Infeksjonssykdommer

Fra kolera til korona

Koleraepidemien i Christiania i 1853 var den største og viktigste koleraepidemien i Norge. Takket være et omfattende kildemateriale kunne legen Lizzie Knarberg Hansen tegne et nesten fullstendig bilde av denne epidemien i sin doktoravhandling i 1986. Avhandlingen er nylig republisert i tidsskriftet Michael som utgis av Det norske medicinske Selskab.

Koleraepidemiene på 1800-tallet la grunnlaget for et kollektivt samfunnsansvar for behandling og forebygging, og for den organisering av smittevernarbeid vi fortsatt har i Norge. Det er lett å trekke paralleller mellom forløp og håndtering av koleraepidemien og dagens koronapandemi.

Figur 1. Kolera gir pasientene en voldsom diaré som kan gi livstruende sjokk og død i løpet av noen timer.

Foto: Wellcome Collection. Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)

Magne Nylenna

Styreleder i Det norske medicinske selskap og redaktør av Michael

Erlend Hem

Styremedlem i Det norske medicinske selskab og redaktør av Michael

Koronapandemien viser oss den store trusselen smittsomme sykdommer fortsatt utgjør. Pandemien har økt interessen for historiske epidemier, helt tilbake til svartedauden midt på 1300-tallet. Tidligere influensapandemier har fått spesiell oppmerksomhet, og spanskesyken i 1918–1919 er blitt sammenliknet med dagens situasjon. I norsk sammenheng er imidlertid koleraepidemiene på 1800-tallet viktigere. Det var håndteringen av disse epidemiene som la føringen for organiseringen av norsk smittevernarbeid helt fram til i dag (1).

Kolera i Norge

Det første koleratilfellet på norsk jord ble meldt i Drammen 17. september 1832, og var en del av det som kalles den andre kolerapandemi. I 1833 kom koleraen til hovedstaden. Norske helsemyndigheter og deres rådgivere hadde fulgt nøye med på epidemiene som bredte seg ute i verden, fra Asia mot Europa. Hygieneprofessor Frederik Holst (1791–1871) hadde alt fra 1820-årene vært opptatt av koleraepidemier. Han hadde samlet og gjort oppdatert litteratur tilgjengelig for legene, blant annet gjennom tidsskriftet Eyr, slik at man var faglig forberedt da koleraen kom til landet.

Kolera er en svært smittsom og farlig sykdom. Smitten skjer gjennom mat og vann, og pasientene utvikler en voldsom diaré som kan gi dehydrering og livstruende sjokk i løpet av få timer (figur 1). Vi kjenner hele sju omfattende kolerapandemier. Den siste startet i 1961, og pågår fortsatt. Sykdommen er derfor sørgelig aktuell. Rundt regnet får årlig tre til fem millioner mennesker kolera i verden og 100 000 dør.

I dag vet vi at sykdommen forårsakes av bakterien Vibrio cholerae, og at den kan behandles relativt enkelt, først og fremst med elektrolyttholdig væske. Ofte er det nødvendig med store mengder for å kompensere for det massive væsketapet. Det finnes endatil koleravaksine, og i 2017 ble det lansert en strategi for kolerakontroll med mål om å eliminere kolera i mange av landene der sykdommen fortsatt herjer (2).

På midten av 1800-tallet var det fortsatt uklart hvordan sykdommer kunne overføres mellom mennesker. Tre forhold eller mekanismer ble vurdert (3):

  • Konstitusjon: enkeltmenneskers og geografiske områders motstandskraft

  • Miasmer: forurenset, illeluktende luft som kunne forårsake overførbar sykdom

  • Contagier: smittestoffer

Mange har hørt historiene om konflikter mellom kontagionister og miasmatikere. Kontagionistene mente at smittestoff ble overført mellom mennesker og gjorde stadig nye individer syke. Hvordan dette sykdomsstoffet var, visste man ikke. Miasmatikerne på sin side mente at miasmene var uspesifikke og oppsto i naturen, men kunne gi opphav til et sykdomsskapende stoff. Når flere syke var samlet, kunne disse danne illeluktende og forurenset luft, dvs. miasmer som utviklet sykdomsstoff, og da ble sykdommen overførbar til andre. En epidemi var i gang. Det er viktig å merke seg at på midten av 1800-tallet var de ulike teoriene både godt og logisk begrunnet. Konstitusjonens betydning for folk og steder og som en sykdomsbefordrende faktor var lett å observere. Både miasmeteorien og contagionteorien forutsatte et sykdomsstoff, men de var ulike i synet på hvordan dette spredte seg.

Diskusjonen om smittemåten sto særlig sterkt rundt koleraepidemiene, og hadde konsekvenser blant annet i det forebyggende arbeidet. Fra et kontagionistisk synspunkt var karantene et rimelig virkemiddel, fordi mennesker var smittebærere. I Norge på 1800-tallet besto karantene i hovedsak i skipskarantene – dvs. skip måtte kontrolleres og lasten eventuelt undersøkes, mens mannskapet var isolert. Dette kunne være en stor hindring for trafikken. Fra et miasmatisk synspunkt var karantene ikke så rasjonelt for videre spredning av sykdom, fordi smittestoffet var bundet til den forurensede luften. Fortellingen pleier å slutte med at kontagionistene vant: Da man oppdaget bakteriene i 1880-årene, kom det endelige beviset for at det var et levende smittestoff som var årsaken til mange av datidens viktigste sykdommer.

Konstitusjon, miasmer og contagier var ikke uavhengige av hverandre (3). Contagiene hadde en rolle også i miasmeteorien. Alt etter om man antok at miasmenes samspill med konstitusjonen var viktigst for å gi sykdom, eller at miasmene bidro til å spre et konkret smittestoff, fikk man kombinasjoner som den miasmatisk-konstitusjonelle oppfatning og den miasmatisk-kontagiøse oppfatningen (3). Historien er langt mer kompleks – og langt mer spennende – enn en enkel fortelling om dem som fikk rett og om dem som tok feil.

Det dramatiske forløpet av kolerasykdom økte interessen for årsakssammenhenger og behovet for mer kunnskap. Legene trengte fora for erfaringsutveksling og diskusjon. Et tidsskriftleseselskap i Christiania, stiftet i 1826, ble i 1833 formalisert som Det norske medicinske Selskab for å følge kolerasykdommen (4). Her møttes legene jevnlig for å utveksle opplysninger om koleraens utbredelse og sykdommens forløp.

Det norske medicinske Selskab og Michael

Det norske medicinske Selskab – eller med kortformen Medisinsk selskap – eksisterer fortsatt. Det er en vital 188-åring. Vi møtes vanligvis en onsdag i måneden for å diskutere medisinske og helsefaglige emner. Medlemskap er åpent for alle, og semesterprogram finnes på www.dnms.no. Fra 2004 har Medisinsk selskap også utgitt kvartalstidsskriftet Michael, navngitt etter Michael Skjelderup (1769–1852), som var Norges første professor i medisin. Michael Skjelderup var sammen med Frederik Holst grunnlegger av Eyr, Norges første medisinske tidsskrift, i 1826.

Michael publiserer artikler om medisinsk historie og humaniora, samfunnsmedisin og helsepolitikk. Innholdet er åpent tilgjengelig på nett (www.michaeljournal.no), og mye av det vil ha interesse for Utpostens lesere.

Selskapets julemøte i 2020 skulle være historisk. Vi skulle da lansere Michael nr. 4/2020, og for første gang skulle vi møtes i det nyombygde Legenes hus på Christiania Torv i Oslo som for framtiden skal bli vårt faste «hjem». Pandemien og smittevernrestriksjonene gjorde et vanlig møte umulig, men kvelden ble likevel historisk. Det ble nemlig Selskapets første heldigitale arrangement. Omtrent 150 deltakere fikk via strømming ta del i lanseringen av et spesialnummer av Michael som omhandlet nettopp kolera på 1800-tallet. Vi håper at flere av våre møter heretter kan bli strømmet, slik at man kan få dem med seg uavhengig av hvor i landet man bor. På den måten kan Medisinsk selskap få virkeliggjort målet om å være tilgjengelig for hele Norge, slik navnet tilsier.

Avhandlingen Koleraen i Christiania i 1853 ble forsvart for den medisinske doktorgrad i 1986 av Lizzie Irene Knarberg Hansen (1929–1998). Avhandlingen er høyrelevant for dagens situasjon, men er lite kjent. Den ble skrevet på norsk som en monografi og har vært vanskelig tilgjengelig. Avhandlingen gir en grundig og detaljert oversikt over både forløp og håndtering av koleraepidemien, og gjør det mulig å sammenlikne med tilsvarende forløp og håndtering av dagens koronapandemi. Økonomisk støtte fra Knarberg Hansens familie og Stiftelsen Fritt Ord gjorde det mulig å republisere originalutgaven av denne avhandlingen i Michael med inn-ledende kommentarer fra Øivind Larsen, Morten Rostrup og Preben Aavitsland (5) (figur 2).

Figur 2. Originalutgaven av avhandlingen «Koleraen i Christiania i 1853» ble republisert i nr. 4/2020 av kvartalstidsskriftet Michael.

Koleraepidemien i Christiania i 1853

Koleraepidemien i Christiania i 1853 er den største vi har hatt i Norge, og oppsto på en tid da spredningsmåte og smittsomhet fortsatt var uavklart.

Fredag 22. juli 1853 ble en matros fra postdampskipet Nordkap som kom fra Helsingør, innlagt med diaré på Rikshospitalet. Han ble utskrevet etter få dager, men tre dager senere ble en 57-årig kvinne, som var operert for katarakt, syk av kolera og døde neste dag. Tre uker senere hadde 27 tilfeller oppstått, og 15. august ble koleraepidemien i Christiania offisielt erklært.

Byområdet Christiania og Ager hadde da ca. 49 000 innbyggere. Et forsiktig anslag viste at en tredel av befolkningen, ca. 16 000, ble smittet med kolera. De fleste fikk kun lettere sykdom, men også asymptomatiske personer kunne spre smitte. Det er grunn til å tro at det var store mørketall med mange smittede og lettere syke i en tid da diarésykdommer forekom hele tiden. Blant dem som var alvorlig syke, var letaliteten rundt 65 prosent.

Epidemien varte i vel tre måneder, fra august til slutten av november 1853. En av de første som døde, var justisminister Søren Anton Wilhelm Sørenssen (1793–1853). Ifølge offisielle tall tok sykdommen 1597 liv. Knarberg Hansens avhandling viser at antall døde trolig var høyere, 1728. Det gir en letalitet i befolkningen på ca. 11 prosent. Hadde noe tilsvarende rammet Oslo med ca. 700 000 innbyggere i dag, ville tilsvarende smittetall og letalitet ha gitt omtrent 24 000 dødsfall!

Det viste seg at sykdommen i hovedsak var vannbåren. Den spredte seg fra pasienter innlagt i Rikshospitalet, via privetene der, ut i byens dårlige drikkevannssystem, og gjennom personer som hadde vært i kontakt med Rikshospitalet. Høyere aldersgrupper var særlig utsatt.

Lizzie Knarberg Hansen (1929–1998)

Avhandlingen

Fra ca. 1970 åpnet det seg nye forskningsmuligheter for kvantitative studier i medisinsk historie. Datateknologi kunne nå tas i bruk, og Lizzie Knarberg Hansens avhandling er et godt eksempel. Ved hjelp av nye metoder kunne større historiske kildematerialer bearbeides grundig og effektivt på samme måte som innen epidemiologi. Sykejournaler fra Rikshospitalet, fra de provisoriske koleralasarettene og annet arkivmateriale er bevart. Det gjorde at Knarberg Hansen kunne tegne et bilde av epidemien som er unikt på grunn av materialets fullstendighet. Hun kunne følge hvordan smitten spredte seg, se hvordan behandlingen virket og hvordan sosiale forhold hadde innflytelse.

Knarberg Hansens arbeid kan ses i lys av en type historisk forskning som vokste fram på denne tiden. Historie nedenfra – history from below – og mikrohistorie fikk vind i seilene. Grovt forenklet kan man si at historien tidligere hadde handlet mye om politiske forhold og andre hendelser der kildetilfanget var godt. Nå ønsket man i større grad å rette søkelyset mot vanlige folk og historien til forsømte grupper.

Avhandlingen har en bred tilnærming. Den viser hvordan et samfunn håndterte en epidemi og la kunnskapsbaserte føringer som også viste seg å fungere for forebygging for framtiden.

At smittevern og næringsinteresser kolliderer, var velkjent også på 1800-tallet. Kontagionistenes forslag om å innskrenke dampskipsanløpene for å redusere smittefaren, møtte sterk motstand. «Et sentralt tema var at all fremgang besto i å bryte ned det som stengte, å åpne muligheter for utveksling og utjevning», skriver Knarberg Hansen. Avhandlingen gir oss bedre forståelse av konflikten i Ibsens En folkefiende (1882).

Situasjonen i Norge hadde paralleller i mange andre land. I 1850-årene var forurensede drikkevannskilder en vanlig årsak til epidemier av kolera og tyfoidfeber, og i 1854 oppsto et av de mest kjente kolerautbruddene. I bydelen Soho i London døde over 500 mennesker. Legen John Snow (1813–1858) kunne påvise at de fleste syke var blitt smittet fra én og samme vannkilde som var infisert av kolerabakterier. Epidemien ble stoppet ved å fjerne håndtaket på pumpen i Broad Street.

Fra kolera til korona

Det er blitt sagt at ingen sykdom har hatt så stor betydning for helsevesenets utvikling som koleraen. Den representerte et gjennombrudd for en ny type tenkning om samfunnets kollektive ansvar for sykdomsbehandling og sykdomsforebygging. Epidemien inntraff på et tidspunkt da sterke næringsliberale krefter gjorde seg gjeldende, noe som trolig påvirket hvilke tiltak som ble iverksatt. Noen leger så det som sin samfunnsplikt å motarbeide karantener, som forårsaket arbeidsløshet, manglende mattilførsel, dyrtid og sult. Et ønske om å unngå å skremme folk bidro også til å legge mindre vekt på smittefaren. Vi gjenkjenner dagens problemstillinger.

Epidemien ble avgjørende for utformingen av Sundhedsloven i 1860. Loven, som ble stående i nesten 125 år fram til 1984, la ansvaret for håndteringen av smittsomme sykdommer til den enkelte kommune gjennom kommunale sunnhetskommisjoner med distriktslegen som faglig ansvarlig. Måten sunnhetsloven ble utformet på, gjenspeiler en gjennomtenkt epidemiologisk tankegang med basis i praktiske erfaringer. Sunnhetsloven ga blant annet vide fullmakter til lokale sunnhetskommisjoner for at disse skulle kunne bekjempe epidemier på lokalt nivå. Bortsett fra en mindre epidemi i Bergen i 1873, var koleraen nå bekjempet i Norge.

Preben Aavitsland trekker paralleller mellom koleraepidemien i 1853 og aidsepidemien på 1980-tallet. Han viser hvordan begge disse epidemiene har preget lovgivingen og organiseringen av smittevern og epidemibekjempelse i Norge (6). Debatten om de epidemiske sykdommenes natur har etterlatt seg et skille mellom smittevern og miljørettet helsevern. Smitte-vernloven av 1995 og folkehelseloven av 2012 avspeiler dette skillet. Smitteverntiltak som benyttes ved koronapandemien er dels de samme som kunne iverksettes med hjemmel i Sunnhetsloven av 1860.

Spenningen mellom individuell frihet og samfunnets behov for beskyttelse er selve begrunnelsen for lovreguleringen av smittevernet. På samme måte som i 1853, skaper forholdet mellom lokal og sentral styring utfordringer. Det samme gjelder maktfordelingen mellom fag, forvaltning og politikk. Vi ser representanter for de ulike gruppene hver gang det holdes pressekonferanser om tiltakene mot covid-19.

Aavitsland trekker linjene fra kolera til korona og peker på veien videre:

«Vi kan allerede se konturene av endringene som koronaepidemien fra 2020 vil medføre for det norske smittevernet. Kommunelegen har igjen blitt sentral, det kommunale selvstyret er styrket, smittevernfaget er blitt viktigere, og politikerne har markert at de har ansvaret og makta i smittevernet, og at de er villig til å gå langt for å stoppe en epidemi, om nødvendig på bekostning av individer og virksomheters frihet» (6).

Takk til professor Øivind Larsen for nyttige kommentarer til manuskriptet.

Referanser

  1. Hem E, Nylenna M. Hva kan forskning om 1800-tallsepidemier lære oss i dag? Michael 2020; 17: 615–20.

  2. Rostrup M. Kolera – fortsatt en aktuell sykdom. Michael 2020; 17: 640–8.

  3. Larsen Ø. Koleraen i Norge i 1853 og historien om den. Michael 2020; 17: 621–39.

  4. Larsen Ø. Det norske medicinske Selskab – aktør og arena. Michael 2019; 16: 351–425.

  5. Hansen LIK. Koleraen i Christiania i 1853. Michael 2020; 17: 660–911.

  6. Aavitsland P. Fra kolera til korona: det norske smittevernet mellom motstridende interesser. Michael 2020; 17: 648–59.