Koronasituasjonen

Pandemi i teori og praksis sett med FHI-briller

Koronapandemien har satt samfunnsmedisineren i full sving på ulike nivåer – i kommunehelsetjenesten, i helseforetakene og helseforvaltningen. En rekke problemstillinger er håndtert i skjæringspunktet mellom Folkehelseinstituttets (FHI) nasjonale oppgaver og rådgivende rolle og kommunenes smittevernansvar. Dette berører både rådgivning og samhandling.

Illustrasjon: Colourbox

Unni Gopinathan

Seniorrådgiver og lege i samfunnsmedisinsk spesialisering, Folkehelseinstituttet

Med økende antall tilfeller av covid-19 i begynnelsen av mars 2020, måtte FHI raskt utvide kapasiteten på rådgivningstjenesten smittevernvakten med det vi kaller for ‘korona hotline’. Denne telefontjenesten har vært bemannet med personer fra FHI med helsefaglig bakgrunn som har fått opplæring i koronarelatert fagstoff. For mer kompliserte problemstillinger har disse kunnet henvende seg til en andrelinje med ‘superbrukere’ som roterer på å ha bakvaktfunksjon. Disse kan igjen konferere med smittevernvakten. Samlet sikres gode smittevernfaglige vurderinger når kommuneleger over hele landet daglig henvender seg for å drøfte konkrete saker. I snart ett år har jeg hatt vakter i andrelinjen og etter hvert fått rikelig erfaring med vurderingene som inngår når FHIs råd skal omsettes til praksis.

I mars i fjor var det mest fremtredende spørsmålet hvem som skal testes, hvem som skal i karantene og når pasienter kan avisoleres. Testkapasiteten var lav, og det var behov for å prioritere testing av dem som hadde høyere sannsynlighet for å faktisk være smittet – herunder personer som hadde symptomer etter å ha vendt hjem fra områder med utbredt smitte, samt helsepersonell. Men for klinikere og samfunnsmedisinere som hadde pasienter, fremsto nok rådene tidvis som rigide. Skulle virkelig ikke noen med luftveissymptomer som hadde ankommet Norge etter å ha vært i Anterselva testes, når det var rapportert smitte i andre deler av Nord-Italia? En annen problemstilling var lengden på karantene. Hvor lenge er egentlig en pasient med koronavirus smittsom, og hvilken betydning har dette for karantenetiden? Skulle karantene vare 14 dager fra første dag en i familien testet positivt, eller skulle den vare 14 dager fra indekstilfellet var friskmeldt og avisolert? Utover høsten handlet mange henvendelser om omfanget av karantenesetting og testing, spesielt i forbindelse med påvist smitte blant elever eller ansatte på skoler, eller i forbindelse med uoversiktlige utbrudd.

Problemstillingene er ulike, men de har hatt noen felles trekk. De illustrerer at behovet for kunnskap har vært stort i møte med koronaviruset. En overveldende mengde forskning om koronavirusets egenskaper – inkubasjonstid, smittsomhet, smittemåter, symptombilde og mye annet – har blitt publisert, og denne kunnskapen har stått sentralt i for eksempel rådene

om testing, isolasjon, smittesporing og karantene. Det er tidkrevende å gjennomgå litteraturen og anvende den som basis for utforming av anvendbare råd. Det er spesielt utfordrende i en tid hvor forskning har spesielt stor interesse for medier som er raske til å opplyse befolkningen om sensasjonspregede funn.

Problemstillingene illustrerer også at kunnskapsbaserte definisjoner og råd er et verktøy, men ikke kan anses som en streng rettesnor for hva man faktisk gjør i praksis. Smittesituasjonene og i hvilken grad den som beslutter (som oftest kommunelegen) har oversikt, varierer og konsekvensene kan bli store – både ved å gjennomføre eller ikke gjennomføre tiltak. For eksempel kan definisjonen av en nærkontakt være klar på papiret, men ikke like rett fram å implementere når beslutningene skal tas under stor usikkerhet. Øvelsen hvor definisjoner og råd omsettes til implementering, krever derfor rom og respekt for skjønn.

Evidensbasert medisin defineres ofte – etter en bok om kunnskapsbasert medisin forfattet av Sackett og kollegaer i 2000 (1) – som «integrering av beste tilgjengelige forskningsevidens med klinisk ekspertise og pasientverdier». I samfunnsmedisinske termer kan ‘klinisk ekspertise’ oversettes til god risiko- og situasjonsforståelse og kjennskap til egen befolkning og ‘pasientverdier’ til befolkningens preferanser. Kunnskapsbaserte beslutninger under koronapandemien handler derfor om mye mer enn å slavisk rette seg etter nasjonalt utformede råd basert på oppsummert kunnskap.

Min opplevelse av koronapandemien er at det er mye fornuft i at utformingen av kunnskapsbaserte råd utgjør en sentralisert funksjon, hvor en institusjon (i dette tilfelle FHI) gjør et arbeid, herunder løpende vurdering av forskning, som skal komme kommuner, helseforetak og befolkningen til gode. Men jeg tror det er vel så viktig at det er en kontinuerlig kontaktflate og utveksling mellom de som utformer rådene og de som skal anvende dem i praksis. Dersom avstanden blir for stor, er det risiko for at rådene oppleves å ikke ha nytte i virkeligheten. Vel så viktig er det at den rådgivende funksjonen ikke representerer en enveiskommunikasjon fra den rådgivende institusjonen til de som skal implementere, men at det skapes rom for kontinuerlig drøfting, at tilbakemeldingene blir lyttet til og at råd blir justert. Jeg vet at for instituttet har forespørslene til koronatelefonen og drøftingen med kommunelegene vært en uvurderlig kilde til kunnskap om hvordan rådenes forstås, vurderes og implementeres, og hvordan de bør justeres. Jeg håper kommunelegene har dratt nytte av det samme. Fordi vår felles forståelse av kunnskapen, den rådende usikkerhet og konsekvensene av tiltakene har endret seg og vil fortsette å endre seg over tid.

Referanser

  1. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidence-based medicine: How to practice and teach EBM (2nd edition). New York: Churchill Livingstone; 2000.