RELIS

Valg av sovemedisiner til ammende

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Gro C. Havnen

RELIS Sør-Øst

Helle T. LindlAnD

RELIS Sør-Øst

Kristine Heitmann

RELIS Vest

Spørsmål til RELIS

En gravid pasient fikk søvnproblemer og barselpsykose etter forrige fødsel. Lege spør hvilke sovemedisiner hun eventuelt kan bruke etter fødselen når hun ammer.

Hovedbudskap

  • Ammende kan bruke sovemedisiner ved klar indikasjon, men dette krever en forsiktig tilnærming.

  • Det finnes ikke noe direkte førstevalg blant sovemedisiner til ammende. Valg av legemiddel må gjøres ut fra en individuell vurdering, blant annet på bakgrunn av type søvnvansker.

  • Sovemedisiner bør generelt brukes kortvarig eller intermitterende for å redusere eksponeringen hos det brysternærte barnet.

  • Foreldrene må følge nøye med på barnet for å oppdage eventuelle bivirkninger, slik som unormal trøtthet/slapphet, redusert sugevillighet og lav vektøkning.

  • Kvinnen bør vurdere om noen andre kan ta ansvar for barnet de nettene hun tar sovemedisin. Samsoving er ikke anbefalt.

Selv om ikke-medikamentelle tiltak regnes som førstevalg, er det tilfeller hvor det vil være riktig å bruke sovemedisiner i ammeperioden, slik som her. Det er imidlertid ikke noe direkte førstevalg blant sovemedisiner til ammende. Både antihistaminer, z-hypnotika, benzodiazepiner og melatonin kan brukes ved indikasjon. I de fleste tilfeller kan kvinner amme som vanlig ved anbefalt bruk av disse legemidlene.

Den begrensede informasjonen som finnes, tyder på at spedbarn sjelden får bivirkninger av sovemedisiner via morsmelk. Bruk av sovemedisiner hos ammende innebærer likevel en viss risiko for påvirkning av barnet. Dette gir grunn til en forsiktig tilnærming, særlig når barnet er under to til tre månedene gammelt og generelt er mest følsomt for legemiddelpåvirkning. Det må altså være en klar indikasjon for bruk. For å redusere eksponeringen hos brysternærte barn bør sovemedisiner, hvis mulig, brukes kortvarig eller intermitterende. Mer informasjon om de generelle aspektene ved behandling av søvnproblemer finnes hos Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno) (1).

Ikke noe direkte førstevalg

Valg av sovemedisiner hos ammende må gjøres individuelt, på samme måte som hos andre voksne. Valget vil avhenge av hva slags søvnproblemer kvinnen har (innsovningsvansker, dårlig søvnkvalitet, avbrutt søvn og/eller for tidlig oppvåkning) og bakgrunnen for vanskene. Ofte vil det være hensiktsmessig at legen tar utgangspunkt i det legemiddelet som ville vært valgt dersom kvinnen ikke ammet, og deretter vurderer sikkerheten til dette legemiddelet ved amming. Det må også tas hensyn til barnets alder og helsetilstand, legemiddeldose, behandlingsvarighet, eventuell annen legemiddelbruk, med mer. Tabell 1 oppsummerer faktorer som helsepersonell må tenke på ved valg av sovemedisin til ammende og som har betydning for hvilken risiko behandlingen innebærer.

Tabell 1. Viktige faktorer å vurdere når det er behov for å behandle en ammende med sovemedisiner.

Barnets alder

Størst risiko for bivirkninger hos barn < 3 mnd pga. liten evne til å bryte ned og skille ut legemidler. Premature og nyfødte er spesielt følsomme.

Barnets helsetilstand

Friskt og robust barn eller sykt og sårbart barn?

Fullamming/delamming

Dette har betydning for hvor mye legemiddel barnet får i seg.

Mengde legemiddel i melken

Se faktaboks om barnets relative dose (RD) og tabell 2.

Brukes legemiddelet i behandling av spedbarn/barn?

Dette vil i generelt regnes som betryggende, men sikkerheten til legemiddelet må alltid vurderes.

Dose og behandlingslengde

Lavest effektive dose i kortest mulig tid er alltid anbefalt.

Legemiddel med kort eller lang halveringstid?

Vær forsiktig med legemidler (eller aktive metabolitter) med lang halveringstid, siden slike legemidler kan potensielt akkumuleres og eventuelt medføre bivirkninger hos brystbarnet.

Bruker mor andre CNS-legemidler?

Den samlede eksponeringen av brystbarnet må vurderes, og ikke hvert legemiddel for seg.

Legemiddelets effekt på morsmelkproduksjonen?

Enkelte legemidler kan påvirke melkeproduksjonen. Effekten er imidlertid trolig liten når ammingen er godt etablert.

Muligheter for å følge barnet tett

Hjemmesituasjon, ressurser hos omsorgspersoner til å følge med på barnet mht. eventuelle bivirkninger, kontakt med helsevesen etc.

Psykisk sykdom og sovemedisiner

I dette tilfelle har kvinnen hatt en barselpsykose tidligere. Det er svært viktig å ivareta mors psykiske helse, også av hensyn til barnet. Det finnes god dokumentasjon for at søvnvansker utgjør en betydelig risikofaktor for utvikling av psykiske lidelser. Ved bipolar lidelse og psykoselidelser er søvnmangel en kjent sykdomstrigger. Veileder for fødselshjelp (2020) anbefaler at søvn og hvile tilrettelegges for kvinner med slik sykdom.

Dersom sovemedisiner er viktig for den psykiske helsen til mor, mener vi at amming ikke bør være til hinder for å behandle kvinnen. I enkelte tilfeller kan det likevel være gode grunner til at kvinnen ikke kan, bør eller ønsker å amme. Som kjent gjør ikke sovemedisiner noe med årsakene til søvnproblemene. Det er derfor viktig med god behandling av underliggende sykdom. Ved komorbid insomni kan det i enkelte tilfeller være aktuelt å utnytte de sedative egenskapene til antidepressiva og antipsykotika for å behandle søvnvansker (se tabell 2).

Samsoving og pass av barnet?

Samsoving er generelt ikke anbefalt når mor (eller far) bruker sovemedisiner eller andre sederende medisiner. I tillegg må det sammen med kvinnen vurderes om det er best at noen andre kan ta ansvar for å passe barnet de nettene kvinnen bruker sovemedisiner, i og med at hun da trenger å sove og at hun kan være mindre vár for barnets signaler.

Legemidlenes sikkerhet ved amming

Tabell 2 gir en oversikt over vanlige legemidler som brukes ved søvnproblemer. I teksten videre gir vi mer informasjon om de enkelte legemidlene. RELIS kan gjerne kontaktes for diskusjon rundt behandling og sikkerhet.

Tabell 2. Sovemedisiner under amming. RD-verdier er i hovedsak hentet fra oppslagsverket Hale (3) og halveringstider fra Felleskatalogen.

​Legemiddelgruppe

​Legemiddel
(eks. preparatnavn)

​Barnets relative dose (RD)

​Halveringstid
(voksne)

​Bruk hos ammende

Antihistaminer

(1. generasjon)

Doksylamin (Zonat)

Ukjent

Ca. 10–13 timer

Ikke kjent hvor mye som gjenfinnes i morsmelk. Søvndyssende antihistaminer tolereres trolig vanligvis godt, men kan forårsake bivirkninger som døsighet og irritabilitet hos enkelte brysternærte spedbarn. Kortvarig eller intermitterende dosering er derfor anbefalt.

Alimemazin (Vallergan)

< 2 %

Ca. 5 timer

Prometazin (Phenergan)

Ukjent

Ca. 13 timer

Meklozin (Postafen)

Ukjent

Ca. 6 timer

Z-hypnotika

Zopiklon (Imovane)

1,5 %

4–6 timer

Z-hypnotika bør hvis mulig foretrekkes fremfor BZD fordi disse legemidlene har kortere halveringstid og gjenfinnes tilsynelatende i liten grad i melken. Kortvarig eller intermitterende dosering er likevel anbefalt.

Zolpidem (Stilnoct)

< 0,2 %

0,8–4 timer

Benzodiazepiner​
(BZD)​ ​ ​ ​

Diazepam (Stesolid, Valium, Vival)

0,9–7,1 %

24–48 timer
(metabolitt
40–100 timer). Premature:
40–110 timer

Nyfødte:
ca. 30 timer

Bruk over tid kan potensielt medføre akkumulering hos spedbarnet som følge av lang halveringstid. Oksazepam bør være førstevalg blant BZD. Kortvarig eller intermitterende dosering er anbefalt.

Oksazepam (Sobril)

0,3–1 %

Vanligvis
10–15 timer

Melatonin-
reseptoragonister

Melatonin (Circadin, samt reseptfrie produkter)

Ukjent

Angis ulikt i ulike kilder avhengig av adm.form

Ulike kilder gir ulike råd. Kan brukes ved klar indikasjon, men dokumentert erfaring mangler.

Antidepressiver med sederende egenskaper

Mianserin (Tolvon - avreg.)

< 2 %

21–61 timer

Vanligvis forenlig med amming, men kun aktuelt ved psykisk komorbiditet.

Mirtazapin (Remeron)

1,6-6,3 %

20–40 timer

Antipsykotika

Kvetiapin (Seroquel)

≤ 0,1 %

Ca. 7 og 12 timer for hhv. kvetiapin og norkvetiapin

Vanligvis forenlig med amming, men kun aktuelt ved psykisk komorbiditet.

Plantebaserte legemidler

Pasjonsblomst (Sedix)

Ukjent

Ukjent

Sikkerhet ved bruk under amming er ikke undersøkt. Neppe effekt ved mer uttalte søvnforstyrrelser.

Valerianarot (Valeriana Natt)

Ukjent

Ukjent

Barnets relative dose (RD)

Barnets relative dose (RD) er et mål på hvor mye legemiddel barnet eksponeres for via morsmelk. RD er den teoretiske dosen barnet får i seg pr. kilo kroppsvekt i forhold til mors dose pr. kilo kroppsvekt.

Som en tommelfingerregel regnes gjerne legemidler med RD < 10 prosent som trygge for brystbarnet, men dette avhenger også av type legemiddel. Tabell 2 oppgir RD-verdier for legemidler som brukes ved søvnforstyrrelser.

Antihistaminer ved amming
Dessverre finnes det lite forskning på bruk av sederende antihistaminer ved amming, og det finnes ofte ingen målinger av hvor mye legemiddel som gjenfinnes i morsmelken. Samtidig er dette legemidler som også brukes hos småbarn. Ved sammenhengende bruk av sederende antihistaminer kan det likevel ikke utelukkes at enkelte barn kan bli trøtte og irritable av medisinen. Det er også stilt spørsmål ved om antihistaminer, først og fremst i høye doser, kan redusere melkeproduksjonen, men dette er trolig ikke problematisk ved etablert amming. Ved bruk av sederende antihistaminer, bør foreldrene følge med på eventuelle bivirkninger, og kontakte lege hvis de er usikre.

Z-hypnotika og benzodiazepiner ved amming
Zopiklon og zolpidem går i liten grad over i morsmelk og har relativt korte halveringstider. Det vanlige rådet er at ammende kan bruke slike z-hypnotika i korte perioder. Foreldrene må for sikkerhets skyld følge med på om barnet viser tegn på unormal trøtthet/slapphet, redusert sugevillighet, endret pustefrekvens etc., og kontakte lege hvis de opplever noe unormalt.

Den oppdaterte veilederen i fødselshjelp (2020) oppgir følgende om benzodiazepiner og z-hypnotika: «Kvinner som har behov for sporadisk bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika i lave doser kan i de fleste tilfeller fortsette å amme. Kvinnen bør informeres om å observere barnet for sedasjon og endret adferd.» Blant benzodiazepinene foretrekkes gjerne oksazepam til ammende, siden dette legemiddelet har gunstig halveringstid (moderat lang) og ingen aktive metabolitter.

Generelt har benzodiazepiner relativt lav overgang til morsmelk. Det finnes sporadiske rapporter med unormal trøtthet/slapphet og sugesvakhet, men dette gjelder først og fremst benzodiazepiner med lengre virketid, slik som diazepam og klonazepam. Siden nyfødte har redusert glukuronideringsevne, er det en viss bekymring for at legemidlene skal kunne akkumuleres hos spedbarn under tre måneder. Samlet sett anses likevel benzodiazpiner som forenlig med amming, men gjentatte doser bør generelt unngås. Benzodiazepiner og z-hypnotika er dessuten anbefalt kun til korttidsbehandling, blant annet på grunn av risiko for toleranse og avhengighet.

Melatonin ved amming
Melatonin er et kroppseget hormon som også finnes naturlig i morsmelken. Hormonet har en viktig rolle i regulering av søvn og søvnrytme. Hos yngre voksne brukes melatonin først og fremst ved døgnrytmeforstyrrelser. Ulike kilder gir ulike råd om bruk av melatonin hos ammende, der enkelte er mer tilbakeholdne, mens andre åpner for bruk. Bakgrunnen for de ulike rådene skyldes at det finnes svært lite dokumentasjon på bruk av melatonin hos ammende, og at det ikke er undersøkt hvor mye av inntatt melatonin som gjenfinnes i morsmelken. Det er likevel grunn til å anta at melatonin som sovemedisin vil gi et høyere nivå enn det som normalt er i melken. Til nå er det imidlertid ikke kjent at melatonin har gitt bivirkninger hos barn som ammes, og risikoen anses generelt som lav. Dersom lege vurderer melatonin som den mest egnede behandlingen av søvnvanskene, mener vi at kvinnen kan amme som vanlig. Egenbehandling med reseptfri melatonin bør derimot unngås.

Svaret er i hovedsak basert på referansene nedenfor.

Referanser

  1. Nasjonal kompetansetjeneste for søvnsykdommer (SOVno). https://helse-bergen.no/nasjonal-kompetansetjeneste-for-sovnsykdommer-SOVno

  2. Steen TB, Eberhard-Gran M et al. Mental helse i svangerskapet i Veileder for fødselshjelp (2020). www.legeforeningen.no (Publisert: 17. februar 2020).

  3. McAllister-Williams RH, Baldwin DS et al. British Association for Psychopharmacology consensus guidance on the use of psychotropic medication preconception, in pregnancy and postpartum 2017. J Psychopharmacol. 2017; 31 (5): 519–552.

  4. Hale TW, Rowe HE, editors. Medications and mothers milk 2019; 18th ed.

  5. Drugs and Lactation database (LactMed). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK501922/ (Søk: mars 2021).

  6. E-lactancia. www.e-lactancia.org (Søk: mars 2021).

  7. Janusmed amning. Karolinska universitetssjukhuset. https://www.janusinfo.se/beslutsstod/janusmedamning/ (Søk: mars 2021).

  8. Kronenfeld N, Berlin M et al. Use of Psychotropic Medications in Breastfeeding Women. Birth Defects Res 2017; 109(12): 957–997.

  9. Chow CK, Koren G. Sedating drugs and breastfeeding. Can Fam Physician 2015; 61(3): 241–3.