Tilsynssaker

Prostatakreft – gjennomgang av retningslinjer i lys av en klagesak

Jeg er en eldre doktor som gjennom noen tiår har fåttinnprentet tilbakeholdenhet med «villscreening» for prostatakreft. Jeg har forholdt meg til pålegg om å gi balansert informasjon om fordeler og ulemper ved å la seg undersøke med prostataspesifikt antigen-test (PSA-test).

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Jostein Tørstad

Fastlege ved Kirkenes legesenter

jostein.toerstad@gmail.com

Jeg synes det kan være en tung pedagogisk oppgave å forklare folk at det ikke nødvendigvis lønner seg å oppdage kreft tidlig og jeg vet at mange misforstår. Jeg har fulgt opp med kontroller når pasienter som har valgt å ta test har havnet i «gråsonen» mellom 4 og 10 mg/L– «bør i det minste kontrolleres om en tid», kommenterer vårt laboratorium. Jeg har henvist pasienter som har vist stigende tendens i denne sonen, og har aldri fått noen negativ tilbakemelding på min henvisningspraksis fra spesialisthelsetjenesten. Det har gått bra i mange år.

Så en dag dukker det opp en pasient med aggressiv prostatakreft, hvor PSA var fulgt over mange år. Det ble en klagesak og Fylkesmannen konkluderte med to lovbrudd: Bakgrunnen for prøvetaking var for dårlig dokumentert, og det var ikke fanget opp en stigning på mer enn 0,75 mg/L pr. år for en tid tilbake. Jeg legger ikke skjul på ubehaget denne tilsynssaken medfører og må innrømme feilen jeg har begått, men det er verre for pasienten enn for meg.

Jeg har studert temaet og funnet ut at retningslinjene er skjerpet opp mot det som har vært min praksis. Grunnen til at jeg skriver dette, er at jeg har snakket med flere kolleger, både eldre og yngre, og oppdaget at mange har hatt samme kunnskap om praktisk håndtering av og oppfølgingsrutiner av PSA-testen som meg.

Norsk elektronisk legehåndbok (NEL) anbefaler henvisning til urolog ved bekreftet PSA-verdi over 3 mg/L (1). NEL går også langt i å anbefale informert screening for aldersgruppen 50–70. For gruppen over 75 år er screening skadelig. Videre anbefales det å henvise til urolog dersom PSA stiger med 0,75 mg/L eller mer på ett år, også i nivå under normalgrense for alder.

I innledningen til Pakkeforløp for prostatakreft (2), et dokument det er rimelig å anta at mange allmennleger har lest, står det:

Mistanke om prostatakreft oppstår primært når forhøyet PSA påvises ved generell helseundersøkelse hos allmennlege. Vannlatingsbesvær eller smerter som følge av prostata-kreft skyldes oftest at sykdommen er lokalt avansert eller har spredt seg til skjelettet.

Ved mistanke om prostatakreft gjøres følgende:

  • Generell klinisk undersøkelse

  • Digital rektal eksplorasjon (DRE)

  • Ved patologisk palpasjonsfunn skal pasienter henvises uavhengig av PSA

  • Måling av PSA. Ved normal DRE måles PSA to ganger med 3 ukers mellomrom

  • Ved forhøyet PSA skal urinretensjon og infeksjon utelukkes. Ved infeksjon skal PSA-måling gjentas etter 1-2 måneder

Det er vel her rimelig å anta at forhøyet verdi referer til angitte normalverdier, her nevnes heller ikke stigningstallet på 0,75 mg/L pr. år.

Nasjonalt handlingsprogram mot prostata-kreft fra 2015 anbefaler ikke screening, men påpeker nytte av å følge spesielt pasienter med arvelig disposisjon (3). Tiltaksgrense er bekreftet verdi over 3,5 mg/L. I dette programmet refereres undersøkelser som viser bedring i effekt av radikalbehandling, i følge NEL er NNT ved radikalbehandling nå ned mot 8, noe som er en klar forbedring i forhold til Helsedirektoratets brosjyre som skal brukes for å informere pasienter før PSA-prøvetaking. Der oppgis NNT til 48. Innledningen til denne brosjyren lyder:

«Generelle forhold

PSA-testing av menn mellom 50 og 70 år har som formål å påvise prostatakreft på et tidlig stadium. Behandling kan da muligens redusere dødelighet på grunn av prostatakreft, men mange vil da bli behandlet uten at det egentlig er nødvendig. Behandlingen innebærer en ikke ubetydelig risiko for varige forandringer som kan gi redusert livskvalitet. Bakgrunnen for eventuell overbehandling er at prostatakreft påvist i et tidlig stadium kan ha et uforutsigbart forløp. Vi mangler pålitelige metoder som kan skille mellom de menn som vil ha nytte av behandling og de som har like gode leveutsikter uten behandling. Så lenge denne utvelgelseskunnskapen mangler, vil flere få behandling enn de som reelt trenger det. Med dagens kunnskap regner man med at 48 menn må behandles for prostatakreft i et tidlig stadium for å unngå ett dødsfall av sykdommen.»

Slik jeg oppfatter det, viser spriket i disse tallene at det går framover, men at behovet for kunnskapsoppdatering også finnes hos sentrale helsemyndigheter. Har vitenskapsgrunnlaget endret seg? Ikke overbevisende – det er fortsatt studier som viser små forskjeller i utfall mellom grupper som gjennomgår radikal behandling og grupper som ikke behandles. Overdiagnostikk og overbehandling er fortsatt sentrale tema når en søker opp artikler om prostatakreft. Tidsskriftet har ikke artikler fra de siste fem år som omhandler PSA som screeningmetode.

Det er et problem at grenseverdier ikke sammenfaller med tiltaksgrenser. Det er et problem at vi skal gi informasjon om en sykdom uten at det er åpenbart om vi skal tilrå eller frarå prøvetaking, og at Helsedirektoratets brosjyre avviker fra handlingsprogrammet og NEL om nytten av behandling. Jeg har lært at to forutsetninger for et screeningprogram for en sykdom er at en har en god test som plukker ut de syke på et tilstrekkelig tidlig tidspunkt, og at det finnes god behandling for sykdommen.

Det er noe motsetningsfullt i dagens situasjon, der tiltaksgrenser endres og senkes, og det råder optimisme rundt stadig mer avanserte behandlingsmetoder. Ikke-invasive diagnostiske metoder som MR er innført. Likevel tar sykdommen fortsatt ca. 1000 liv i året. Det tas årlig et antall PSA-prøver tilsvarende halvparten av norske menn over 40 år, minst én autoritativ kilde (1) går i retning av screening i gruppen 50 til 70 år, og PSA anbefales i utredning av vannlatingsbesvær hos menn i en aldersgruppe der de fleste har nettopp det. Er det på tide å systematisere dette i et nasjonalt program?

Inntil videre vil jeg spørre mine pasienter om arvelig disposisjon, tilrå testing for dem som har det, dokumentere dette og være indifferent i forhold til alle andre. Når en først inngår avtale om testing, vil jeg henvise alle som har bekreftet verdi over 3 mg/L. Jeg vil også sammenholde verdier fra år til år med oppmerksomhet på stigning på 0,75 mg/L pr. år og henvise disse. Om dette er god medisin vet jeg ikke, men det reduserer risikoen for flere tilsynssaker.

Sidekommentar

Bjarne Austad

Fastlege ved Øya legesenter og førsteamanuensis ved Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, NTNU

bjarne.austad@ntnu.no

Denne historien er et godt eksempel på hvor krevende det til tider kan være å følge retningslinjer i allmennpraksis, spesielt der anbefalingene spriker. Historien viser dilemmaet mellom på den ene siden å risikere unødvendig utredning og behandling, og på den andre siden å ikke oppdage alvorlig sykdom.

Allmennpraksis er et fag som omfatter hele mennesket og spekteret av sykdommer, der pasientens behov og ønsker er sentrale. Retningslinjer, derimot, beskriver best dokumenterte behandling eller behandlingsløp for ofte bare én sykdom eller problemstilling. Dermed er det mange retningslinjer å forholde seg til totalt i allmennpraksis, og det er ikke enkelt å holde seg oppdatert på alle disse til tross for gode oppslagsverk som NEL med flere.

Hos eldre, skrøpelige og multisyke pasienter er det heller ikke gitt at de blir friskere jo flere retningslinjer som anvendes på dem samtidig. Her må det brukes klinisk skjønn, og anbefalingene må veies opp mot hva som er viktig for pasienten.

Referanser

  1. Norsk elektronisk legehåndbok. Prostatakreft. https://legehandboka.no/handboken/kliniske-kapitler/mannlige-kjonnsorgan/tilstander-og-sykdommer/prostata/prostatakreft/

  2. Helsedirektoratet (2014). Pakkeforløp for prostatakreft [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 15. august 2017, lest 15. mars 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/prostatakreft

  3. Helsedirektoratet (2015). Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av prostatakreft [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 26. november 2020, lest 11. mars 2021). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/prostatakreft-handlingsprogram

  4. Helsedirektorat PSA-Prostataspesifikt antigen IS-0291