Samhandlingsreformen
Store forskjeller mellom store, middels store og små kommuner i Østfold etter Samhandlingsreformen:

– Hva er de underliggende årsakene?

Hans Knut Ottestad

Helsetjenesteforsker. Tidligere distriktslege, helsesjef og kommunaldirektør

Introduksjon og kort oppsummering av kommuneforskjellene

I en tidligere artikkel i Utposten har jeg diskutert store forskjeller mellom kommunene i Østfold etter at Samhandlingsreformen ble virksom fra 2012 (1). I samme periode økte antall UKS-døgn som er utskrivingsklare sykehuspasienter med overliggedager som kommunene må betale for, såkalte UKS-døgn, fra 210 til 1487 pr. år. Hva er de mulige forklaringene?

Offentlig statistikk fra denne femårsperioden viser at antall senger i Sykehuset Østfold ble redusert med fire prosent og antall sykehjemssenger økte med 5,6 prosent. Antall korttidsplasser ble imidlertid redusert med nesten femten prosent, og antall brukere av hjemmetjenestene økte med åtte prosent. I sum viser dette at kommunene har økt sin kapasitet til pleie- og omsorgstjenestene med rundt fem prosent, likevel har UKS-tallene økt. Finnes det noen god forklaring på denne tilsynelatende diskrepans mellom økte ressurser og sviktende resultater, og hvorfor er det så store kommuneforskjeller?

Hjemmetjenestene og fastlegenes samhandling om UKS-pasientene synes å ha stor betydning for denne negative utviklingen. Dette gjelder relativt gamle pasienter som må behandles hjemme fordi det ikke er stor nok mottakskapasitet i sykehjem, samtidig som sykehusene presser på med flere UKS-pasienter som trenger rask utskriving. Hvorledes slår den interne samhandlingen mellom fastleger og pleie- og omsorgstjenestene ut i forhold til målsettingen med reformen? Her er det betydelig kommuneforskjeller, og det er de største kommunene som har fått de største problemene.

Metode og materiale med fokus på kommunestørrelsene i Østfold

Mens sykehusdriften i fylket er samlet i ett helseforetak, er det betydelige forskjeller mellom kommunene når det gjelder størrelse, folketall og organisering av tjenestene. Forskning viser at avstander har stor betydning for sykehusforbruket, men denne faktoren spiller mindre rolle i Østfold, som er Norges nest minste fylke med korte reisetider.

Data for sykehusenes pasientomsetning, liggedager, struktur og sengetall framgår av sykehusets egen statistikk. På kommunenivå finnes det en rekke KOSTRA-tall og data fra SSB som gir fyldige opplysninger om utviklingen. Det er viktig å se på helseforetakets struktur og behandlingskapasitet parallelt med endringer i sykehjemsdekning i kommunene og samarbeidet mellom hjemmetjenester og fastleger for pleietrengende hjemmeboende eldre i kommunene. Utgangspunktet for denne undersøkelsen er de store kommuneforskjellene, der folketall og antall fastlegeårsverk synes å kunne være interessante forklaringsvariabler.

Dokumentasjon av UKS-forskjellene

Tabell 1 viser de overraskende store forskjellene mellom kommunene inndelt i tre grupper etter folketall (1).

Tabell 1. Forekomst av overliggerdøgn i kommuner/kommunegrupper i Østfold i 2016, rangert etter kommunestørrelse, og målt som aldersspesifikke rater og som prosent av fylkesgjennomsnitt.

Kommuner/kommunegrupper

Antall innbyggere

Overligger-døgn
pr. 100 innb. 80 år+

Prosent av
fylkes gj.sn.

Gjennomsnitt for fire større byer

48 802*

8,6

128

Åtte mellomstore kommuner**

64 099

2,0

30

Fire mindre kommuner***

13 267

0,4

6

Østfold****

289 195

6,8

100

* Gjennomsnitt

** Askim, Eidsberg, Hobøl, Rakkestad, Råde, Spydeberg, Trøgstad, Våler (5.000 – 15.000 innb.)

*** Aremark, Hvaler, Marker, Skiptvedt (3300 innbyggere hver i snitt)

**** Rømskog kommune er ikke inkludert, da denne kommunen sokner til sykehusene i Akershus, og vil bli overført til dette fylket fra 2018

Endringer i sykehustilbudet og konsekvensene for kommunene

UKS-pasientene behandles i 20 avdelinger eller seksjoner i Sykehuset Østfold, og utviklingen har gått i retning av økt subspesialisering med færre senger i hver enhet. Dette er en utvikling som er bestemt av ny teknologi og mer avansert behandling, det vil si en økning av helseforetakets spisskompetanse. Ikke alle avdelingene «produserer» UKS-pasienter. De utskrives fra kun 10 avdelinger, og dette bestemmes i hovedsak av pasientenes alder, diagnose og pleiebehov. I Østfold er rundt 60 prosent av UKS-pasientene 80 år og eldre, de fleste er altså pasienter med et geriatrisk sykdomsbilde.

Fra 2011 – siste år før reformen, var det 310 senger i avdelingene med UKS-pasienter, og dette var 81 prosent av det samlede sengetall i Sykehuset Østfold. I 2016 var antall senger redusert til 298, dvs. 75 prosent av alle sengene. Det forteller at antall aktuelle sykehussenger som belegges av UKS-pasientene har blitt redusert med 12 senger eller nesten fire prosent. Siden det er bortimot 100 prosent utnyttelse av disse sengene, betyr det at helseforetakets sengekapasitet er blitt redusert med 12 x 365= 4380 liggedager på årsbasis i denne femårsperioden. Dette er en planlagt og ønsket utvikling, og helseforetaket har kompensert for denne endringen ved å øke antallet polikliniske kontakter og dermed behandlingstilbudet til befolkning. Dette har igjen medført at sykehuset har økt presset på tidligere utskrivninger, og at kommunene må øke sin sykehjems- og hjemmetjenestekapasitet tilsvarende for å opprettholde status quo i pasientstrømmen.

Endringer i kommunenes tilbud av sykehjemssenger

De store forskjeller i gjennomsnittlig liggetid i sykehjemmenes kort- og langtidsavdelingene har avgjørende betydning for muligheten kommunene har til å ta imot UKS-pasientene på kort varsel. Dette skyldes at en langtidsplass har en sirkulasjonsfaktor på ca. en pasient per seng per år, mens gjennomsnittlig opphold i korttidsplass er rundt tre uker. Det betyr at en korttidsplass teller 17 ganger mer enn en langtidsplass (365/15) for mottakskapasiteten. Den enkelte kommune kan derfor øke sin mottakskapasitet ved å konvertere langtidsplasser til korttidsplasser. Og her har de tre kommunegruppene valgt ulik strategi, kfr. tabell 2 og 3.

Tabell 2 viser endringen av antallet sykehjemsplasser. Samlet har sengetallet økt med 113 plasser, det vil si litt over fem prosent. For et helt år blir dette en økning av kapasiteten med 113 x 365 = 41.245 liggedager.

Tabell 2. Antall sykehjemsplasser i tre kommunegrupper i Østfold 2011–2016.

Kommunegrupper

2011

2016

Endring 2011–2016. Prosent

Fire byer

1 447

1 539

6,4

Åtte mellom

429

459

7,0

Fire små

138

129

-6,5-

Fylket

2 014

2 127

5,6

Kommunene har samtidig redusert sitt tilbud av korttidsplasser med 14,5 prosent, slik det fremgår av tabell 3. Dette har medført et betydelig økt press på en allerede presset kapasitet i sykehjem.

Tabell 3. Antall korttidsplasser i tre kommunegrupper i Østfold 2011–2016.

Kommunegrupper

2011

2016

Endring 2011–2016. Prosent

Fire byer

292

277

-5,2

Åtte mellomstore

91

60

-34,7

Fire små

21

27

25,4

Fylket

404

364

-14,5

De mindre kommunene har økt antall korttidsplasser med 25 prosent, samtidig som antall plasser har blitt redusert med litt over fem prosent. I de større kommunene har utviklingen gått motsatt vei, og dermed redusert mottakskapasiteten i sykehjem.

Regnestykket for beregnet mottakskapasitet for UKS-pasienter i sykehjem i 2016 vises i tabell 4, og tilsier i teorien 8315 mulige innleggelser i 2016. UKS statistikken viser at sykehusene registrerte 1487 UKS-pasientdøgn. Med et gjennomsnittlig liggetid for hver UKS-pasient på tre døgn kan vi anslå et behov for 495 pasientoverføringer i løpet av året. Her må en imidlertid ta i betraktning at det samtidig gikk en jevn strøm av meget pleietrengende pasienter fra hjemmetjenesten og fastlegene til sykehjemmene. En må derfor i tillegg til sykehjemsdrift se på endringer i hjemmetjenestene.

Tabell 4. Beregnet tilbud av ledige sykehjemsplasser per år, fordelt på type sykehjemsopphold, og beregnet tilbud av sykehjemsplasser i forhold til aldersgruppen 80 år og eldre i tre kommunegrupper i Østfold i 2016.

Kommunegrupper

Langtids-

plasser

Korttids-plasser

Sum tilbud av
nye plasser pr. år

Tilbud av sykehjemsplasser
pr. 100 innb. 80 år + pr. år

Fire byer

1 539

4 709

6 248

65

Åtte mellomstore

459

1 020

1 479

63

Fire små

129

459

588

96

Fylket

2 127

6 188

8 315

66

Tabell 4 viser at det også for disse tjenestene var store forskjeller mellom kommunegruppene, både når det gjelder dekningsgrader i forhold til eldrebefolkningen og for utviklingen fra 2011–2016. I 2016 hadde de små kommunene 96/66 x 100 = 145 prosent bedre sykehjemstilbud enn de middels og store kommunene. Ser en samlet på tabell 3 og 4 har de små kommunene hatt den beste utviklingen når det gjelder forbedring av mottakskapasitet for UKS-pasienter.

Endringer i hjemmetjenestene

Tabell 5 viser at antall brukere av hjemmetjenestene i fylket var litt under 13 000 i 2016, noe som var betydelig flere enn de litt over 2000 pasientene som ble behandlet i sykehjem, og der en betydelig andel hadde en liggetid på ett år eller mer. Her er det også viktige kommuneforskjeller, der de store kommunene hadde det dårligste kvantitative tilbudet, sju prosent lavere enn fylkesgjennomsnitt, mens de mellomstore kommunene hadde et tilbud som lå nesten 30 prosent over.

Tabell 5. Brukere av hjemmetjenester og forbrukere pr. 100 innb. 80 år og eldre i tre kommunegrupper i Østfold i 2016, og prosentvis endring siden 2011.

Kommunegrupper

Brukere av
hjemmetjenester

Brukere per

100 innb. 80 år+

Endring 2011–2016.
Prosent

Fire byer

9 014

93,4

4,2

Åtte mellomstore

3 033

129,2

18,1

Fire små

643

104,9

30,7

Fylket

12 725

101,3

8,3

Samhandlingen mellom hjemmetjenester og fastlegene om felles pasienter

Figur 1 viser samvariasjonen mellom antall fastleger i en kommune i Østfold og forekomsten av UKS-overliggerdøgn. Det er en jevn stigende kurve fra de minste kommunene til de middels store, og kurven får et knekkpunkt og et brattere forløp ved ca. 14 kurative legeårsverk, dvs. for kommuner som har mer enn ca. 15.000 innbyggere. Denne kurven viser en klar sammenheng mellom antall fastlegeårsverk og overliggere i sykehus. Den inneholder ingen forklaringsvariabel/årsaksfaktor, og egner seg derfor best som dokumentasjon og som grunnlag for å sette opp hypotetiske forklaringer og identifisering av mer grunnleggende årsaker.

Ut fra min mangeårige kjennskap til kommunehelsetjenesten, og spesielt fastlegenes arbeid med de eldre hjemmeboende pasientene som krever samarbeid med hjemmesykepleie, er den mest plausible forklaring at samarbeidet er best i små kommuner. Årsaken er at legesentrene er mindre, og hjemmesykepleien er ikke oppsplittet i flere soner med flere ledere slik som i større byer. I mindre kommuner får helsepersonellet et mer personlig kjennskap til hverandre og sitt arbeid. Dette bidrar trolig til et mer personlig og helhetlig ansvar for felles pasienter.

Konklusjon

I forbindelse med samhandlingsreformen har Sykehuset Østfold redusert sengekapasiteten med ca. fem prosent fra 2011 til 2016. Dette har økt behandlingsbehovet i hjemkommunene for denne gruppen pasienter som preges av geriatri og store pleiebehov. Kommunene har på sin side økt behandlingskapasiteten i sykehjem og hjemmetjenester, men dette har ikke vært nok til å unngå en betydelig økning UKS-døgn.

Det viktigste funnet er de betydelige forskjeller i behandlingskapasitet som synes å være bestemt av kommunestørrelse og innbyggertall. I følge Tabell 1 hadde de fire store kommunene 21 ganger høyere forekomst av overliggerdøgn i forhold til eldrebefolkningen. Denne undersøkelsen viser at kommunene har gjennomført en markert utbygging av sykehjem og hjemmetjenestene, men at dette også varierer mellom kommunegrupper. Figur 1 viser en kurve med en systematisk samvariasjon mellom antall fastlegeårsverk i en kommune og innbyggertallet, og at denne kurven blir brattere når kommunene har mer enn 15.000 innbyggere.

Figur 1. Forholdet mellom antall kurative årsverk ( x-akse ) og forekomsten av overliggere i kommunene ( Y-akse) i Østfold i 2016.

Dette funnet gir grunnlag for en tolkning som sier at det er vanskeligere å være fastlege for geriatriske pasienter i større kommuner med mindre behandlingskapasitet i sykehjem. Følgelig må derfor flere sterkt pleietrengende pasienter behandles i hjemmetjenestene i samarbeid med fastlegen. Samtidig kan en forklaring være at i mindre kommuner vil hjemmetjenestene og fastlegene jobbe tettere sammen for å finne gode løsninger, slik at UKS-pasientene raskere kan utskrives. Disse to hypotesene utelukker ikke hverandre, men vil trolig forsterke forskjellene mellom kommunegruppene. Dette tilsier at det er behov for bedre kunnskap om fastlegenes og hjemmesykepleiens samarbeidsrelasjoner og kontakter når det gjelder felles ansvar for geriatriske pasienter med medisinske og pleiemessige utfordringer.

Referanser

  1. Fem år med Samhandlingsreform viser at små kommuner har færre overliggerdøgn. Utposten nr. 7, 2018