Leder

Gi meg de rene og ranke!

Njål Flem Mæland

Illustrasjon: Colourbox.com

Tanken på å gjøre feil hviler som en mørk skygge over legejobben. Vi tar en mengde vanskelige valg hver eneste dag, noen ganger flere slike valg for hver pasientkontakt. Det er en løpende risiko å overse sykdom. Konsekvensene kan være store for pasienten, i verste fall død. Konsekvensene er også store for legen: Å leve med følelsen av å mislykkes og vissheten om å ha påført andre smerte. For min egen del er det nok å se stempelet til Statsforvalteren på konvolutten, så øker pulsen. Det er en forsurende skygge over tilværelsen som alltid vil være der.

På mange måter er det en usynlig fiende. Gitt symptomers enorme hyppighet i befolkningen, og at nesten alle symptomer i sjeldne tilfeller kan ha en alvorlig årsak, så oppleves det nokså tilfeldig om man ender opp med å forsinke diagnoser. Når så klagesaken kommer, er konsekvensene store. Vi vet at det medfører depresjoner, angst og selvmordstanker hos legen. I tillegg gir slike saker en endret praksis: Legen vil bli mer defensiv i sin utøvelse av faget (1). Dette gir unødig utredning og bifunn, til ulempe for pasienten og til kostnad for samfunnet.

La oss tenke oss at du er nyutdannet lege. Du er følsom av natur, du engster deg for å gjøre feil og for å få kritikk. Alt dette er positive egenskaper i mange sammenhenger. Du har valget mellom å bli sykehuslege, fastlege i by, eller fastlege i distrikt. Det høres jo ille og urimelig ut om risikoen for advarsel eller tap av lisens skulle være, la oss si dobbelt så stor, dersom du velger den ene karrieren framfor den andre. Faktum er så mye, mye verre: En ny studie fra Tromsø med Martin Harbitz som førsteforfatter viser at risikoen for advarsel eller lisenstap er åtte ganger større for fastleger sammenlignet med sykehusleger. I distriktspraksis er risikoen tjuetre ganger større! Disse tallene er ganske enkelt dramatiske og burde holde enhver lettere nevrotisk lege unna fastlegeyrket, og i hvert fall langt unna øde vaktdistrikter (2).

De umiddelbare konsekvensene av denne kunnskapen vil jo være nok et argument mot å bli fastlege. Det betyr en ytterligere tilstramming av fastlegekrisen. Dernest vil man anta at en spesiell legetype vil kunne selekteres til å bli fastlege. For å sitere Rudolf Nielsen:

«Gi meg de rene og ranke, De faste og

sterke menn (...), de kolde (...) som

ikke har frykt i sitt blikk (...) som

aldri gir tapt for tvil».

Er det ønskelig at bare de følelseskalde og samvittighetsløse skal kunne overleve som fastleger i distrikt?

Det er åpenbart at det er strukturelle årsaker til at fastlegen er så utsatt for advarsler og lisenstap. Sykehuslegen står ikke alene, men jobber i et felleskap. Ansvaret er pulverisert og faller på rutiner og foretak. Sykehuslegen har tilgang til helt andre utredningsmuligheter. Det jobbes innenfor et avgrenset fagfelt med langt færre problemstillinger. Ofte er det mulig å lage ryddige utrednings- og behandlingsalgoritmer. Det er gjerne ikke nødvendig å trekke endelige konklusjoner, bare en konklusjon innenfor eget fagfelt. På sykehus fins i større grad ordninger for egen sykdom og fravær, som gjør det lettere å ta hensyn til seg selv og til egen helse.

Allmennlegen forventes å være oppdatert på en uhåndterlig mengde retningslinjer (3). Fastlegen havner også i situasjoner hvor det nærmest er noe galt med alle løsninger, det kollega Harald Sundby kaller dilemmamedisin. I slike situasjoner har fastlegen intet sted å løpe, intet sted å gjemme seg, men er bundet til dilemmaet av det kontinuerlige lege-pasient-forholdet. Det er dessuten fastlegens skjebne å være portvokter og grensesetter i en stadig mer rettighetsbevisst befolkning, en høyst risikabel rolle.

Trenger vi tilsynsmyndigheter? Ja, ellers vil våre pasienter være rettsløse. Bør det være mulig å ta fra leger lisensen? Ja, det fins leger som bør lukes ut av personlige eller faglige årsaker.

Men disse tallene er et alvorlig varsko til samfunnet: Noe er strukturelt galt. Fastleger er ikke åtte ganger farligere eller åtte ganger svakere faglig enn andre leger. Det er urimelig og uakseptabelt at risikoen for alvorlig personlig belastning med depresjon, angst og selvmordstanker til følge, skal være så mye høyere hos fastleger enn hos andre leger – ikke fordi det er noe galt med dem, men i sju av åtte tilfeller bare fordi de valgte å bli fastleger.

Konsekvensen er krystallklar: Det trengs tiltak. Fastlegen og fastlegeordningen behøver strukturell hjelp på systemnivå. I vurderinger fra statsforvalter og Helsetilsyn må det bli naturlig å skrive setninger som denne: «Man må ta i betraktning at legens beslutning ble tatt sent en kveld under pålagt vakt etter en lang arbeidsdag, uten støttepersonale, uten et faglig fellesskap, langt fra mulighet for avansert utredning, under tidspress, i et hav av symptomer, hos en pasient som i lang tid hadde hatt mange uforklarte plager og symptomer, og at pasienten hadde en sjelden tilstand med en atypisk presentasjon...»

Referanser

  1. https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-021-06334-2

  2. https://bmjopen.bmj.com/content/5/1/e006687.abstract

  3. https://www.dagensmedisin.no/artikler/2014/10/17/leger-drukner-i-retningslinjer/