Rapport

Kveldsbønn fra helvete

Rapport fra et kaldt og ensomt landskap

Jeg samler på utlendinger. Helt konkret. Hver gang en pasient fra et annet land kommer inn på mitt kontor konverteres vedkommende til en knappenål som pasienten må plassere i min egen lille verden. Den er ca. 110 x 60 cm og er et verdenskart på veggen. Jeg husker nøyaktig når jeg startet med å samle. Det var mandag 25. juli 2011. Det er mitt mottrekk mot xenofobisk terror.

Harald Sundby

Fastlege ved Kalvskinnet legesenter

har-su2@online.no

Nålene i veggen

Jeg registrerer nå, snart ti år senere, 413 knappenåler. Det har gitt en tydelig visualisering av den globale tilstanden. I Midtøsten er det helt fullt. Knapt plass til én eneste knappenål til. Sild i tønne. Det er mange på Afrikas horn også, men det er litt større plass der. Det vil gå greit med fem til seks til i Eritrea/Etiopia-området. Det er 27 nåler i Somalia, men der er det likevel ganske mye plass til overs. Så er det noen knappenålklaser spredt litt rundt. Tsjetsjenia, Chile, Kongo, El Salvador, Balkan, og faktisk to knappenåler i Xinjiang-provinsen. Polen er blitt ganske fullt, Sverige har en god del, men de er spredt. Bare to i hele Canada. I USA teller jeg fem. For å nevne noen. Nordmenn er like velkomne, men de får ikke knappenåler.

413 knappenåler. 413 fortellinger. Fra klase-områdene: Fortellinger om flukt fra krig, ofte borgerkrig, og om å være uønsket eller truet på livet. Gjerne begge deler. Fortellinger om livsbetingelser som ikke er bra for helsen. De fortellingene er ikke alltid så brutale som jeg trodde. De er ofte verre.

Tverrfaglig utforskning

Det siste året har jeg jobbet ved Klinikk for smertemedisin ved St. Olavs hospital. Der drives det, ta sats: «tverrfaglig utredning av pasienter med langvarige smerter av sammensatt årsak». Kall det gjerne tverrfaglig utforsking av lange og sammensatte livsfortellinger. De fleste er norske, og handler ikke sjelden også om smertefulle og utmattende reiser, gjennom strabaser og kamp i livet. Dessverre også om helseskadelige reiser i den norske velferdsstaten. Litt for ofte norske fortellinger om å føle seg uønsket.

En dag på Smertesenteret kommer det inn en fremmedlandsk fortelling. Denne fortellingen heter Coung. Han ser dyster og plaget ut på venterommet, men ansiktet hans lyser overraskende opp i døra:

– Du har et hyggelig smil og et godt ansikt, sier han.

– Det har du også! detter det ut av meg.

– Vi blir glade i hverandre med en gang. Tillit og respekt på plass før det er gått 25 sekunder. En god start. Tid for en ny oppdagelsesreise i ukjent terreng.

– Det står i henvisningen at du er fra Vietnam?

Det kan Coung bekrefte. Bakteppet kjenner vi: dominoteori, napalm, teppebombing, agent orange og 7000 amerikanske kamphelikoptre. Geriljakrig. Mer enn to millioner døde vietnamesere. Folkemord.

Tre av disse døde var fra Coungs nære familie. En søster på seks år ble sprengt i fillebiter rett foran øynene hans. Faren og en bror forsvant. Coung ble båtflyktning, og drev i noen uker rundt i en overfylt båt i det indiske hav. Mange døde ombord. De ble omsider plukket opp av en norsk lastebåt. Så tre år i thailandsk flyktningeleir. Slik han beskrev leiren høres det mer ut som en fangeleir for meg. Så hadde han litt flaks og ble kvoteflyktning gjennom FN. Neste stopp verdens rikeste land. Mor ble igjen i hjemlandet, og han så henne ikke igjen. Hun døde av sykdom for ti år siden.

Forpliktet av Buddha

Overgangen til et liv i Norge med en bagasje av tap, traumer og utrygghet er ikke enkel: Stressaktiveringen kommer tilbake, som sorg, posttraumatiske reaksjoner, språkvansker, økonomiske bekymringer. Og, paradoksalt nok: For dem som har mistet mange kommer skyldfølelse. «Survivors guilt». Alt sammen i en krevende kombinasjon som kan sette seg som stor smerte i både kropp og sjel. Da dukker de opp på fastlegekontoret.

Det vil føre for langt å beskrive våre funn i større detaljer når det gjelder Coung. Kortversjon: Her hadde onde sirkler fått gå mange runder ukorrigert i mange tiår. Konsekvensene av det hele kan oppsummeres som tre kritiske mangelsykdommer: mangel på håp, mangel på relasjoner og mangel på penger. Anamnesen om håp starter han selv. Han forteller at han hver kveld ba til gudene om å få slippe å leve. Ikke bare til Buddha, men også til Jesus, Gud, både den kristne og den jødiske, samtlige hinduistiske guder og Allah.

  • Så du ønsker egentlig ikke å leve?

  • Nei, mitt aller høyeste ønske er å få dø.

  • Men da må jeg spørre deg, har du tanker om å avslutte livet på egen hånd?

  • Hver dag.

  • Men du lever ennå?

  • Ja, i buddhismen er selvmord helt forbudt.

  • Så du føler at Buddha på en måte forplikter deg til å fortsette å leve?

  • Ja, dessverre.

  • Og du forteller meg at du sover bare to–tre timer hver natt og har smerter i hele kroppen hver time på dagen?

  • Ja. Hva kan du gjøre med smertene?

  • Det der høres ut som et rent helvete!

  • Ja, jeg er i helvete.

  • Ser du noe håp?

  • Ja, at jeg kan få dø snart.

  • Coung, la meg sjekke ut om jeg har forstått deg rett: Du føler du lever i helvete, og håper at alle guder hjelper deg ut av livet. Dette ber du om hver kveld. Buddha pålegger deg å fortsette å leve i dette helvete. Du opplever livet som helt håpløst.

Pussig nok smiler Coung

  • Akkurat sånn er det.

«Sine qua non»?# *Sine qua non (latin, «uten hvilket ikke») er et uttrykk som brukes om noe en ikke kan klare seg foruten.

Om hjelpekunsten av Søren Kierkegaard er en ofte brukt referanse. En gullstandard.

«At man, naar det i Sandhed skal lykkes En at føre et Menneske hen til et bestemt Sted, først og fremmest maa passe paa at finde ham der, hvor han er, og begynde der. Dette er Hemmeligheden i al Hjælpekunst.»

Resten anbefales du å lese deg opp på.

Coungs manglende håp må bli stedet å starte. Jeg har lært meg at det å være konkret ofte fungerer best.

– Nå har jeg hørt på deg. Vet du hva jeg sitter og kjenner på?

– At jeg er en håpløs pasient?

– Nei. Helt motsatt. Jeg kjenner at det er håp for deg.

Coung virker vantro. Her ble det nødvendig å tydeliggjøre. Jeg ser meg om etter en gul post-it-lapp og finner en bunt av de minste. På en av dem skriver jeg: «Velkommen til oss, Hong. Her er det håp!» Jeg gir ham lappen.

– Denne får du ta med deg hjem i dag. Det er den første resepten du får.

Coung smiler. Nesten like bredt som da han kom inn døren for 54 minutter siden. Galgenhumor i sin rette forstand. Jeg får en følelse av at det kan bygges opp en utvei for ham. Jeg blir litt kreativ.

– Forresten, kast den lappen i søppelkassen her. Og gi meg ett minutt.

Coung tilbake i vantro, men gjør som jeg sier. Så da er det ikke håp likevel? Jeg går ut på lageret og finner en pakke dobbelt så store post-it-lapper. Åpner pakken og skriver på en av dem i stedet. «Velkommen hit. Her er det er masse håp.»

– Jeg så det smilet ditt og ser at jeg tok litt feil. Her får du en annen lapp i stedet.

Dette kunne jeg si med medisinsk begrunnelse. De aller dypest deprimerte smiler sjelden. Coung tar det poenget. Smiler igjen. Og blir lettet, mener jeg å kunne skimte i blikket hans. Fra å se mot gulvet var blikket for lengst kommet opp, og treffer mitt. Er han mer ensom enn deprimert? Så nå som det var substituert litt håp, hva da med ensomheten?

Kritisk relasjonsmangel

Mange refererer også til filosofen Levinas når hjelperolle og etikk skal analyseres: «Når vi møter et annet menneske, ansikt til ansikt, på et likestilt nivå av felles menneskelighet, våkner vår etiske bevissthet. Den andres ansikt utsteder en ubedt appell om ansvar, et ansvar som er mitt, ikke noen annens eller hvermanns.»

Helt ærlig opplever jeg dette som ørlite pompøst. Eller kanskje ikke. Jeg satt i alle fall ikke med noen tung opplevelse av etiske plikter i møtet med Coung. Å ha en jobb der vi må se avmakt i øynene, men også være litt skolert i det å snu onde sirkler er et privilegium. Der det finnes muligheter blir det ofte mestring og arbeidsglede.

Her startet elendigheten med napalmbomber for førti år siden, men det hadde allerede på kort tid skjedd spennende ting i våre ansikter. Over til relasjonsanamnese.

– Du virker litt ensom, Coung. Hvem har du rundt deg?

– Bare Anne Marie.

– Anne Marie?

– Det er hun som følger meg opp. Uten henne var jeg ikke kommet hit.

Anne Marie viser seg å være psykiatrisk sykepleier i den lille kommunen langt nord i fylket. Coung så henne hver annen uke. Hun hadde tatt ham med til fastlegen, og foreslått en henvisning til Smerteklinikken. For noe måtte gjøres. I slike kommuner er ofte fastlegeordningen en arena for vikarstafett. Coung hadde de siste tre årene hatt fem forskjellige. Oftest hyggelige leger, men uten ramme for helhetlig tilnærming eller utredning. Og Coung kommer fra en kultur der det å be om hjelp er sett på som skambelagt.

Uansett, med Anne Marie som pådriver ble henvisning sendt og antatt. Det var billetten for den delen av livsreisen hans som førte ham til vår klinikk.

– Utover henne, hvem andre har du rundt deg?

– Jeg går ikke så mye ut av huset. Men jeg hilser på folk på butikken.

– Når var siste gangen du gjorde noe hyggelig med familien eller venner?

– Mange år.

Dette er med god margin utenfor sunt normalområde for flokkdyret homo sapiens. Med sikkerhet noe man må forholde seg til klinisk. Ensomhet overses ofte. Men ta det med ro: Statsforvalteren vil sjelden kommentere det. Relasjonsmangel og lengsel kan være forklaringen på at han så ut til å nyttiggjøre seg et vennlig overlegefjes så raskt den formiddagen. Det bekrefter han selv også. Flere ganger. «Det smilet ditt gjør meg varm i magen.» Et signal om behov for menneskelig kontakt. Snakk om å bli spilt god i legerollen. Det ble stadig lettere å by på det varme smilet. Det kom etter hvert helt av seg selv.

Flere røde tall

Foreløpig oppsummert er det gjort viktige funn: Røde tall med hensyn til håp og ensomhet. Kartleggingen må fortsette:

– Hvordan ordner du deg økonomisk, Coung? Du er visst ikke i arbeid? Er du uføretrygdet?

– Hva er uføretrygdet?

– Penger fra NAV.

– Nei, jeg har ikke penger fra NAV.

Litt overraskende.

– Da får du kanskje sosialpenger? Penger fra kommunen?

– Nei, det fikk jeg ikke. De sa jeg måtte bruke opp mine egne først.

Coung forteller at han har vært forsiktig med penger, og hadde hatt 300 000 kroner på bankbok for noen år siden. Antakelig hadde livet lært ham en lekse om nøysomhet. Nå var det 20 000 kroner igjen. Når kontoen var helt tom, kunne han søke sosialpenger. Det viste seg at denne uvissheten aktiverte mye stress. Ikke så rart. Økonomi er en marginal faktor for alle mennesker på jorden, og økonomisk trygghet er blant de viktigste premissene for godt liv og god helse. Så enda en kritisk mangeltilstand forelå.

– Det der høres rart ut. Jeg sitter med en følelse av at vi kan ordne opp i dette med økonomien. Med dine store helseplager har du åpenbart rett på uføretrygd, mener jeg. Dette er jeg ganske god på.

Den lå nok litt utenfor umiddelbar rekkevidde. Coung ble et vietnamesisk spørsmålstegn.

– Det der fikk du ikke helt med deg, ser det ut som.

Smilefjes. Så, med nesten utestemme:

– Det med økonomi skal vi ta tak i, og jeg tror det ordner seg!

Var det å gå litt høyt ut? Da må vi huske at som smerteoverlege har man langt større gjennomslagskraft i NAV-systemet enn noen fastlege kan drømme om.

illustrasjon: Colourbox (post-it lapp)

Den andres ansikt

Timen er over, men Coung hadde to avtaler til de kommende uker: hos smertepsykologen vår og hos vår manuellterapeut. Et drømmescenario. Som fastlege er man jo mest vant til å jobbe flerfaglig i eget hode. På Smerteklinikken er man tverrfaglige sammen.

Vi takker hverandre for samtalen, og begge gleder vi oss til å møtes igjen på den tverrfaglige oppsummeringstimen om tre uker.

– Det var så godt å se ansiktet ditt.

Coung gjentok det for sjuende gang. Jeg er kommet i et kreativt modus, og slipper impulsene nok en gang litt løs.

– Sett mobiltelefonen din i kameramodus og gi den til meg.

Coung igjen litt vantro, men gir meg mobilen. Jeg tar en selfie. Smertelege med varmt smilefjes.

– Da får du ta med deg det ansiktet og det smilet hjem da. Du kan se på det tre ganger om dagen. Men ikke mer. Vi snakkes.

To smilefjes er ferdige med dagens samtale.

Selvfølgelig frykter jeg for at folk og kolleger vil anse meg som rar. At jeg velger helt rare intervensjoner. Hverken gule klistrelapper med håp eller selfie-smilefjes morgen, middag og kveld er evidensbasert behandling. Men hva om vi kaller det pilotering? I så fall kan de foreløpige erfaringene peke mot noen potensial. Coung har fortalt at han faktisk allerede samme kveld sluttet med den femdoble bønnen om død i nåde. Han hengte post-it-håp medium size på kjøleskapsdøra. Og, tro det eller ei, brukte han selfien fra blid smertelege tre ganger daglig. Det er i alle fall det han har fortalt, med et litt underfundig og ertende smil. «Jeg gjør alltid som legen sier.» Så de piloterte intervensjonene var både enkle og tilsynelatende virksomme.

Tverrfaglig kur mot avmakt

En times samtale på video med vår unge, talentfulle psykolog Mari gir mer styrke til snuoperasjonen. Ny runde med det vi kaller validering: Livet kjennes utrygt og ensomt fordi det er utrygt og ensomt. Mari er litt overveldet over lidelsestrykket. Hun opplever et behov for å forsikre seg om at samtalen hadde gått bra. Igjen, vi må passe på å ikke gjøre det vanskeligere enn det er. Mari ringer opp Coung to-tre dager etter deres samtale og sier det som det er – at hun hadde tenkt mye på samtalen og lurte på om det gikk bra. Et så håndfast bevis på at han var tenkt på gjorde Coung svært godt.

Så en times grundig kroppsundersøkelse av vår manuellterapeut Lars sine erfarne, kyndige hender. Hvor satt smerten? Hva gjorde smertene verre og bedre? Hva tenkte han om dem selv? Langvarige smerter setter alltid opp langvarig stressaktivering. Lars lanserer en litt sammensatt, men likevel ganske enkel modell: At krigskaos, fluktkaos, integrasjonskaos og ensomhetskaos på en måte flytter inn i kroppen og blir til spente muskler og smertehelvete. «Det er akkurat som om krigen fortsetter i kroppen din». Dette ga mening. Litt mindre kaos.

Ikke bønnhørt

Bedringsprosesser tar oftest tid, og å basere seg på frelse er faglig uklokt. Veien videre måtte by på oppfølging. Der kan Smerteklinikken vanligvis ikke bidra så mye. For tilfellet Coung var det så som så med mulighet for det hos fastlegen. Men han hadde Anne Marie. Vi snakker med henne i telefonen, og avtaler oppsummeringsmøte på telefon, med seks deltakere. Oss tre fra Smerteklinikken, i hver sin telefon. Coung, Anne Marie og fastlegen på fastlegekontoret. Det fungerer formålstjenlig. Vi opparbeider en samstemt forståelse av Coungs situasjon. Nå har han et lag med fem dedikerte støttespillere som alle snakker sammen, er validerende og utarbeider en plan:

Smerteklinikk lager epikrise med diagnostisk avklaring og trygdemedisinsk vurdering. Denne sendes fastlegevikaren, som kan vedlegge den i legeerklæring til NAV. Fastlegevikaren var fra Irak, og hadde spesialkompetanse på asiatiske forhold og flukt fra krig. Mindre skolert i velferdsdynamikk, men han tar poengene raskt. Det blir lett å spille ham god. Og vår vurdering er krystallklar: Her må bedring av livskvalitet være hovedfokus for videre behandling, og arbeid er urealistisk og uegnet som mål.

  • Manuellterapeut Lars tar kontakt med fysioterapeutkollega lokalt og gir henne og Coung litt starthjelp.

  • Samarbeidet mellom Anne Marie og Coung fortsetter, med tettere dialog med fastlegen. Hva kan gjøres medikamentelt? Hva kan gjøres med relasjonsmangelen?

  • Psykolog Mari ringer om noen uker og hører hvordan det går.

Om overleger på Smerteklinikken har et privilegium angående trygdemedisinsk gjennomslagskraft, har vi fastleger et fortrinn som jeg synes trumfer dette: Vi kan følge opp og faktisk se hvordan ting går. Det vil jeg påstå er mer enn halve arbeidsgleden ved det å være kliniker, og som sagt et savn på Smerteklinikken. Coung uttrykker dyp takknemlighet for hjelpen han fikk hos oss, og lover å kvittere med en SMS med kort rapport om noen måneder.

Den kom forrige uke. Den bar bud om at Coung er sett av mennesker og ikke er bønnhørt av gudene. Det var da jeg fikk lyst til å fortelle denne historien. Det å få være med på samarbeid om å få lidelse lindret og velferdsstaten til å fungere bør gi oss takknemlighet over å ha en meningsfylt jobb. Med blikk for at det like gjerne kunne vært oss som hadde havnet som en fordrevet knappenål på verdenskartet.

«Hei dere på Smerteklinikken. Dette er Coung. Endelig har NAV ordnet opp saken min, og jeg har fått uføretrygd. Jeg føler meg bedre i kropp og hode. Tusen hjertelig takk for all hjelpen. Jeg hadde tillit hele tiden. Den siste tiden har jeg hatt uforglemmelige opplevelser. Ønsker dere alt godt, sunnhet og lykke.»

En slik melding kan være en dokumentasjon på at her er onde sirkler i ferd med å bli snudd til bedringsdynamikk. Hvor kommer den kraften fra? Jeg ser fire kilder. Den viktigste: Coungs dype ønske om å bidra i verden med kjærlighet. Den andre: Anne Marie. Det var ett menneske som så Coung. Den tredje: en fungerende velferdsstat. Den fjerde, tror jeg, er at vi fikk til fasilitering av disse kreftene i et respektfullt, validerende og samstemt samarbeid.

Fortellingen er anonymisert og publiseres med samtykke fra «Anne Marie» og «Coung».