Folkehelse

Sakene som ikke havner hos fylkeslegen

Medisinske feil og mangelfulle vurderinger gjøres hver dag. Økende kompleksitet, størrebevissthet hos pasienter og stadig flere behandlingsmuligheter, bidrar til økt potensial for feil og klager. Det er de spektakulære sakene som havner hos tilsynsmyndighetene og i media: Oversette hjerteinfarkt, forsinket diagnose ved kreft, operasjoner utført på feil ekstremitet. Her er det opplagt at pasienten er misfornøyd og kan fremme en klage. Slike saker er sjeldne sett opp mot omfanget av kontakter i helsevesenet. Tross betydningene for dem det rammer, det er ikke her slaget om folkehelsen står. Feil som gir tap av helse, skjuler seg også i saker hvor pasienten er fornøyd med legen. Dette kan godt være mer vanlig og ha større betydning for folkehelsen.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Njål Flem Mæland

Fastlege, rådgivende lege og universitetslektor

Jeg vil søke å belyse dette med noen enkle, hverdagslige kasuistikker, som jeg så vil drøfte. Alle kasuistikkene er basert på reelle opplevelser, men biografiske data er betydelig endret, slik at pasientene ikke kan gjenkjennes.

Kasuistikk 1

Karl er 82 år og kommer til kontroll hos vikarlege for bruk av testosterontilskudd. Han er en aktiv mann som fortsatt går på ski og sykler. For to år siden ble det tross normale blodverdier, startet tilskudd av testosteron. Pasienten ba selv om dette fordi han opplevde tap av muskelmasse, og at han ikke hadde samme fart i motbakker som resten av jakt-laget. Han opplevde subjektiv bedring og var svært fornøyd. Nå er effekten avtagende, og han ønsker å øke dosen testosteron. Vikarlegen opplever ham som uvanlig vital for alderen, kvikk i ganglaget, slank og muskuløs. Det kommer fram at resten av jaktlaget er minst 20 år yngre enn ham. Vikarlegen fremholder at han har svært god helse for alderen, og at det er naturlig med et tap av fysisk kapasitet. Vikarlegen ønsker ikke å øke dosen testosteron. Karl er fornøyd med legen som ga testosteron og oppgitt over at vikaren ikke vil øke dosen.

Kasuistikk 2

Berit er 44 år gammel og har vært ute av arbeid i to år på grunn av fibromyalgi. Hun har lav funksjon også i hverdagen. Hun har vært utprøvd i arbeid av NAV, og tiltaksarrangør finner at hun ikke har noen arbeidsevne. Det søkes om uføretrygd, og fastlegen skriver erklæring. Rådgivende lege i NAV påpeker at det ikke er gitt noen annen behandling enn antidepressiver, vurderer henne «ikke hensiktsmessig forsøkt behandlet» og anbefaler tverrfaglig rehabilitering med spesiell vekt på langvarig fysisk trening. Berit blir svært frustrert når hun får høre dette og opplever frykt og uro for fremtiden. Hun får dårligere søvn og økt smertenivå. Hun opplever støtte hos fastlegen som ønsker at hun skal få uføretrygd, og er misfornøyd med NAV og med den rådgivende legen. Hun føler seg «tvunget til behandling».

Kasuistikk 3

Bernt er 23 år og har i fem år hatt diagnose ME. Han har lavt funksjonsnivå og er sengeliggende det meste av dagen. Han har vært til behandling i form av ME-kurs, og man har også forsøkt andre rehabiliterende og tverrfaglige tiltak, men han har vært for dårlig til i særlig grad å klare å møte. Han får innvilget uføretrygd. I en annen faglig sammenheng sier fastlegen til rådgivende lege: «Husker du den ME-saken med Bernt? Det er egentlig angst, men det er det umulig å snakke med ham om, og enda verre er det fordi mor alltid er til stede».

Felles for disse kasuistikkene er at de er sammensatte. Det er ingen klare patologisk-anatomiske funn som kan forklare symptombildene. Det fins ingen enhetlig og enkel behandling i form av tabletter eller kirurgi. Det er ikke akutte sykdomsbilder. I kasuistikk 1 med Karl på 82 år er det snakk om normale aldersforandringer som medikaliseres. Man kan godt kalle det feilbehandling, det er i hvert fall overbehandling.

I den andre kasuistikken med Berit på 44 år, er det snakk om forspilte behandlingsmuligheter. Fibromyalgi er en tilstand med en rekke dokumenterte behandlinger (1, 2) som hver for seg og samlet kan gi en betydelig bedring. Her er dette ikke gjort, tross klar indikasjon. Etter to år er prognosen betydelig forverret. Tidstapet gir kronifisering, mislykket arbeidsutprøving forsterker selvbildet som syk, konflikten og utryggheten forsterker symptomene. Pessimisme fra behandler gir også dårligere utsikt til bedring. Dette at indisert behandling med dokumentert effekt ikke er iverksatt, må også kunne kalles feilbehandling. Likevel er det legen med ansvar for denne svikten Berit er fornøyd med.

I kasuistikk 3 med Bernt på 23 år, er legen stilt overfor en mer krevende situasjon. Vi aner en mor som er uklok og sykeliggjør. Vi aner at Bernt mangler evne og vilje til å jobbe med det egentlige problemet, angst. Dette gir tapt behandlingsmulighet og i dette tilfelle potensielt livslang invalidisering. Vi kan knapt kalle dette feilbehandling, for vi aner også en fastlege som har erkjent problemet, og har forsøkt å komme i allianse med pasienten uten å klare det. Likevel, gitt tragediens omfang og konsekvenser, er det lov å stille spørsmålet: Kan man tenke seg at en annen type innsats, en større vilje eller evne hos legen, kunne ha gitt et annet utfall? På et systemnivå: Hvilken kunnskap eller ferdighet hos den praktiserende legen er det i så fall vi måtte fremme?

Felles for de tre kasuistikkene er at pasientene ikke forstår at de har vær utsatt for feil eller mangelfull behandling. Vi ser til og med i kasuistikk 1 og 2 at det er den legen eller den instansen som påpeker feil, som blir oppfattet som vanskelige og helseskadelige. Dersom pasienten skulle klage på noen, så ville det ikke vært på den som har utført en medisinsk «feil» eller «mangel». Dette på tross av at det er et betydelig helsetap knyttet til spesielt kasuistikk 2 og 3. I kasuistikk 1 er helsetapet mer diskutabelt, men det er utvilsomt en uheldig medikalisering. Det er noe dypt trist og samfunnsødeleggende over at en som burde fått hjelp til å erkjenne glede over både å være i live og å ha god helse, i stedet sykeliggjøres. En slik uheldig tilnærming til pasienten kan man tenke seg skyldes en kommersiell legestil (3) hvor pasienten bestiller og styrer, eller det kan skyldes manglende kommunikasjonsferdigheter.

Vi vet at fastleger er svært gode til ikke å overse alvorlig somatisk sykdom. I en studie fra Haukeland sykehus med 365 pasienter som ble omfattende og bredt utredet for ME-like tilstander, fant man bare en med oversett alvorlig sykdom som kunne forklare symptombildet, i dette tilfelle Addison (4). Man fant derimot hos om lag halvparten av pasienten en rekke mer hverdagslige og sammensatte diagnoser som affektive lidelser, angst, somatoforme lidelser, omfattende sosiale belastninger, søvnforstyrrelser og fibromyalgi. Pussig nok fant man ingen med rusproblematikk. Fra et trøndersk perspektiv, som undertegnede har, er det vanskelig å se for seg at det er mulig å samle 365 mennesker ut fra noe som helst kriterium uten å finne noen med et rusproblem. Jeg vil tross rykter om det motsatte, anta at så også er tilfelle på Vestlandet. Man kan derfor godt tenke seg at enda flere enn man fant i denne studien, har en forståelig årsak til sitt funksjonstap.

Kasuistikkene viser også at vi kan feile på flere måter enn ved å overse alvorlig sykdom. Vi kan mislykkes i å få til en allianse med pasienten. Vi kan miste et symptombildes egentlige kjerne. Vi kan unnlate å gi enkel, men dokumentert behandling til hverdagslige, men medisinsk sett lite forståtte tilstander. Vi klarer ikke å si nei til medikalisering fordi samtalen om slikt er vanskelig (5). Det er grunn til å tro at alt dette er vanlig. Samtidig er vi fylt av frykt for å overse alvorlig og gjerne akutt sykdom. Nettopp denne frykten for fylkeslegens dom kan bidra til at vi utreder for mye og har mest fokus på ikke å overse de tradisjonelle medisinske sykdommene. Det vil i så fall kunne gi et helsetap og en helseskade for befolkningen. I mange av de komplekse symptombildene vi møter, er det vanskelig og gjerne direkte uheldig å anvende standardiserte prosedyrer. Slike prosedyrer er det vi blir målt opp mot ved klagesaker, men tvangsmessig å følge dem vil kunne føre til grenseløse utredninger.

Et viktig prinsipp er det såkalte «Paradox of primary care» (6). I henhold til dette prinsippet så vet vi at et smalt og spesialisert helsevesen vil gi dårligere helse enn et helsevesen med en sterk primærhelsetjeneste. Dette er observert ved å sammenligne land med lav og med høy forekomst av primærhelsetjeneste. Man ser da at en rent høyspesialisert medisin gir dårligere befolkningshelse til en høyere kostnad. Dette på tross av at spesialistene er flinkere enn allmennlegene til å diagnostisere og til å nå behandlingsmål innfor sine spesialfelt. Forklaringen på fenomenet er at det folk flest plages med av smerter og slitenhet, rusproblemer og bekymringer, ikke lar seg forstå med MR-maskiner og blodprøver. Det lar seg heller ikke behandle med tabletter og kirurgi. Med en spesialisert tilnærming til uspesifikke plager oppnår vi bare å forspille tid og å gjøre pasienten dårligere. Plagene kronifiseres.

Vi kan anvende den samme tankegangen på vår egen fastlegepraksis. En organorientert, biologisk tilnærming til spekteret av hverdagens plager vil kanskje gi lavere risiko for å overse alvorlig sykdom. Legen kan også få fornøyde pasienter og kan unngå kritikk. Det vil likevel kunne gi et helsetap totalt sett. En praksis med fokus på kommunikasjon, rask utredning og avklaring, og så multimodal behandling med informasjon, beroligelse, helsefremming, kognitive intervensjoner og fysisk trening, kan fremstå mindre trygg for legen, og kanskje kan det på kort sikt også gi mindre fornøyde pasienter. Men det vil totalt sett likevel gi en bedre helse i befolkningen.

Så langt kan nok denne teksten leses som «en stein til byrden». Det er ikke intensjonen, tvert imot. Fastlegejobben er svært krevende. Fastlegen forventes å ha bred kunnskap om hele den moderne medisinen. Samtidig skal fastlegen gi kloke råd i alle slags livssituasjoner og å ha gode kommunikasjonsferdigheter. Det forventes feilfritt å oppdage alvorlig sykdom, ofte på et vagt grunnlag, i et tidlig stadium og i et hav av symptomer. Det forventes å kunne balansere krav fra pasienten med motstridende krav fra fag og lovverk. Det forventes samhandling med en rekke instanser og oversikt over et komplekst samfunn sine mange irrganger og behandlingsmuligheter. Fastlegen skal også eie og drifte en bedrift. Unge fastleger forventes å fungere på samme måte og med samme tempo som erfarne – nærmest fra første dag.

Vi trenger fastlegen, og det er vanskelig å se for seg at noen kan gjøre en slik jobb bedre. Ingen vil likevel nå fullkommenhet i en slik oppgave. Jeg tror derfor vi må starte med å erkjenne at vi både (en sjelden gang) vil overse alvorlig sykdom, og at vi i møtet med hverdagsplager har et stort, trolig uendelig, rom for forbedring. Det vi møter er jo livet selv i alle sine fasetter, og det er både sammensatt og forvirrende. Vi trenger tilsynsmyndighet, men frykt er en dårlig drivkraft for utvikling og læring. Vi må ha mer fokus på å gi helhetlig behandling til de mange, enn på å ha egen rygg fri. Det ubesvarte spørsmål er så: Hvilke strukturelle grep kan vi ta for å gå i den retningen?

Referanser

  1. https://www.utposten.no/i/2017/1/utposten-2017-01b-139

  2. NEL artikkel om fibromyalgi, behandling.

  3. Roter D, Hall JA, Katz NR Patient- physician communication: A descrotpive summary of the litterature, Patient Education and Counseling, volume 12, issue 2 october 1988, 99–119.

  4. https://tidsskriftet.no/2016/02/originalartikkel/utredning-ved-mistenkt-kronisk-utmattelsessyndrommyalgisk-encefalopati

  5. https://www.utposten.no/i/2019/4/m-1375

  6. Stange KC, Ferer R L The paradox of primary care, Ann Fam Med 2009 jul: 7(4): 293–299.