Allmennmedisinske utfordringer

‘Jeg vil testes for alt, doktor!’

Dette er nok en ‘bestilling’ som mange leger får, kanskje særlig når det gjelder seksuelt overførbare infeksjoner (SOI). Hvilke tester bør vi ta, når bør de tas og hvor skal de tas fra?

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Silje Bruland Lavoll

Lege i spesialisering ved Olafiaklinikken, avdeling for revmatologi, hud- og infeksjonssykdommer, Oslo universitetssykehus

Åse Haugstvedt

Overlege ved Olafiaklinikken og leder for Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførbare infeksjoner (NKSOI)

Anamnestiske opplysninger er ikke alltid lett å få fram i en travel praksis, og pasienter forteller ikke nødvendigvis uoppfordret om sensitive tema, som hvilket kjønn de har sex med. Pasienten trenger ikke definere seg som homofil, selv om vedkommende har sex med samme kjønn. Derfor brukes betegnelsen menn som har sex med menn (MSM) i faglitteraturen.

Det er viktig å vite hvem pasienten har sex med for å kunne vurdere pasientens risiko og hvilke tester som bør tas. Har pasienten sex med kvinner, menn, begge kjønn, trans? Dette bestemmer hvilke prøver som skal tas og hvilke steder de skal tas fra. Andre viktige momenter er tidspunkt for siste ubeskyttede sex, symptomer og om partner har fått påvist infeksjon. Legen må også vite noe om hvilken type seksuell aktivitet pasienten har hatt (anal, oral, vaginal).

Er pasienten en mann som har sex med kvinner og ikke har hatt spesiell risiko (for eksempel partnere i utlandet eller sexkjøp/salg) tas kun klamydia urinprøve (PCR) og blodprøve til hiv og syfilis. Kvinner kan selv ta vaginal penselprøve til klamydia (PCR) og samme blodprøver som menn.

Menn som har sex med menn bør testes spesielt

Dersom pasienten er en mann som har sex med menn (MSM), bør han tilbys undersøkelse for klamydia, gonoré, hiv, syfilis, hepatitt B (dersom ikke kjent vaksinert), hepatitt C og eventuelt hepatitt A. Pasienten kan selv ta prøver med PCR-pensler fra hals og endetarm. Urinprøve til PCR bør også tas. MSM anbefales vaksine mot hepatitt A og B. Vaksine mot hepatitt B dekkes av folketrygden, men hepatitt A-vaksine må pasientene betale selv.

Kvinner som har sex med kvinner bør ta samme tester og undersøkes på samme måte som kvinner som har sex med menn, og følge det nasjonale Livmorhalsprogrammet med celleprøve.

Menn som har sex med menn bør testes spesielt for seksuelt overførbare sykdommer, og det samme gjelder kvinner som har sex med kvinner.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Klamydia

Klamydia (Chlamydia trachomatis) er den vanligste seksuelt overførbare bakterielle infeksjonen i Norge. Infeksjonen er vanligst hos seksuelt aktive under 25 år, spesielt hos kvinner. Forekomsten av klamydia hos kvinner over 30 år er lav, og testing av asymptomatiske kvinner over 30 år bør derfor vurderes nøye. Inkubasjonstiden er 5–14 dager.

Når tester vi for klamydia?

  • Ved symptomer

  • Ved partnerbytte hos personer under 25 år

  • Ved første kontroll av førstegangsgravide under 25 år

  • Før abort/intrauterine intervensjoner (inkludert spiralinnsetting) hos kvinner under 25 år

  • Hos menn som har sex med menn

  • Smittekontakt til person med klamydia eller gonoré

  • Smittekontakt til person med uretritt, uspesifikk nedre genital inflammasjon, bekkeninfeksjon, epididymitt

  • Ved påvist annen seksuelt overførbar infeksjon (f.eks. hiv, syfilis)

  • Forelder til nyfødt barn med konjunktivitt eller pneumoni forårsaket av C.trachomatis

  • (Frykt for smitte)

Symptomer og funn

De fleste klamydiainfeksjoner er asymptomatiske, særlig i halsen og endetarmen. Spennvidden i symptomer på genital klamydia kan være stor:

  • Mild dysuri hos begge kjønn. Utflod fra uretra

  • Utflod fra cervix og lettblødende portio (cervicitt)

  • Smerter og blødningsforstyrrelse. Ruggeømhet ved bimanuell palpasjon. Dype bekkensmerter, nyoppståtte smerter ved samleie

  • Uflod (PID/ bekkeninfeksjon)

Prøvetaking

Klamydia påvises ved hjelp av PCR-analyse

  • Prøve fra cervix/ vagina/ vestibulum ved gynekologisk undersøkelse

  • Kvinner kan selv ta prøve fra vagina/vestibulum

  • Menn urin: Prøve tas fra de første 5–20 ml urin

  • Analt: Prøvepinnen føres et par cm inn i endetarmen og vris rundt (pasienten kan gjøre dette selv)

  • Hals: Det er ikke indisert å ta klamydiaprøver fra hals

Lymfogranuloma venerum (LGV)

Ved påvising av rektal klamydia hos menn som har sex med menn bør det gjøres tilleggsundersøkelser for LGV. Ved anale symptomer bør det i rekvisisjonen til laboratoriet bes om LGV-typing ved positiv klamydia. LGV skyldes infeksjon med undertypene L1, L2 eller L3 av Chlamydia trachomatis. Siden begynnelsen av 2000-tallet har LGV-utbrudd blitt påvist blant MSM, spesielt hivpositive, i flere europeiske land inkludert Norge. LGV kan i begynnelsen gi sår genitalt og analt. Etter noen uker kan det oppstå lymfeknutesvulster i lysken eller anorektalt syndrom. Ved anorektalt syndrom kan pasienten oppleve rektale smerter, kløe, blodig utflod fra anus eller obstipasjon. LGV er en viktig differensialdiagnose til proktitt og irritabel tarm syndrom (IBS) blant MSM. Asymptomatiske personer med LGV utgjør en smitterisiko.

Gonoré

Forekomsten av gonoré i Norge har økt de siste årene, særlig hos menn som har sex med menn, men også hos kvinner. Direkte kontaktsmitte skjer gjennom seksuell kontakt mellom slimhinner i genitalia, hals eller rektum. Indirekte smitte fra fingre eller sexleketøy er mulig. Inkubasjontid er to til sju dager.

Når tester vi for gonoré?

  • Mukopurulent uretritt/cervicitt

  • Residiverende symptomer tross negativ klamydiatest

  • Symptom eller tegn på bekkeninfeksjon, bartholinitt, epididymitt/orkitt

  • Vaginal utflod hos kvinne med risikofaktor for SOI (alder,30 år, ny seksualpartner)

  • Menn som har sex med menn (også som screening av asymptomatiske)

  • Smittekontakt til partner med gonoré

  • Sex med partner fra land eller i land med høyere forekomst av gonoré

  • Ved kjøp/salg av seksuelle tjenester

  • Kontroll etter behandling

  • Om lokalt gonoré-utbrudd er kjent i et heterofilt miljø, kan screening i begrenset periode være indisert

  • Vurderes før provosert abort, innsetting av spiral (prosedyrer som bryter cervikalbarrieren)

  • Purulent konjunktivitt hos nyfødte eller voksne

  • Mødre av nyfødte med ophtalmia neonatorum

Symptomer og funn

  • Hos menn oftest akutt uretritt med purulent utflod fra uretra (.80–90 prosent) og dysuri (.50 prosent)

  • Hos kvinner har om lag 50 prosent symptomer med purulent utflod. Dysuri kan også forekomme hos kvinner

  • Purulent sekret fra cervix, lettblødende portio

  • Smerter og blødningsforstyrrelse, ruggeøm over portio ved bimanuell palpasjon. Dype bekkensmerter (oftest bilateralt), symptomer i forbindelse med menstruasjon, nyoppståtte smerter ved samleie

  • Faryngeale og rektale infeksjoner er oftest asymptomatiske, men kan gi svelg-smerter og smerter/utflod/blod fra anus

Prøvetaking

  • PCR:

    • Halsprøve for gonoré fra tonsiller og bakre farynks tas dersom personen har hatt oralsex

    • Vagina/ cervix, urin og anus: Se beskrivelse under klamydia for hvordan prøven tas

  • Dyrkningsprøve bør tas før behandling, for resistensbestemmelse

Mycoplasma genitalium

Genital mykoplasmainfeksjon smitter ved direkte kontakt gjennom vaginalt eller analt samleie. Det er ikke kjent om det forårsaker infeksjon i halsen. Asymptomatiske personer skal ikke testes for mykoplasmainfeksjon. Inkubasjontiden er usikker, men trolig to uker.

Når tester vi for mycoplasma genitalium?

  • Ved symptomer og funn forenlig med uretritt/cervicitt, særlig residiverende eller persisterende infeksjon etter doxycyklinbehandling og med negative prøver for klamydia og gonoré

  • Ved symptomer og funn på bekkeninfeksjon/akutt epididymitt/orkitt

  • Proktitt uten annen åpenbar årsak

  • Hvis nåværende seksualpartner har fått påvist mykoplasmainfeksjon (for å hindre reinfeksjon)

Symptomer og prøvetaking: som ved klamydia (se over)

Trichomonas vaginalis (TV)

TV er den vanligste SOI som behandles med antibiotika på verdensbasis. Infeksjonen skyldes en protozo (encellet mikroorganisme) og er sjeldent forekommende i Norge. Den testes hos kvinner med vaginal penselprøve (PCR) og urinprøve (PCR) hos menn, dersom vedvarende symptomer på cervicitt/uretritt. Test for TV er spesielt aktuelt dersom personen har hatt sex med partner fra eller sex utenfor Skandinavia.

Ureaplasma urealytica (UU)

Ikke indikasjon med testing som screening. Kun i spesielle tilfeller som symptomgivende kronisk/residiverende uretritt/cervicitt med negative prøver.

Hiv

De siste årene har det vært en nedgang i antall meldte tilfeller av hiv i Norge. Dette gjelder spesielt blant menn som har sex med menn. Dette skyldes trolig bruk av preeksponeringsprofylakse (PrEP) og start av behandling kort tid etter diagnose.

Et flertall av dem som fikk påvist hiv i 2019 var smittet før de kom til Norge, og dette gjelder helst asylsøkere og familiegjenforente. Heteroseksuell smitte av hiv sees helst hos menn som smittes i utlandet (spesielt Sørøst-Asia). Det er lite smittespredning blant de som tar stoff med sprøyter.

Hiv-testene som brukes i dag er kombinasjonstester som påviser både antigen og antistoff. I de fleste tilfellene kan smitte påvises fire uker etter mulig smittetidspunkt. Test tatt tre måneder etter smittetidspunkt regnes som sikker test.

Når tester vi for hiv?

Alle gravide i Norge tilbys rutinemessig test for hiv. Hiv-test bør tilbys de som har vært i en risikosituasjon for hiv-smitte. Dette inkluderer blant annet menn som har sex med menn, innvandrere fra områder med høy forekomst av hiv og personer som har hatt sex med person fra høyrisikoområde. Asylsøkere og flyktninger bør tilbys test for hiv innen tre måneder etter at de har kommet til Norge. Hiv-test bør også tilbys dersom påvist annen seksuelt overførbar infeksjon (spesielt gonoré og syfilis, og ved påvist hepatitt A, B eller C). Hiv-test bør vurderes ved mononukleosesymptomer, lymfadenopati, herpes zoster, malignt lymfom, candidainfeksjoner i munn og svelg og utslett uten kjent årsak. Hiv-test er også aktuelt ved vekttap, nattesvette, kroppssmerter og langvarig febril sykdom.

HIV-testene som brukes i dag er kombinasjonstester som påviser både antigen og antistoff.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Syfilis

Syfilis er forholdsvis sjelden i Norge, men med en tydelig økt forekomst hos menn som har sex med menn. Antistoffpåvisning er den vanligste måten å diagnostisere syfilis på. Antistoff kan påvises fra om lag tre (1–13) uker etter smitte. Negativ antistofftest tatt tre måneder etter smittetidspunkt utelukker infeksjon. PCR-undersøkelse kan gjøres på sårprøve fra mistenkt primært sjanker (uømt indurert sår på genitalia/anus).

Når tester vi for syfilis?

Screening hos menn som har sex med menn, gravide og personer fra land med høy forekomst av syfilis. For øvrig ved symptomer (spesielt ved sår, utslett og nevrologiske symptomer uten kjent årsak) og etter risiko for smitte.

Hepatitt A B C

Hepatitt A, B og C kan smitte gjennom seksuell kontakt.

Hepatitt A smitter fekalt-oralt, og menn som har sex med menn kan være utsatt for smitte gjennom ulike former for analsex. De siste årene har det vært utbrudd av hepatitt A blant MSM i Europa inkl. Norge. Inkubasjonstiden er vanligvis fire (to til seks) uker.

Hepatitt B smitter ved seksuell kontakt og ved blodsmitte. Hepatitt B er utbredt i store deler av verden. Inkubasjonstiden er 45–180 dager, vanligvis to til tre måneder. Folketrygden dekker hepatitt B-vaksine til MSM og andre grupper som er særlig utsatt for hepatitt B smitte, se informasjon på Folkehelseinstituttet sine nettsider.

Når tester vi for hepatitt B?

  • Gravide

  • Menn som har sex med menn

  • Personer som har hatt ubeskyttet sex i utlandet eller sexpartner fra land med høy forekomst

  • Innvandrere fra land med høy forekomst

  • Smittekontakt til kjent hepatitt B positiv

  • Hivpositive

  • Personer som har injisert stoff med sprøyte og personer som har sniffet kokain

  • Sexarbeidere

  • Etter seksuelle overgrep

  • Personer som har blitt utsatt for stikkuhell

  • Pasienter med forhøyede leverprøver

  • Pasienter i dialyse

  • Pasienter som har mottatt blodprodukter, fått tannbehandling, profesjonell barbering eller lignende i land med høy forekomst

  • Personer som har fått tatovering under utilfredsstillende hygieniske forhold.

Hepatitt C smitter hovedsakelig gjennom forurensede sprøytespisser og kontaminerte blodprodukter. Menn som har sex med menn kan være utsatt for smitte dersom de har analsex som fører til slimhinneskader i rektum. Inkubasjonstid er vanligvis fire til tolv uker. Anbefaling for testing er i hovedsak de samme som for hepatitt B. Gravide som kan ha vært utsatt for hepatitt C smitte bør tilbys test.

Referanser