangen på helsetjenester ble for omfattende (9).

Tjue år etter meldte det seg kritiske røster også i Europa. Forskere fant dokumentasjon på at investeringer i helse- og velferdstjenester ikke bidro til bedret folkehelse. Det var vanskelig å finne holdepunkter for at slike investeringer førte til større utjevning av sosiale helseforskjeller, særlig i høyt utviklede velferdsstater som i de nordiske land (10). Den nederlandske professoren Johan P. Mackenbach analyserte mange mulige årsaker til slike effekter. Urealistiske forventninger til helsetjenesten, marginaliseringseffekter og endringer i den sosiale sammensetning av de forskjellige samfunnslagene, var blant de viktige årsaksforklaringene han identifiserte (10).

Sosiologene hadde vært opptatt av medikalisering, sykeliggjøring og marginalisering i lang tid (11). De paradoksale effektene av helse- og velferdstjenester ble også analysert av sosiologen Richard Sennett (1943–) i boka Respect in a world of inequality (12). Sennett tilskrev økt institusjonalisering og automatisering av velferd hovedansvaret for hvordan velintenderte tjenester og ytelser førte til nye former for marginalisering og sosiale helseforskjeller. Han så på den liberale rettighetskulturen som en form for moralsk likegyldighet og en ny form for undertrykkelse. Sennetts oppskrift var ikke moralsk fordømmelse og moralisme, men ansvarliggjøring gjennom respektfulle dialoger med samfunnets tapere.

En samfunnsmedisin for deltagelse og ansvar

Den nye folkehelsebevegelsen har inter-nasjonalt vært sentral i utformingen av samfunnsmedisinsk kunnskapsproduksjon. Dette perspektivet lå også til grunn for WHO-rapporten Closing the gap within a generation – Health equity through action on the social determinants of health fra 2008 (13). Heller ikke forfatterne av denne rapporten klarte å omsette sitt forskningsparadigme til praktisk politisk og samfunnsmedisinsk handling. Dette var bakgrunnen for at WHO arrangerte et møte i Genève i september 2019, for å utvikle et «nytt narrativ» som kunne motivere til endringer i samfunnsmedisinsk praksis (14). Det nye narrativet har følgende elementer:

Sykdomsprosessene kan ikke forstås som rettlinjede årsak-virkning-forhold fra bakterier eller risikofaktorer til sviktende helse. Det dreier seg om komplekse sammenhenger som utspiller seg i populasjoner og kjennetegnes av ulik eksponering for risikofaktorer, ulik sårbarhet for risikofaktorer og ulikheter når det gjelder konsekvenser av uhelse.

Selv om den nye folkehelsebevegelsen forsøkte å fremme en systemisk forankring i folkehelsearbeidet, har dette vært underkommunisert, og bevegelsen kritiserer nå seg selv for å ha fremmet et altfor deterministisk syn på uhelse. Det er korrekt at gjennomsnittlig er de sosiale gradientene helt tydelige. Nå ønsker de å komplettere dette bildet. Det er store variasjoner i uhelse innad i samme sosiale gruppe. Det nye narrativet erkjenner at helseulikhetene dannes og vedlikeholdes i ulike livsfaser og på svært mange arenaer: Oppvekst i familien, utdanning i skolen, kvalifisering til arbeidslivet, stifting og vedlikehold av egen familie, vedlikehold av arbeidsstatus, ivaretakelse av vennskap og sosiale nettverk og mye mer. Ved å erkjenne dette, kan folkehelsearbeidet utvikle kompetanse og interesse på mange områder, men vil også ha som utfordring at de må samarbeide med svært mange ulike samfunnsaktører og politikkområder.

Slik er det også et større mulighetsrom, også for personer med få sosiale og økonomiske ressurser. De sosiale determinantene bør ikke forstås som enerådende og viktigere enn det personlige ansvar. Alle sosiale prosesser involverer individer som også omformer sine sosiale betingelser. Individene er ikke utelukkende ofre, og de bør ikke fratas status som moralske aktører i velmente forsøk på å unngå «å anklage offeret». Endelig pekes det på at helsevesenet ikke alltid spiller en konstruktiv rolle for å redusere helseulikheter. Spesielt er helsetjenestens rolle i høyt utviklede velferdsstater tvetydig, og krever nye perspektiver i forskning og praksis (14).

Etisk nyorientering i samfunnsmedisinen

De endringene som den nye folkehelsebevegelsen har fremmet, underbygges av en etisk nyorientering innen samfunnsfag og samfunnsmedisin (1). Vi observerer nye former for sykelighet preget av menings- og relasjonstap, marginalisering, polarisering og oppløsning av moralske fellesverdier.

Den etiske nyorienteringen fremmer nye perspektiver som «relasjonell velferd», «deltakende rettferdighet» og «samskaping», som troverdige tiltak rettet mot de nye formene for sykelighet. Det er den etiske filosofien til Nancy Fraser (1947–) som i stor grad legger premissene for denne nyorienteringen. Hun argumenterer for fire sentrale verdier:

  1. Redistribusjon av makt og myndighet gjennom å bemektige individer og grupper til å utvikle verdier og praktiske mål for bedre funksjon.

  2. Anerkjennelse av individer og grupper som aktører og ansvarlige deltakere i utvikling av velferd og helse. Fokus rettes på å styrke familier, nabolag og samfunnet som helhet.

  3. Representasjon skal sikre deltakelse av alle berørte.

  4. Relasjoner er et viktig omdreiningspunkt i den nye velferden. Det er både et startpunkt, en del av metodikken og en viktig del av målsettingen (1).

Målsettingen med denne nyorienteringen er funksjonell. Den flytter etisk og praktisk søkelys fra et deskriptivt sykdoms- og risikofokus, til fokus på mestring og funksjon. Den flytter perspektiv fra symptomunngåelse og selvevaluering til menneskelige og medmenneskelige fellesskapsverdier.

Ottawa-charteret ble vedtatt i november 1986.

Ottawa-charteret – en gjenvisitt og et frampek

Den kritiske leser vil sikkert kjenne igjen programerklæringer fra Ottawa i disse formuleringene. Det er berettiget å tenke at dette er gammelt tankegods i ny innpakning. Hva var grunnene til at Ottawa-charteret fikk så liten innflytelse på samfunnsmedisin og politikk da det ble lansert for 35 år siden? WHO har selv omtalt og forsøkt å svare i helserapporten fra 2008: Primary Health Care – now more than ever (15): Ottawa-charteret var utarbeidet av fremstående pionerer, i en tid da samfunnsmedisinens mandat og selvforståelse var sterkt knyttet til det tidligere sykdoms- og risikoforebyggende paradigmet. Den gamle samfunnsmedisinen ble «tatt på senga» og overlatt til seg selv i politisk «ingenmannsland». De markedsliberale fremstøtene som kom samtidig, klarte å tilpasse seg de nye talemåtene og vant innpass med å markedstilpasse helsetjenestene og styrke de vertikale og spesialiserte tjenestene både i i-land og i u-land (15).

Nancy Fraser tar til orde for å endre samfunnet, men det er uklart hvordan det kan skje. Bør ikke samfunnsmedisinen begrense sitt mandat og beskytte seg mot politiske utopier? Bør vi ikke først og fremst rydde i eget hus? Det deskriptive sykdomsparadigmet og allmenngjøringen av denne sykdomsforståelsen har svært sterk innflytelse, og det er få som evner å mobilisere motstand mot en omseggripende selvopptatthet og identifikasjon med sykeroller. Økte tjenester og identitetspolitikk er det liberale samfunns svar på den rådende individualismen. Det er velment, men ser ut til å virke polariserende og dysfunksjonelt. Selvusikkerhet og selvopptatthet passer som hånd i hanske med en konsumerende og en ytre avhengighetsskapende ideologi. Motkreftene mot samfunnsomveltninger er derved ikke ytre fiender, men det er «den luften vi puster i».

Når det er sagt, ligger det også muligheter i at krisetegnene i de liberale demokratiene blir tydelige for oss. Det dreier seg om polarisering og manglende tillit i samfunnet. Det dreier seg om at velferdspolitikken med de automatiske rettighetene, blir vanskelig å opprettholde med en demografisk utvikling der færre yter og flere nyter. Den nye folkehelseforståelsen er løfterik ved at den peker på hvordan vi i fellesskap kan skape en virkelighet der fokuset er på vårt ansvar som medmennesker og ikke bare på oss selv som individer. Den nye folkehelsebevegelsen vinner også moment ved at klinisk psykologi og klinisk medisin får et utvidet fokus på selvaksept, gjensidig aksept og felles menneskelige verdier (16). Det gir grunn til en ørliten optimisme.

Takk til Caroline BN Engen for innspill på innholdet og utformingen av teksten.

Referanser

  1. Von Heimburg D, Ness O. Relational welfare: a socially just response to co-creating health and wellbeing for all. Scandinavian journal of public health. 2020: 1403494820970815.

  2. Agledahl KM, Forde R, Wifstad A. Clinical essentialising: a qualitative study of doctors’ medical and moral practice. Medicine, health care, and philosophy. 2010; 13(2): 107–13.

  3. Crawford R. You are dangerous to your health: The ideology and politics of victim blaming. International J Health Service. 1977; 7: 663–80.

  4. Skjervheim H. Det liberale dilemma. Det liberale dilemma og andre essay. Oslo: Tanum; 1968. p. 11–30.

  5. World Health Organization. Ottawa Charter for health promotion. Helsedirektoratet. 1986. Hentet 11.5.2021 fra www.forebygging.no/Ordbok/L-P/Ottawa-chartret/

  6. Engel GL. The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science. 1977; 196: 129–36.

  7. Engel GL. From biomedical to biopsychosocial. Being scientific in the human domain. Fam Syst Med. 1996; 14: 425–33.

  8. Evans RG, Barer ML, Marmor TR. Why are some people healthy and others not. New York: de Gruyter; 1994.

  9. Evans RG, Stoddart GL. Producing health, consuming health care. In: Evans RG, Barer ML, Marmor TR, editors. Why are some people healthy and others not? The determinants of health in populations. Berlin, New York: de Gruyter; 1994. p. 27–64.

  10. Mackenbach JP. The persistence of health inequalities in modern welfare states: the explanation of a paradox. Social science & medicine. 2012; 75(4): 761–9.

  11. Barsky AJ. The paradox of health. The New England journal of medicine. 1988; 318: 414-8.

  12. Sennett R. Respect in a world of inequality. New York: W W Norton & Company; 2003.

  13. Marmot M, Friel S, Bell R, Houweling TA, Taylor S, Commission on Social Determinants of H. Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Lancet. 2008; 372(9650): 1661–9.

  14. Lundberg O. Next steps in the development of the social determinants of health approach: the need for a new narrative. Scandinavian journal of public health. 2020; 48(5): 473–9.

  15. World Health Organisation. The challenges of a changing world. Primary Health Care: Now more than ever: The World Health Report 2008; 2008. p. 1–21.

  16. ayes S, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and Commitment Therapy – The Process and Practice of Mindful Change. New York, London: Guilford Press; 2012. 402 p.