Utpostens dobbelttime
Hedersmannen i Helsedirektoratet:

Det handler om fru Hansen!

Svein Lie intervjuet av Marit Tuv

Å dvele ved problemer har aldri vært Svein Lies favorittsyssel. Det holder å beskrive utfordringsbildet, før oppmerksomheten rettes mot hva som kan være løsningene. Hans evne til å spille på lag med andre for å løse komplekse oppgaver er kommet hele nasjonen til gode under koronapandemien.

Alle foto: Finn Oluf Nyquist, Helsedirektoratet

Det hamres på tastaturet mens bussen tar meg til Oslo en formiddag. Det er tidlig vinter, og lufta begynner å bli skarp. Selv kjenner jeg meg ikke særlig skarp etter hvert som vi nærmer oss hovedstaden – det er vegarbeid og bussen må vente, og jeg innser at jeg kommer til å komme for sent til et intervju med en mann som er meget presis av seg. Det vet jeg etter å ha deltatt i en del videomøter under hans ledelse dette året – vi starter presis, uttrykker oss presist og avslutter aldri ett minutt over tida. Jeg har endatil fått ham til å stille på kort varsel. Og nå rekker jeg det ikke!

Tørr i munnen og lettere andpusten ankommer jeg Vitaminveien 4. Svein Lie sitter pent antrukket i Helsedirektoratets resepsjon og er i ferd med å avslutte en telefonsamtale. Han ser ikke det minste stresset ut, heldigvis. Fagdirektøren hilser Utpostens utsendte så varmt velkommen som koronasituasjonen tillater, og viser meg hvor i det folketomme lokalet vi kan sitte – utstrakt bruk av hjemmekontor er blitt den nye normalen også i bygningen som til vanlig huser de øverste lederne for landets helseberedskap.

Vi sitter i et møterom i første etasje. Gjennom vinduet kan man skimte blokkbebyggelsen i storbyen. Det slår meg at det å ha ansvar for smittevern i hovedstadens bydeler er en annen øvelse enn på bygda der jeg holder til. Små kommuner er jo ganske oversiktlige. Større kommuner og byer er nok mer utfordrende. Men den største utfordringen av alle må være å bære ansvar for hele Norges håndtering av pandemien, slik Helsedirektoratet, Folkehelseinstituttet, Helse- og omsorgsdepartementet og regjeringen vår gjør.

Skalaforskyvning

– Jobben i Helsedirektoratet består av mye av det samme som man gjør som kommunelege. Nå som covid-19 ikke lenger er et sykehusfenomen, får jeg benyttet mye av det jeg lærte som kommunelege i distriktet og senere som helsesjef i Sandefjord kommune. Det som skjer i dette huset er en skalaforskyvning, forklarer Lie. – Det er viktig for oss å ha kontakt med kommunene for å vite hva som rører seg ute i helsetjenesten. Man skriver ikke bare med større bokstaver her inne, man må også tenke godt gjennom mulige konsekvenser av de anbefalingene som gis.

– Beredskapslinja går via statsforvalterne. Slik er Norge laga, påpeker fagdirektøren. – Egentlig er det også fornuftig fordi denne pandemien påvirker så mange flere områder enn helsetjenesten. Koronasituasjonen gikk fra å kreve høyspesialisert kompetanse innen laboratoriemedisin, epidemiologi og intensivmedisin til å bli et kommunehåndteringsspørsmål. Forvaltningsmessig gikk det fra å bli håndtert av Helsedirektoratet og Folkehelseinstituttet til å bli et anliggende for Helse- og omsorgsdepartementet og regjeringen, som nå kjører dette på nasjonalt nivå. Vi spiller inn faglige ting, men dette er jo politikk. Bevisstheten omkring kommunenes rolle og ansvar er blitt vesentlig større under perioden med koronapandemien. Denne nødssituasjonen har satt tjenestene i kommunene på dagsorden.

Den erfarne legen er opptatt av at man må kjenne systemets barrierer og egenskaper hvis man skal få til noe: – Det er utfordrende å skulle forholde seg til 356 suverene kommuner på den ene siden, og på den andre siden helseforetakene, som egentlig ikke tar imot andre beskjeder enn dem som gis fra helseministeren. Under pandemien ble det viktig for oss i Helsedirektoratet å knytte til oss en referansegruppe med kommuner som kunne gi direkte innspill i tillegg til beredskapslinja via statsforvalterne. Jeg passet på å ringe KS først for å høre om de ville mene noe om det, og de kom med noen forslag til hvem vi kunne spørre. Kommunesektoren har tyngden nå, det så vi allerede før sommeren. Jeg tror kommunene vil kunne stille opp og håndtere belastningen for en periode nesten over alt nå. Det er imidlertid et dilemma at kommunene må få lov til å prioritere, alt kan ikke gå som før.

Svein tar en liten pause, som for å understreke at det som nå kommer er viktig: – Vi ser med bekymring på belastningen til kommuneoverlegene. Helsedirektoratet gjennomførte i høst en kartlegging av kommuneoverlegenes arbeidsforhold, og hvorvidt det er mulig for én person å ivareta alt ansvaret alene, slik det er i mange av landets kommuner. Vi spurte blant annet om stillingsstørrelse, vaktordning, ferieavvikling og kontinuitetsplanlegging. Jeg har et klart inntrykk av at bevisstheten omkring kommunelegeressursen er økende både lokalt og sentralt.

Samlet helsetilbud

Fagdirektøren har bred erfaring fra norsk helsetjeneste. Fra sykehusturnus på Rjukan gikk veien videre til distriktsturnus i Vinje. Den første ordinære jobben hadde han i Flakstad kommune. Han hadde planer om å bli i Lofoten en stund, men den gangen var alle faste stillinger besatt. Svein beskriver det som en «ut på landet og tjen folket»-mentalitet. Da det åpnet seg en mulighet for jobb i Vest-Telemark, tok han med seg familien og flyttet tilbake til stedet hvor han hadde turnustjeneste. Der ble han værende som kommunelege 1 fram til 1993, da han begynte som helsesjef i hjemkommunen Sandefjord. På spørsmål fra Utposten om han ikke savner pasientarbeidet, svarer Lie:

– Jeg jobber fremdeles for pasientene, selv om jeg nå jobber på systemnivå. Det har alltid vært viktig for meg å huske på at det jeg gjør skal være viktig for fru Hansen og hennes samlede helsetilbud. Fordi brukeren har én rettighet fra systemet, skulle aktørene optimalt opptrådt under samme tenkning. Slik er det ikke i Norge. Kommunene har mye ansvar, med variabel oppmerksomhet på ledelse. Når det er sagt – det norske systemet fungerer bra, og vi gjør det godt i verdenssammenheng. Likevel tror jeg det ville vært en fordel for pasientene hvis tjenestene fra sykehuset og kommunen hang bedre sammen. De nye helsefellesskapene kan bidra til dette, men det krever god ledelse i alle ledd.

Svein presiserer ettertenksomt: – Ledelse må skje på arbeidstakernes premisser. Fravær av ledelse gjør ofte at partene blir sårbare for overbelastning fordi ingen tar samlet ansvar. Den ukontrollerte økningen av oppgavevolumet i fastlegeordningen er et godt eksempel på dette – det er lettere å skyve ting over når ingen setter grenser. KS utredet ledelse av fastlegeordningen i 2016, og Legeforeningen gjorde sin egen utredning av det samme i 2017. Temaet ble tatt opp på den første Fastlegekonferansen, men det er ikke lett å se at dette er blitt fulgt opp av noen av partene. Kapittel 6 i helse- og omsorgstjenesteloven fra 2012 beskriver hvordan samarbeidet mellom helseforetak og kommuner skal fungere. Likevel er dette igjen tatt opp som et nødvendig punkt i ny helse- og sykehusplan, nesten ti år etter at loven ble vedtatt, påpeker den erfarne byråkraten oppgitt.

Slik treghet oppleves garantert ikke i de prosjektene Lie har hovedansvar for. Vi snakker om en mann som gladelig står opp i otta hver dag for å dra på jobb framfor å ta fatt på pensjonistlivet. Pendlingen mellom hjembyen og Helsedirektoratet tar omtrent to timer hver vei. Det betyr lange arbeidsdager, men 68-åringen har alltid jobbet mye og trives i grunnen godt med det. Kona hans har pensjonert seg fra jobben som sykepleier, men Svein vil helst holde på litt til: – En slik pandemi opplever man toppen én gang i livet – dette var ikke tiden for å pensjonere seg! Han ser litt brydd ut og lurer på om utsagnet kanskje kunne virke litt vel entusiastisk, og skynder seg å legge til at selv om pandemien har gitt ham innholdsrike dager, er det tragisk å se hvordan arbeidsplasser og sosialt liv påvirkes.

Fordi Lie valgte å bli i jobben da covid-19 gjorde sitt inntog i Norge, og fordi han som fagdirektør plasseres der behovet er størst, ble han naturligvis satt til å gjøre det han kan aller best: Å samle folk fra ulike deler av helsetjenesten for å finne gode løsninger på det komplekse problemet koronasituasjonen jo er. Selv om viruset var nytt, var årelang kjennskap til både kommunehelsetjenesten og statsforvalterembetet til god hjelp for å finne veien videre.

Systemforståelse

Ryktet sier at den nåværende fagdirektøren var godt likt som fylkeslege i Vestfold. Han går også for å være en ikke helt typisk byråkrat. Selv mener han at dette ikke er et mål i seg selv – en byråkrat er jo språklig sett bare en som sitter ved et skrivebord.

– Jeg håper ikke at dette er et uttrykk for at jeg ikke er ryddig når jeg skal. Et samfunn trenger et byråkrati, slår den erfarne legen fast. – Alternativene er mer diktatur eller høyere grad av kaos. Helsedirektoratet domineres etter min mening ikke av folk som er veldig byråkratiske. Jeg vil heller karakterisere de fleste her som formålsorienterte, men formålene kan jo være litt forskjellige fra sak til sak. Å være en byråkrat er å være i stand til å tenke og handle innenfor den rammen som skal til for å få utført oppgaven, forklarer han.

Helsedirektoratet slik vi kjenner det i dag ble opprettet i 2008. Mellom 2002 og 2008 ble det kalt Sosial- og helsedirektoratet, og var underlagt både Helse- og omsorgsdepartementet og Arbeids- og inkluderingsdepartementet. Helsedirektoratet var fagorganet i den norske sentrale helseforvaltningen fra 1945 til 1993, før det ble lagt ned og de fleste oppgavene ble videreført gjennom Statens helsetilsyn fram til 2002. Ifølge fagdirektøren ble det da mer og mer påtrengende at man skilte mellom tilsyn og andre funksjoner: – Etter tilsynslogikken kan man ikke være del av dem som beslutter hvordan ting skal bli, hvis man også skal ha rollen med å kontrollere om ting er som det skulle vært, forklarer Lie.

Gjennom en lang og variert karriere kan man se for seg at Svein Lie har støtt på en del vanskelige ting. Men koronasituasjonen troner ikke øverst på lista. Vi må tilbake til tiden som fylkeslege:

– Vi førte tilsyn med medisinsk avdeling ved sykehuset i Vestfold over en periode. Da vi kom tilbake for tredje gang og så at kvalitetssystemet ikke fungerte, på tross av at de ansatte gjorde det de skulle, valgte vi å gi avviket til direktøren og styret. Det ble huskestue og mye diskusjon i Helse sør-øst i noen måneder. Noen mente at det ikke var anledning til å gi et systemavvik til den øverste ledelsen. Å flytte forståelsesgrenser er utfordrende. Siden er det blitt mer akseptert at slik både kan og bør en tenke.

Allerede som ung doktor i Vinje kommune engasjerte Lie seg i systemet omkring pasientene. Overfor fylkeslegen i Telemark påpekte han blant annet den sviktende logikken i at når alvorlig syke mennesker på Haukeli måtte dra den lange veien til sykehuset i Skien, ventet 170 km i en litt lang drosjebil ledsaget av en sjåfør helt uten medisinsk kunnskap.

– I dag har ikke du det slik, du kan overlate ansvaret for transporten til sertifiserte ambulansearbeidere. Det ville ikke skjedd dersom ingen krevde at systemet måtte bli tryggere for fru Hansen. Dagens kvalitetskrav ville vært i overkant den gangen, men jeg tenker at utvikling skjer når man har noe å strekke seg etter. Likevel er min erfaring at det kan lønne seg å være litt tålmodig når man vil endre noe. Som allmennlege, og spesielt som samfunnsmedisiner, må man skjønne seg på samfunnet man lever i. Man må være en deltaker i systemforståelsen, og passe på at det man kjemper for ikke er helt urimelig i forhold til resten av samfunnets behov, oppfordrer fagdirektøren.

Han ser på klokka. Togpendlere kan avgangstidene på rams. Aner jeg et snev av stress? Det sies at rutinerte pendlere har fast plass på perrongen, og at de tropper opp maks tre minutter før toget skal gå. Vi går med raske skritt i retning Vestfoldbanen – han skal hjem til avtalt tid, og Utpostens utsendte skal videre til Stavern i et møte. Svein vet nøyaktig hvor vi skal stå, men en liten forsinkelse gjør at han rekker å fortelle om en fortid som amatørskuespiller mens vi venter på å gå om bord:

– Som lege kan man bli for trygg i sitt mikromiljø, uansett hvor man jobber. Man kan risikere å bli litt fjern fra virkeligheten og den hverdagen en del andre i samfunnet opplever. Vi laget revyer på kommunen i Sandefjord, blant annet den første norske oppsetningen av Den røde mølle. Jeg ville utfordre meg selv til å finne utrygghet, og det fant jeg der.

– Kampen for noe som er veloverveid er bra, sier Svein Lie.

Stor respekt

Vel inne i vogna fortsetter samtalen rundt dette med at folk er ulike, og at de fleste av oss helst søker trygghet. Dette gjelder nok også for yngre leger. Det ser ut til at mange unge heller velger en karriere i sykehus, med sikker inntekt og mye veiledning, enn å satse på egen praksis og et liv som fastlege. Slik var det ikke på 80-tallet. Lie beskriver tiden i Vinje kommune som gullalderen i sitt faglige liv.

– Man måtte ta jobb der det fantes muligheter. Jeg tror datteren vår var 6 år før hun fikk feire bursdag på samme sted, forteller trebarnsfaren. – Da jeg begynte på Haukeli, var det tjue søkere på stillingen. Nå er situasjonen annerledes, og det gjelder hele landet. Det er litt rart, for det er jo flere leger. Sykeligheten i befolkningen har ikke økt, og det er noe som har tatt av den kapasiteten, og den har forskjellige forklaringsdeler. Det er mye å tenke over i evalueringsrapporten fra EY og Vista Analyse. Det ene er vilkårene for å jobbe – 80 prosent av de unge ville egentlig begynne på fastlønn, og så gå over til næringsdrift etterpå. Det andre er belastningen – partene har vært sykehusene og kommunene, men ingen har beskyttet legene mot arbeidsmengden. Det er en av ulempene ved å være næringsaktør, mener Svein Lie.

Rapporten viser imidlertid at de som jobber aller mest er de som jobber i de minste kommunene, og da gjerne på fastlønn. Denne logiske bristen påpekes fra Utpostens medarbeider, som plutselig skiftet hatt og ble fagforeningsmenneske. Mannen som i 2014 startet som divisjonsdirektør for primærhelsetjenester ser alvorlig på meg og spør: – Du tenker at det finnes ingen løsning? Det er jeg uenig i, for det finnes noen som får det til også. Jeg tenker at det er håp, men det krever at vi gjør de rette tingene. Blant de tingene vi tror virker er ALIS-ordningene. Det overrasker meg at dette med fastlønn ikke er et sterkere krav fra den yngre delen av Legeforeningen – næringsdrift som hovedmodell stemmer jo ikke helt for de yngre.

Den erfarne byråkraten merket nok at denne diskusjonen berørte enkelte i togvognen på det personlige planet. Avvæpnende kommer det: – Kampen for noe som er veloverveid er bra. Er du frustrert, er det ofte uttrykk for at man tenker og at man opplever å befinne seg på avstand fra dit man vil. En slik frustrasjon skal man leve godt med, beroliger han – og legger til at han har stor respekt for alle fastleger.

– Dere holder ut og gjør en kjempejobb, roser Svein. – Tendensen til å bli værende er størst for de eldste og har sammenheng med sentralitet. Da må vi sette inn tiltak for å møte dette, blant annet gjennom nasjonale stimuleringsordninger. Det norske samfunnet er primærhelsetjenesteorientert sammenlignet med mange andre land. På grunn av et ønske om mer samhandling, ble det i 2018 bestemt at divisjonen jeg ledet skulle slås sammen med divisjonen som hadde ansvar for spesialisthelsetjenesten. Jeg tok initiativ til et fastlegeteam i Helsedirektoratet for å kompensere litt for at mange divisjoner og avdelinger hadde en aksje i fastlegesaken. Det fungerte og fungerer til en viss grad ennå, men det er andre som holder i dette nå under covid-19.

Smittevern

Bekjempelsen av denne pandemien har mange fasetter. Det faglige grunnlaget for tiltakene har variert i styrke, og en del avgjørelser har høstet kritikk både fra dem som mener håndteringen er for hard og fra de som mener at myndighetene er for slappe. Man kan undres hvordan det er å stå midt oppi dette, både som fagperson og som byråkrat – finnes det noe handlingsrom?

Svein Lie tenker seg om før han svarer: – Det er slik at det er Stortinget og regjeringen som bestemmer alt her i landet, det er jo ikke noe unormalt i et samfunn. Hvis man ikke er en del av det, så er man ikke del av et demokratisk system. Jeg opplever ikke dette som et problem. Det hender man får noen utfordringer, for eksempel bestemte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) at vi skulle sette i gang med teststasjoner på grenseovergangene i høst. Vi gjør som vi blir fortalt, men hvordan skal vi vite at det er lurt? Da må man for eksempel legge opp til en evaluering, og bestemme hvilke kriterier vi skal vurdere etter.

Han ser på meg og smiler skjevt, før han fortsetter: – Så kom det jo et brev fra noen av dere kommuneoverleger om at dette ikke var noe lurt, og det kan vi også lure på, men det gjelder å være tidlig ute med å finne en mekanisme som kan bidra til å avklare det. Derfor bestemte vi oss for en tidlig evaluering – da får vi et svar til politikerne. Dette er et praktisk eksempel på hvordan man skal løse slike spørsmål og på den måten hjelpe alle nivåene, både de rundt deg, de over og deg sjøl med å vurdere det du gjør.

Fagdirektøren forklarer videre at embetsverket i Norge er underlagt den rammen HOD setter, mens for eksempel Sverige har et annet system, uten politisk styring. Folkehelseinstituttet utreder kunnskapsgrunnlaget på mange områder, og har særlige oppgaver innenfor infeksjonsmedisin, epidemiologi og vaksinasjonstiltak. Helsedirektoratet forvalter kunnskapen og ser på hvordan den kan brukes i lys av lover og politikk, og sikrer at bruken er realistisk opp mot økonomisk virkelighet. Direktoratet tolker lovverk og skal følge med på utviklingen i tjenesten, også kalt lyttepostfunksjon.

Samfunnsengasjement

Svein Lie går for å være en mesterlig lytter. Han er også levende opptatt av å løse de problemene han får høre om. – Jeg har alltid vært interessert i helsefremmende arbeid. Som ung lege var det tilfredsstillende å bidra til annen aktivitet enn det man kunne gjøre med stetoskopet. I 1984 begynte vi med noe vi kalte friskvern i Vinje kommune. Vi la til rette for trening flere steder i kommunen, og jeg var der én gang i uka. Vi dro land og strand rundt og snakket om det. I Sandefjord etablerte vi omkring år 2000 landets første kommunale lærings- og mestringssenter, forteller den samfunnsengasjerte legen stolt.

På spørsmål fra Utposten om hva han skal finne på den dagen han lykkes med å gå over i pensjonistenes rekker, humrer Svein:

– Tja, kanskje jeg skal sitte i Badeparken og skrive forargede leserinnlegg? Og så har jeg tenkt å ta opp igjen treskjæringen jeg så smått har syslet med siden jeg var i sykehusturnus på Rjukan, fortsetter han. – Vi fikk operere litt, og jeg tenkte på treskjæring som trening. Rjukan har sterke håndverkstradisjoner, og jeg følte jeg måtte lære meg noe praktisk. Det er moro å lage noe som ikke finnes fra før! Ifølge dem som kjenner fagdirektøren personlig har det vanket både kanapéskjeer og krumkakehentere i tre.

– Nei, den egentlige planen min, fortsetter Lie, er å bidra litt på pensjonistlønn inn mot ny nasjonal helse- og sykehusplan. Men først må vi jo få kontroll over denne pandemien. Han trekker frem en oversikt over alle små og store ledd i TISK-kjeden, og spør om min vurdering av den viktigste flaskehalsen. Han nikker interessert når jeg svarer at det nok er andre flaskehalser på bygda enn i byen.

Vi nærmer oss Sandefjord. Skjemaet med TISK-strategien blir sirlig brettet, her er det orden i papirene. Svein reiser seg og takker for praten på hedersmanns vis. Gleden er gjensidig – eksklusiv tid med en så travel og klok kollega verdsettes høyt. Toget ruller videre, og jeg må smile ved tanken på hvor lett han parerte min kritikk av myndighetenes mange krav til helsetjenesten – som noen ganger oppleves vanskelig gjennomførbare:

«Kravene vil alltid ligge foran virkeligheten – det er det som endrer virkeligheten.»