Rapport

Fastlegers henvisninger til annenlinjetjenesten

Årlig henviser fastlegene i Norge nesten to millioner pasienter til spesialisthelsetjenesten. Det er stor variasjon i fastlegenes praksis med henvisninger. Kommunene skal ha oversikt over den enkelte leges henvisningspraksis, men det gjennomføres i liten grad.

Torgeir Fjermestad

Spesialist i allmenn- og samfunnsmedisin, fastlege ved Ranheim legesenter

Førde og medarbeidere fant i Sogn og Fjordane i 2009 at blant ti fastleger henviste en lege seks ganger så mange pasienter som en annen, justert for listestørrelse (1). Unni Ringberg viste at spredningen av henvisningshyppighet blant 44 fastleger var fra 4–28 prosent av antall konsultasjoner. Hun fant også at kvinnelige leger henviste i snitt 25 prosent mer enn mannlige (2).

De siste fem årene er det fra norsk allmennmedisinsk miljø kommet tre viktige doktorgradsarbeid som berører henvisninger. Unni Ringberg i Tromsø disputerte i 2015 på temaet: «Allmennnpraktikerens beslutning om henvisninger til spesialisthelsetjenesten: ulikheter, årsaker og forventet utbytte» (2). Olav Thorsen i Stavanger disputerte i 2017 på temaet: «Fastlegers henvisninger til spesialisthelsetjenesten –elementer og faktorer i prosessen som har innvirkning på pasienters tilgang til spesialisthelsetjenesten» (3).

Stein Nilsen i Bergen disputerte i 2018 på «Allmennlegers erfaringer som portvakt – utfordringer, håndtering og konsekvenser» (4). Mange forhold innvirker på hver leges henvisningspraksis og bidrar til den store variasjonen. Riksrevisjonen publiserte i november 2018 en rapport om fastlegenes henvisningspraksis (5). Denne fastslår blant annet at det er grunn til å anta at det totale antallet henvisninger er altfor høyt, og at spesialisthelsetjenesten kan spare ressurser på en mer riktig og lik henvisningspraksis fra primærhelsetjenesten.

Det er skuffende at fastlegene etter mange års bruk av elektronisk pasient journal og elektroniske henvisninger, fortsatt ikke har noen mulighet til å få oversikt over egen henvisningspraksis.

Riksrevisjonens rapport

Riksrevisjonens rapport «Undersøkelse av myndighetenes arbeid med å sikre god henvisningspraksis fra fastlegene til spesialisthelsetjenesten» beskriver en del forhold rundt fastlegers henvisningspraksis (4). Rapporten påpeker at det er altfor stor variasjon. Det anbefales at Helse- og omsorgsdepartementet tydeliggjør overfor helseforetakene at de har et ansvar for å gjøre sin kunnskap om fastlegenes henvisningspraksis tilgjengelig. Det påpekes videre at helseforetakene må utarbeide systemer for «regelmessige tilbakemeldinger til fastlegen om egen og andres henvisningspraksis.»

Helseminister Bent Høie skriver i sitt tilsvar til rapporten blant annet

«Fastlegeforskriftens §7 annet ledd sammenholdt med forskriften §24 gir kommunen et tydelig ansvar med å sørge for god henvisningspraksis hos sine fastleger. (…) jeg forventer at kommunene oppfyller de krav som følger av lov og forskrift og at det er opp til kommunen å få på plass systemer for å følge med på henvisningspraksisen for fastleger i sin kommune.»

Riksrevisjonens rapport inneholder oversikt over fastlegers henvisningspraksis. Men her er det betydelige metodiske feil, idet de har hentet inn data bare fra sykehusene, ikke fra avtalespesialistene. Dessuten var det ikke mulig å få data fra Helse Midt, fordi henvisninger der ikke er knyttet til fastlegens HPR-nummer.

Siden rapporten ble publisert, og med helseministerens tilsvar, er det gått over to år uten at det har skjedd noe som helst, hverken fra de regionale helseforetakene eller fra kommunenes side.

Henvisninger fra fastlegene ved Ranheim legesenter

Statistikk- og rapportverktøyet Medrave ble brukt til å se på legenes henvisningspraksis til spesialisthelsetjenesten for årene 2017–2019. Vi fikk også statistikk på antall innleggelser for hver lege, men i dette arbeidet blir henvisninger avgrenset til å gjelde kun til poliklinikk eller avtalespesialist. Psykologer og andre henvisningsinstanser ble også utelukket. I opptellingen skilte vi mellom henvisninger til avtalespesialist og poliklinikk, samt til akutte innleggelser. Rapporten fra Medrave må gjennomgås manuelt og sorteres. Det kan være noen mindre feilkilder her. En feilkilde er at purringer blir registrert som egen henvisning, noe som gjør at reelt antall er litt lavere enn tallene vi har funnet. De siste par årene har St. Olavs hospital fått noe kortere ventetider, noe som også vil redusere antallet purringer. Slike purringer utgjør uansett neppe mer enn noen få prosent av alle registreringer. Legene har også ulik praksis med ettersending av laboratoriesvar, bildemateriell og andre svar. Den legen som har størst andel henvisninger, har brukt «den gode henvisning» til slik ettersending, mens de andre legene har brukt dialogmelding.

Når henvisningspraksis skal sammenlignes, er det brukt ulike metoder. Førde og medarbeidere brukte listestørrelsen og beregnet henvisningsraten pr. tusen på listen (1).

Unni Ringberg brukte i sin doktoravhandling henvisningsrate ut fra antall konsultasjoner, altså i prosent av konsultasjoner (2). Vi mener denne siste angivelsen er best egnet, fordi den også kan brukes hvis det har vært vikar i praksisen.

Tabellen nedenfor viser at det er betydelig variasjon mellom legene, men at hver leges henvisningspraksis er rimelig stabil over tid. Vi så også på hvor stor andel av alle henvisninger som ble sendt til avtalespesialister. Her var gjennomsnittet for de tre årene 47 prosent av alle henvisninger, med en spredning mellom de fem legene fra 41 til 52 prosent.

Tabell 1. Henvisninger i prosent av konsultasjoner, Ranheim legesenter 2017–2019.

Lege A

Lege B

Lege C

Lege D

Lege E

2017

8,4

14,3

20,5

14,4

16,2

2018

8,1

14,4

18,8

9,1

13,8

2019

7,9

14,6

18,8

13,0

14,7

Diskusjon

For alle legene ved Ranheim legesenter var det helt nytt å få vite hvordan egen henvisningspraksis er sammenlignet med andre. Det er jo ingen fasit her om hva som er riktig. Men slik «benchmarking» gir et bilde av hvor man ligger sammenliknet med en gruppe kolleger, og det er et fint grunnlag for å kunne reflektere over egen praksis med formål om å bedre kvalitet. Slike praksisbaserte sammenligninger er mye brukt blant annet i Storbritannia og Danmark, som begge har hatt fastlegeordning mye lenger enn Norge. Metoden er også anbefalt fra norske miljøer som jobber med kvalitetsutvikling i allmennmedisin, som Senter for Kvalitet i Legekontor (SKIL).

I norsk allmennpraksis er det stor variasjon i legenes praksis på en rekke områder, som organisering av praksis, diagnosesetting, laboratoriebruk, forskrivning av medikamenter, sykemeldinger og henvisningspraksis. Fastleger kan ha svært ulik listesammensetning, og dette kan i noen grad forklare forskjeller, men det kan på langt nær forklare alt. Det er et mål fra overordnede helsemyndigheter med mindre praksisvariasjon. Hjelpemidler her er Helsedirektoratets veiledere for en lang rekke kliniske områder.

Å få kjennskap til egen praksis sammenlignet med andre kolleger, vil ikke alene nødvendigvis føre til endringer. Og det er ikke riktig at gjennomsnittet alltid skal være målet. Men hvis resultatene også gjennomgås og diskuteres i en gruppe der alle har kjennskap til egen praksis, vil sannsynligheten være større for at dette kan føre til endringer i praksis, kanskje mest for dem som er i ytterkantene.

Tallene for 2017 og 2018 ble gjennomgått av legene ved Ranheim legesenter i mars 2019. Slik tallene fra 2019 ble, tyder det ikke på at en slik gjennomgang alene har bidratt til endring, siden høyeste og laveste henviser har ganske like tall også i 2019.

Vår studie bekrefter at avtalespesialistene i en storby håndterer et stort antall pasienter, i det 47 prosent av alle henvisninger gikk dit. Fastlegene henviser gjerne der det er kortest ventetid, og dette bekrefter at avtalespesialistene jobber effektivt og er en viktig del av spesialisthelsetjenesten.

Denne studien ble muliggjort med støtte fra Nidarosfondet, som dekket Medrave i tre år for oss. For et legesenter med seks leger koster Medrave årlig ca. 22 000 kroner. Det tar bare noen timer å hente ut og bearbeide data slik vi presenterer dem her. Riksrevisjonen fastslår i sin rapport at dette er myndighetenes ansvar. For fastlegene er det av underordnet betydning om det er helseforetakene eller kommunen som gir tilbakemelding om henvisningspraksis. Det er heller ikke enighet her på sentralt hold. Riksrevisjonen mener det er helseforetakenes ansvar. Helse- og omsorgsdepartementet slår fast i sitt tilsvar at dette først og fremst er kommunenes ansvar. Uansett er det skuffende at intet har skjedd nå snart tre år etter rapporten ble publisert.

Det vil sannsynligvis være enklest å få til et system med systematisk tilbakemelding til alle fastleger via de regionale helseforetakene. De er jo mottakere av alle henvisninger. Å lage statistikk over fastlegenes henvisninger burde ikke være noen stor arbeidsmessig utfordring. Riksrevisjonen klarte jo delvis å få ut slik statistikk som grunnlag for deres rapport. Men det ser ut som det er nødvendig at myndighetene må pålegge helseforetakene å ta denne oppgaven. Henvisninger til avtalespesialister må selvfølgelig inkluderes, og tallene må justeres mot legens antall konsultasjoner, som fremskaffes via Helfo.

Helseminister Bent Høie påpeker i sitt tilsvar til Riksrevisjonen at kommunene har ansvar her. Men kommunene har i dag intet verktøy for å klare denne oppgaven. Siden helseforetakene sitter på tallmaterialet, burde dette være et arbeid som gjøres sammen med kommunene. Dagens versjon av Medrave krever en del manuelt arbeid og er derfor ikke noe ideelt verktøy hvis kommunene skulle ha gjort dette på egen hånd, slik Bent Høie påpeker.

Avslutning

Henvisningspraksis og forskrivning av vanedannende medikamenter er to områder der vi har erfart at det er spesielt nyttig å gjøre sammenligninger mellom fastleger. For å få til endring av praksis i retning bedre kvalitet, er forutsetningen at en må kjenne sin egen praksis. Uthenting av den type data er egnet til å diskutere så vel i legepraksis som i smågrupper.

For oversikt over fastlegers henvisningspraksis er for tiden Medrave det beste verktøyet til å fremskaffe denne informasjonen. Dette er også viktig informasjon for kommunen, og slik helseminister Bent Høie angir i sitt tilsvar til Riksrevisjonen, er kommunene pålagt ansvar for å ha oversikt over fastlegenes henvisningspraksis.

Takk til mine kolleger ved Ranheim legesenter for gode diskusjoner og innspill. En takk også til kommuneoverlege Tove Røsstad for gjennomlesning og nyttige råd, samt takk til Nidarosfondet som med sin prosjektstøtte muliggjorde dette arbeidet.

Ingen interessekonflikter

Referanser

  1. Førde OH, Breidablikk HJ, Øgar P. Truar skilnadene i tilvisningsrater målet om likeverdige helsetjenester? Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131: 1878–81.

  2. Ringberg U, et al. High referral rates to secondary care by general practitioners in Norway are assosiated with GPs’ gender and specialist qualifications in family medicine, a study of 4500 consultations. BMC Health Services Research 2013, 13: 147.

  3. Thorsen O, Hartveit M, Johannessen JO et al. Typologies in GP referral practice BMC Fam Pract 2016; 17: 76.

  4. Nilsen S. www.uib,no/nye doktorgrader/116530

  5. https://www.riksrevisjonen.no/rapporter-mappe/no-2017–2018/myndighetenes-arbeid-med-a-sikre-god-henvisningspraksis-fra-fastlegene-til-spesialisthelsetjenesten/.