Tilsynssaker

Forseinka diagnostikk av kreftsjukdom i allmennpraksis

Dei fleste symptom og plager som pasientar kontaktar legen med, er ikkje teikn på alvorleg sjukdom, og mykje går over av seg sjølv, utan behandling. For mange pasientar vil derfor ein «vent-og-sjå» strategi vere det rette. Utgreiing med prøver og/eller biletdiagnostikk er likevel naudsynt i ein del tilfelle for å avkrefte eller avdekke alvorleg sjukdom, som til dømes kreft. Legen må bruke sin medisinske kunnskap og sitt faglege skjønn, og gjere det som er naudsynt av utgreiing for å stille rett diagnose. Samstundes må legen unngå overdiagnostikk og overbehandling, som også kan medføre skade på pasientar.

Lisbeth Homlong

Seniorrådgiver i Statens helsetilsyn, spesialist i allmennmedisin

Lisbeth.homlong@hotmail.com

I ein open, uselektert allmennpraksis vil pasientane ved kontakt ofte presentere udifferensierte symptom og plager som kan vere teikn på sjukdom. Dei fleste symptom, plager og sjukdomar er likevel godarta. Og for mange pasientar vil ein vent-og-sjå strategi vere rett, sidan mykje går over av seg sjølv utan spesifikke tiltak eller behandling. Slik unngår ein også overdiagnostikk og overbehandling, som kan påføre pasientar skade, og dessutan overforbruk av ressursar (1, 2).

Men symptom og plager kan også vere teikn på alvorleg sjukdom, som til dømes kreft. Vi forventar at legen i møtet med pasienten som har symptom og/eller plager som kan vere teikn på kreft eller annan alvorleg sjukdom, tek opp ei relevant anamnese, gjer naudsynte kliniske undersøkingar, tek blodprøver og tilviser til biletundersøkingar eller anna utgreiing, når det er grunn til det. Her kan legen støtte seg på kliniske retningslinjer som ein til dømes kan finne. NEL (Norsk elektronisk legehåndbok), og pakkeforløp for kreft, som begge gir føringar for kva som er god medisinsk praksis (3, 4).

Statens helsetilsyn handsamer kvart år fleire saker der pasientar eller pårørande har klaga på forseinka utgreiing og diagnostikk av kreftsjukdom. Vi har granska klagesaker mot legar i allmennpraksis med dette temaet, for å sjå om vi kan finne fellestrekk som kan medverke til læring og forbetring i helsetenesta.

Metode

Denne artikkelen er basert på ein kvantitativ og kvalitativ gjennomgang av alle tilsynssaker mot leger i allmennpraksis og legevakt der vi har vurdert brot på fagleg forsvarleg verksemd i helsepersonellova § 4 (ramme 1), og som var ferdigbehandla i Statens helsetilsyn i perioden 1. januar 2015 til 31. desember 2017, basert på tall frå NESTOR (5).

Helsepersonellovens § 4.

Forsvarlighet

(første og andre ledd)

Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig.

Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Helsepersonell har plikt til å delta i arbeid med individuell plan når en pasient eller bruker har rett til slik plan etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5.

NESTOR er eit registrerings- og styringssystem som Statsforvaltarane (tidlegare Fylkesmennene) og Statens helsetilsyn nyttar for planlagt tilsyn og enkeltsaker innan helse/omsorg. Alle tilsynssaker innan helse/omsorg blir registrert i Nestor. I tilsynssaker mot legar vert legens spesialitet registrert, kvar i helsetenesta saka kjem frå, legens alder og kjønn, vidare kva lovbrot Statens helsetilsyn/Statsforvaltaren) har vurdert og eventuelle administrative reaksjonar mot legen.

Vi har lest gjennom vedtaksbreva i alle desse sakene og funne fram til dei som gjeld forseinka diagnostikk av kreftsjukdom. Vi har kartlagt nærare kva som var tema i sakene, utover den overordna informasjonen som vert registrert i NESTOR.

Data relatert til desse sakene er registrert og analysert i excel-regneark.

Funn

Av 392 legesaker frå allmennpraksis og legevakt, vart 240 legar vurdert i saker som gjeld brot på fagleg forsvarleg helsehjelp i helsepersonellova § 4. Til saman 156 leger vart vurdert i saker som gjaldt vurdering av fagleg uforsvarleg verksemd, i tyding faglege feilvurderingar. Dei andre sakene gjaldt rollesamanblanding, uforsvarleg rekvirering av vanedannande legemiddel og feilmedisinering.

Av dei 156 sakene som gjaldt vurdering av faglege feil, handla 30 saker om forseinka utgreiing og diagnostikk av symptom som kunne være teikn på kreft. Vi fastslo i 26 av desse sakene at legen hadde brote kravet til forsvarleg verksemd i helsepersonellova § 4. I ni av sakene konkluderte vi også med brot på § 40, journalføringsplikt (ramme 2).

Helsepersonellovens § 40.

Krav til journalens innhold m.m.

(første ledd)

Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell.

Ni av sakene gjaldt forseinka diagnostikk av brystkreft, fire tjukktarm- eller endetarmskreft, tre lungekreft, tre blærekreft, tre prostatakreft og tre hudkreft. Elles var sakene fordelt på ulike krefttypar (tabell 1). 20 av pasientane var kvinner. Sju av pasientane var døde før eller undervegs i klagebehandlinga. I mange av sakene medførte lovbrotet etter vår vurdering sannsynleg dårlegare prognose og/eller behov for meir avansert og plagsam behandling for pasientane.

Tabell 1

Krefttype

Antall saker

Brystkreft

9

Tykktarm- og endetarmskreft

4

Blærekreft

2

Prostatakreft

2

Lungekreft

3

Hudkreft

3

Livmorhalskreft

2

Eggstokk-kreft

1

Pancreaskreft

1

Leverkreft

1

Lymfom

1

Bihulekreft

1

Totalt

30

Nokre av sakene handla om avvikande prøvesvar (blodprøver, cytologiske prøvesvar o.l.) som blei oversett, vidare patologiske røntgensvar som ikkje vart følgd opp. Dette kan skuldast rutinesvikt, svikt i organiseringa av verksemda (legekontoret) eller individuell svikt hjå legen. Nokre av legane viste til at forseinka diagnostikk skuldast svikt i t.d. datasystem. Vi såg også at oppfølging av patologiske prøvesvar kunne svikte i samband med ferieavvikling, vikarbruk o.l.

Døme på saker

Kul i brystet

Ei sak gjaldt ei 74 år gammal kvinne som konsulterte fastlegen etter at ho hadde kjent ein kul i brystet. Legen undersøkte pasienten og meinte at det ikkje var nokon kul i brystet, men viste til at det kunne vere kjertlar som hadde endra seg. Sjølv om pasienten var bekymra for kreft og bad om tilvising til mammografi, vart ho ikkje utgreia vidare.

I dette tilfellet handla legen etter vår vurdering fagleg uforsvarleg ved at han ikkje tilviste pasienten til vidare utgreiing. Pasienten fekk seinare påvist ein 2,6 cm stor kreftsvulst i brystet.

Blod i urinen

Eit anna døme gjaldt ei klage frå ein 78 år gammal mann som hadde vore til fastlegen ti gongar i løpet av eit år med urinvegsplager der det blei påvist mikroskopisk blod i urinen. Legen gav behandling for urinvegsinfeksjon og vurderte ikkje andre diagnosar, trass i at pasienten framleis hadde blod i urinen etter gjennomført behandling.

Det viste seg seinare at pasienten hadde blærekreft. Vi vurderte at legen handla fagleg uforsvarleg ved at han ikkje vurderte andre diagnosar og utgreia pasienten med naudsynte supplerande undersøkingar.

Diskusjon

Ved gransking av våre tilsynssaker fann vi at ni saker gjaldt vurdering og utgreiing av kul i brystet hos kvinner. Brystkreft er den mest vanlege kreftforma hjå kvinner og vi forventar at legar har omfattande kunnskap om temaet. Når kvinner over 50 år oppdagar ein kul i brystet, skal kreft mistenkast inntil det motsette er prova. I denne aldersgruppa er kreft den langt vanlegaste årsaken til eit slikt symptom, andre årsaker er sjeldsynte. God praksis i slike tilfelle vil vere å tilvise kvinna til eit brystdiagnostisk senter for vidare utgreiing og diagnostikk. Dette går fram av pakkeforløp for brystkreft, som er ei fagleg rettesnor for korleis ein skal utgreie pasientar med slike symptom (6).

Når det gjeld blod i urinen som var temaet i den andre saka referert til over, er dette ofte eit godarta symptom. Men ondarta sjukdom må mistenkast ved langvarig urinvegsinfeksjon og gjentekne funn av blod i urinen hjå eldre menn. God praksis i denne samanhengen ville vere å ta CT-urografi, og deretter eventuelt cystoskopi (7). I dømet over vart dette ikkje gjort. Generelle symptom som vekttap, trøttheit, kular og oppfyllingar, uavklarte smertetilstandar, blod i avføring og langvarig hoste kan også vere symptom på kreftsjukdom, men dette er også symptom som ofte er godarta. Når pasientar kjem til konsultasjon og presenterer slike plager og symptom, må fastlegen balansere risikoen for å oversjå alvorleg sjukdom opp mot ein klok bruk av utgreiingsskritt og supplerande undersøkingar, basert på ei individuell vurdering av den enkelte pasient.

I fleire av sakene vi har gjennomgått vart avvikande prøvesvar og patologiske røntgensvar ikkje følgde opp slik dei skal. Dette kunne skuldast svikt i verksemda si organisering eller individuell svikt hjå helsepersonellet. Nokre av legane viste til at forseinka diagnostikk skuldast svikt i t.d. datasystem. I nokre saker svikta oppfølginga av patologiske prøvesvar i samband med ferieavvikling, vikarbruk o.l. Vi vil derfor påpeike kor viktig det er at eit legekontor har robuste rutinar i samband med tilsetting av vikarar, avvikling av ferie og andre potensielt sårbare situasjonar forbunde med risiko. Også legekontor er underlagt Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helsetjenesten (8), og legekontor må ha gode rutinar for å forhindre at svikt skjer i slike situasjonar.

Referansar

  1. Hunskår, S. Allmennmedisin. 3. utg. 984 s, tab, ill. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2013.

  2. Hjörleifsson, S. Kloke valg i allmennmedisin. Utposten Nr. 5, 2018,https://www.utposten.no/i/2018/5/utposten-5-2018-a-1297.

  3. Norsk elektronisk legehåndbok, NEL. https://legehandboka.no/.

  4. Pakkeforløp for kreft. https://www.helsedirektoratet.no/produkter?tema=pakkeforlop).

  5. Homlong, L. Tilsynssaker fra allmennpraksis og legevakt. En oversikt. Utposten nr. 1, 2021. https://www.utposten.no/i/2021/2/m-976.

  6. Pakkeforløp brystkreft. https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/brystkreft).

  7. Pakkeforløp blærekreft. https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/blaerekreft).

  8. FOR-2016-10-28-1250 Helse- og omsorgsdepartementet. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. https://lovdata.no/dokument/LTI/forskrift/2016-10-28-1250.

Denne artikkelen er ein omarbeidd versjon av ein artikkel publisert i Statens helsetilsyns tilsynsmelding frå 2019: Forseinka diagnostikk av kreftsjukdom. Utgitt av Statens helsetilsyn. Oslo, mars 2020. (https://www.helsetilsynet.no/globalassets/opplastinger/publikasjoner/tilsynsmelding/2019/tilsynsmelding2019.pdf)