Koronasituasjonen

Ei lita verd

Da koronaen kom til Ulvik

Ulvik i Hardanger var heilt lamma av eit stort utbrot av covid-19 i perioden 28. januar til 22. februar 2021. Ulvik er ein liten kommune med 1061 innbyggarar, og av desse vart 12 prosent eller 134 personar smitta og 30 prosent sette i karantene.

Unni Solem

Fastlege og kommuneoverlege i Ulvik kommune

unni.solem@ulvik.kommune.no

Smitteveggen hos kommmuneoverlegen, tre veker ut i forløpet.

I bygda vår er det mykje interaksjon mellom barnefamiliane. Vanlegvis er det tette nettverket eit stort pluss for livskvaliteten, som gir auka motstandskraft mot så mangt. Men i denne situasjonen vart dei sosiale nettverka akilleshælen som gjorde oss sårbare for smittespreiing. Nokså tidleg i utbrotet fekk vi melding om at viruset var den britiske mutasjonen B.1.1.7, som kom til oss via ei utanlandsreise.

Som kommuneoverlege og dessutan fastlege for halvparten av befolkninga, var eg sterkt involvert i alt som skjedde gjennom desse vekene. Heile tida prøvde eg å halda hovudmålet for auga: Å spora smitten og stoppa smittespreiinga. Det var eit hav av detaljinformasjon å halda styr på. Smittesporingsteamet var i utgangspunktet kommuneoverlegen og helsesjukepleiar, men no måtte det forsterkingar til. Eg har i ettertid skrive historia om korleis utbrotet vart opplevd av oss som sto midt i det. Dette dokumentet vart omfattande og til læring for oss internt, men for alle andre vil eg freista å oppsummera dei viktigaste poenga.

Smittespreiinga og kampen for å få oversikt

Frå starten av mistenkte eg både ein ekstra smittsam variant og lang tid frå smitte til symptom. Den første pasienten fekk symptom dagen etter avslutta innreisekarantene. I slutten av karantenetida hadde det vore kontakt med anna nær familie, og via denne andre familien, som var utan symptom, spreidde smitten seg primært til barnehagen og barne- og ungdomssskulen. Smittesporing den første helga avslørte at alle fire avdelingane i barnehagen og sju av ti skuleklassar var nærkontaktar. Via eit bursdagsselskap for skuleklassen til den først smitta eleven spreidde smitten seg til ein forelder som òg var lærar i ungdomsskulen.

Jamvel om born både i skule og barnehage var i kohortar på gult nivå, så var det uklart definert korleis dei vaksne skulle forhalda seg, og det var mykje vaksenvandring mellom kohortane. Mange tilsette i skule og barnehage vart nærkontaktar. Ein heil del foreldre måtte ut i ventekarantene, og mange av desse jobba i pleie- og omsorgssektoren. På det mest kritiske tidspunktet kunne berre 8 av 41 tilsette ved sjukeheimen møte på arbeid. Unge vaksne har born i både barnehage og skule, og dei jobbar ofte sjølve i anten skulen, barnehagen eller pleie- og omsorgstenesta. I tillegg trenar dei gjerne eit lag innafor barneidretten. Når smitten kjem inn i barnefamiliane, får det difor fort store ringverknadar.

Då vi 28. januar vart klar over at vi hadde eit utbrot, hadde viruset alt vore i omløp i ei veke ut frå informasjon om dei to første familiane med smitte. Vurdert i ettertid var om lag 60 av dei 134 personane smitta allereie før 28. januar. Resten vart stort sett smitta seinare i eigen husstand. Det synte seg nesten uråd å hindra smitte innanfor familiane. Små ungar kan ikkje isolerast, og smittar resten av familien etter tur. Det vart lange isolasjonsperiodar, især for det siste familiemedlemmet som framleis testa negativt, og som fekk forlenga karantene for kvar gong eit nytt familiemedlem testa positivt. Vanskar med å hindre smitte i barnefamiliar gjaldt både innvandrarfamiliar og etnisk norske, jamvel om vi i Ulvik bur romsleg samanlikna med i byane. Å splitta familiar og setja nokon på karantenehotell ville vera overgrep mot borna og familien, i ein situasjon som var ille nok likevel. Det såg ut til at berre større born og tenåringar kunne isolerast effektivt på eige rom og unngå å smitte familien. Det var fem slike tenåringar som ikkje smitta vidare i vårt utbrot.

Det vart ein stor jobb å skaffa oversikt, og eg laga tidleg ei pasientliste med nøkkelinformasjon om dei smitta. Lista vart oppdatert fortløpande og supplert med ei oversikt over dei fleste barnefamiliane som var ramma, noko som kravde lokalkunnskap. Heldigvis har både helsesjukepleiar og eg svært lang fartstid i kommunen. Lista vart eitt av dei beste arbeidsreiskapane våre. Vår einaste helsesjukepleiar og den eine av to fastlegar vart òg definerte som nærkontaktar. Desse to fekk dispensasjon til å opphalda seg på kvart sitt kontor ved legekontoret i karantenetida, og gjorde smittesporing og oppfølging av sjuke via telefonen.

Dei som vart alvorleg sjuke hjå oss er alle unge vaksne. Dei ni sjukehusinnlagde var i alderen 30–45 år, og fire av dei var utan kjende risikotilstandar. Fleire andre i same aldersgruppe har vore svært sjuke og sengeliggande heime. Dei har ikkje greidd å ta seg av ungane sine, og vi måtte i nokre tilfelle setja inn hjelpetiltak for at borna skulle få regelmessige måltid.

Vi valde 2. februar å forlenga karantenetida til 14 dagar gjennom lokal forskrift. Først og fremst fordi vi hadde for dårleg testkapasitet i starten og måtte kjøpa oss tid. Men også fordi vi frå starten observerte at vår virusvariant hadde lang inkubasjonstid, og vi frykta ny runde med smittespreiing dersom vi sleppte opp karantenen for tidleg. Eg og kommunal kriseleiing drøfta dette eit par gongar med Folkehelseinstituttet (FHI). FHI var med på første del av argumentasjonen om å kjøpa seg tid til å auka testkapasitet, men meinte at ti dagar karantene eigentleg skulle vera lenge nok. Vi fekk inntrykk av at dei ikkje ønskte å skapa presedens. Vi vurderte likevel at det var naudsynt i vår situasjon å utvida karantenetida. Ulvik gjekk attende til nasjonale reglar frå 8. mars.

Planane våre konfrontert med realitetane

Vi hadde lagt planar for utvida testing, isolering, smittesporing og karantene. Tre ekstra smittesporarar var lært opp, vi hadde øvd på eit krisescenario saman med nabokommunen Eidfjord, og lært opp mange sjukepleiarar til å testa dersom behovet auka. Vi hadde delteke i møta med Statsforvaltaren kvar veke, der vi lærte av andre kommunar sine erfaringar. Vi meinte å ha ein beredskap for eit utbrot, men det viste seg å ikkje vera godt nok. Erfaringa liknar mange andre evalueringar av beredskap: Ein planlegg for ulike hendingar, men greier ikkje sjå for seg dei ulike utfordringane i detalj.

I vårt tilfelle feilberekna vi til dømes at helsepersonell vert sett ut av spel når dei vert smitta av eigne born i heimen. Dei same fagpersonane var tiltenkt fleire oppgåver som alle kom under press samtidig: behandling og pleie, testing, smittesporing og vaksinasjon. Den same sjukepleiar- og helsesjukepleiarressursen som testa og smittespora i tillegg til sine vanlege arbeidsoppgåver, skulle frå januar 2021 også gjennomføra koronavaksinasjon. Med få fagfolk og lite reservar var ressursane våre sette på strekk alt før utbrotet.

Vi var avhengige av hjelpa utanfrå: Nabokommunane Eidfjord og Modalen lånte oss ein lege i ei veke kvar. Nabokommunar, bedriftshelsetenesta og Helse Bergen lånte oss sjukepleiarar og anna pleiepersonell i ein periode på omlag fire veker. Bergen kommune stilte koronatestbussen sin til disposisjon frå 5. til 19. februar, og Eidfjord forsynte sjukeheimen og innsatspersonell med mat nokre dagar.

Eg vil likevel påstå at grunnberedskapen var på plass. Vi hadde definert kven som skulle gjera oppgåvene i eit smitteutbrot, organiseringa av kriseleiinga var klar og arbeidsdelinga var innøvd. Men oppå denne beredskapsstrukturen måtte vi improvisera og til tider bruka all vår kreativitet for å finna løysingar. Vi måtte jobba svært lange dagar samanhengande i tre veker. Utan hjelp frå andre kommunar og spesialisthelsetenesta kunne det endt med samanbrot. Mi oppfatning er at beredskapen i Noreg er bygd opp slik: Vi har planar etter nærleiks- og ansvarsprinsippet, og ein del av planen er nettopp at andre trør hjelpande til. Det har vi sett i mange større og mindre kriser. Ingen har nok ressursar til å handtera kva som helst åleine. Det var likevel heile vegen kriseleiinga i kommunen vår som hadde ansvaret og satt med taumane, som ba om assistanse og som sa ifrå når vi igjen kunne klara oss med eigne ressursar.

Utsikt over Ulvikafjorden.

Foto: Morten Hernæs

Å spela kvarandre gode – tverrfagleg og tverretatleg samarbeid

I kommunen vår er ikkje kommuneoverlegen fast medlem av kriseleiinga, men i denne situasjonen vart eg inkludert frå første dag som ein heilt naturleg konsekvens av krisa sin karakter. Eg hadde frå før ein avtale med rådmannen om å ringa han når det kom nye smittetilfelle i Ulvik. Den telefonen fekk han så 28. januar.

Rådmannen jobba frå heimekontor. Han leia kriseleiinga, held kontakten med Statsforvaltaren og utforma og publiserte lokale forskrifter for kommunen. Eg satt midt i kampen for å finna og blokkera smittevegane, og ville ikkje ha makta å forhalda meg til juridiske omgrep og formuleringar. Det var difor ei stor lette at rådmannen tok den jobben. Ordføraren var vår pressekontakt og opplevde stor pågang. Journalistar ville ha tal og detaljar som vi på det tidspunktet ikkje kunne eller ville gi dei. Ordførar svarte sakleg og så utfyllande han kunne og skjerma meg i stor grad. I den første hektiske fasen var det heilt naudsynt. Informasjon ut til befolkninga via kommunen sine heimesider vart oppdatert hyppig, det var stabssjefen sitt ansvar.

Eg opplevde samarbeidet med kriseleiinga i daglege møte som svært godt og heilt avgjerande for å handtera utbrotet. Eg opplevde at dei andre var interesserte i diskusjonar omkring tiltak og viste handlekraft når naudsynt. Drøftingane hjelpte meg å ta avgjerder om rett smitteverntiltak til rett tid. Eg opplevde òg at alle i den utvida kriseleiinga fekk ei forståing for og lojalitet til det som vart bestemt. I ei slik krise er det heilt avgjerande å stø seg på kvarandre sin kunnskap og arbeidskapasitet, for det er uråd å løysa oppgåvene som solospelar. Kommuneoverlegen forvaltar fagkunnskap om smittevern og epidemiologi. Dei andre i kriseleiinga, ikkje minst ein erfaren ordførar, har svært mykje kunnskap om organisasjonen, om reaksjonar hjå dei tilsette og befolkninga, om korleis utfordringar kan løysast og om sine nettverk. Eit utbrot er ikkje berre eit medisinsk problem, og kommuneoverlegen må vera lagspelar for å kunne gjera jobben sin.

Samarbeidet med nabokommunar, helseforetak, Statsforvalter og FHI var òg svært viktig for oss. Heile kriseleiinga hadde den 3. februar eit digitalt møte med FHI, Helsedirektoratet, Statsforvaltaren og nabokommunane. Eg kommuniserte med smittevernkompetansen i FHI om problemstillingar som oppsto og formidla vurderingane vidare inn i kriseleiinga. Spørsmål som kommunen sende inn til Statsforvaltaren eller FHI, vart raskt svara på. Rett nok fekk vi ikkje alltid fasitsvar. Vi spurte til dømes om vi kunne få dispensasjon frå karantenereglane i covid-19-forskrifta, då nesten alt vårt faste pleiepersonale var ute. Konkret var spørsmålet om helsepersonell i karantene kunne møta på jobb dersom dei var ikledde fullt smittevernutstyr. Her viste Statsforvaltaren til FHI, og FHI tilbake til Statsforvaltaren, og ingen av dei kunne gi dispensasjon. Konklusjonen frå Statsforvaltaren var at kommunen sjølv kunne vedta dette som nødrett. Det gjorde vi, i meir enn ei veke. Det er eit ope spørsmål om ein verkeleg kan visa til nødrett så lenge, men vi måtte ha personale som var kjende med institusjonen og pasientane, ikkje berre tilreisande hjelp. Det var også kriseleiinga etter råd frå kommuneoverlegen som ga helsesjukepleiar og fastlege dispensasjon til å vera på jobb på eige kontor i karantenetida. Uansett var det nyttig med dei faglege drøftingane med FHI, noko vi hadde mange gongar dei første to vekene. Eg fekk alltid gode svar og opplevde fagleg støtte, også når det til sist var den lokale kriseleiinga som måtte ta avgjerda. Alt i alt reflekterer denne prosessen at vi har ei forvaltning som respekterer kommunalt sjølvstyre og plasserer ansvaret der det skal vera.

Smått og godt – som utgangspunkt for forskingsprosjekt

Dei data vi har samla gjennom utbrotet og den oversikten vi fekk fordi vi er små, viste seg å vera gull verd. Det spesielle ved Ulvik-utbrotet er at det var ei smittekjelde inn til ein frå før usmitta populasjon. Smitten spreidde seg så i eit cluster som til slutt talde 134 personar. For 133 av desse er det kjent smitteveg.

Framlegg til forskingssamarbeid kom i e-post 16. februar frå leiar ved mikrobiologisk avdeling ved Haukeland Universitetssjukehus, Elling Ulvestad. Frå 24. februar var vi i gang. UCCO (The Ulvik Covid-19 cluster outbreak study), er eit samarbeid mellom Haukeland Universitetssjukehus, Ulvik Herad og dei allmennmedisinske forskingsmiljøa ved Universitetet i Bergen og NORCE (Norwegian Research Centre). Prosjektet er godkjent av etisk komité og inneheld fire arbeidspakkar. Som kommuneoverlege i Ulvik har eg ansvar for arbeidspakke nummer 1, i tillegg til å levera grunnlagsmateriale, hjelpa med kontakt mot dei som har vore smitta, innsamling av samtykke, organisering av blodprøvetaking med meir. Overskriftene for arbeidspakkane er:

  • Infeksjonskontroll og samfunnsmedisinsk perspektiv på virusspreiing i ein liten kommune.

  • Beskriva sjukdomsforløp og eventuelle komplikasjonar ved den britiske B.1.1.7 virus-varianten (spørjeundersøking april og august 2021 og opplysningar frå legejournalane).

  • Biomarkørar og immunrespons hjå dei smitta (blodprøveanalysar).

  • Genom-karakteristikk av B.1.1.7 SARS-CoV-2 og moglege endringar av genomet gjennom utbrotet (utvida sekvensering av innsamla virusprøvar frå januar og februar).

Eg ser fram til vidare samarbeid med svært kompetente kollegaer i forskingsgruppa. Det gir litt ekstra energi til å halda motet oppe. Vi har framleis ein lang veg å gå før heile befolkninga er vaksinert og vi kan finna tilbake til ein normalsituasjon. I Ulvik har vi opplevd at framande virusvariantar berre var ei flyreise unna. Når verda no kom til oss, kan kanskje denne vesle bygda bidra med ein brikke i puslespelet for å forstå meir om viruset og sjukdommen.