Allmennmedisinske utfordringer
Irregulære migranters rett og tilgang til behandling i distriktpsykiatriske sentre:

Helsepersonells vurderinger

John Fredrik Askjer

LIS1 i Horten kommune

Per Kristian Hilden

Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress og Avdeling for samfunnsmedisin og global helse, Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo

Anne Kveim Lie

Avdeling for samfunnsmedisin og global helse, Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo

Hovedbudskap

  • Henvisninger av irregulære migranter til DPS avslås ofte begrunnet i pasientens oppholdsstatus.

  • Helsepersonell i DPS opplever det som utfordrende å vurdere irregulære migranters helserettigheter.

  • Helsepersonell bruker sitt skjønn i ulike normative kontekster: Faglige, juridiske, etiske og velferdsstatlige kontekster.

  • Den juridiske konteksten for slike vurderinger er tvetydig.

  • Helsepersonell har et handlingsrom i møte med irregulære migranter.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Innledning

Irregulære eller papirløse migranter er mennesker som befinner seg i Norge uten lovlig opphold. Utlendingsdirektoratet (UDI) anslo i 2014 at gruppen den gang utgjorde mellom 18 000 og 56 000 personer (1). De fleste irregulære migranter er tidligere asylsøkere (2). Norsk organisasjon for flyktninger og asylsøkere (NOAS) vurderte i 2015 at opp mot 5000 papirløse er såkalt ureturnerbare og har vært i Norge i mer enn fem år (3). Irregulære migranter beskrives som en av de mest marginaliserte gruppene i Norge (4). De anslås å ha gjennomgående dårligere helse enn andre grupper i befolkningen, også enn andre migranter (5), og den største utfordringen er dårlig psykisk helse (6–9).

I 2011 lanserte Helse- og omsorgsdepartementet «Forskrift om rett til helse- og omsorgstjenester for personer uten fast opphold i riket» (omtales heretter som forskriften) (10). Forskriften er blitt kritisert av ulike fagforeninger og av FN for å være for streng, lite klinisk anvendelig og i strid med menneskerettighetene og helsepersonells fagetiske retningslinjer (11–14). Det er tidligere vist at helsepersonell mener forskriften setter dem i en vanskelig posisjon i deres kliniske praksis (15).

Helsesenteret for papirløse migranter i Oslo (Helsesenteret) og et lignende tilbud i Bergen trekker frem psykisk helse som en spesiell utfordring blant sine pasienter (16–25). Helsesenteret har erfart at nesten samtlige henvisninger derfra til DPS (distriktspsykiatrisk senter) har blitt avslått (21) og henvisere opplever dette som belastende (26). I denne artikkelen ser vi nærmere på hvilke begrunnelser som ble gitt av vurderer i DPS, og hvordan vurderingene ble opplevd av dem som foretok dem.

Materiale og metode

Studien baserer seg på dokumentanalyse av henvisninger av pasienter til DPS med avslag, og semistrukturerte, kvalitative intervjuer med DPS-ansatte og en nøkkelinformant med juridisk kompetanse.

For å få innsyn i henvisninger til DPS og tilhørende avslag, kontaktet ansatte ved Helsesenteret 23 personer som hadde fått avslag på til sammen 31 henvisninger til DPS mellom 2009–2016 (22). Åtte personer samtykket til at vi kunne få se henvisningene sendt til DPS og de påfølgende avslagene (to pasienter sa nei, 13 svarte ikke). Tekstmaterialet består av 11 henvisninger og 13 svar på henvisninger.

Vi hadde store problemer med å få rekruttert ansatte på DPS til intervju. Etter en omfattende rekrutteringsprosess utførte førsteforfatter seks semistrukturerte intervjuer med helsearbeidere ved fire ulike DPS: to overleger, tre psykologspesialister og en spesialsykepleier. Alle var enhetsledere med faglig ansvar for inntaksarbeidet. Vi gjennomførte også et semistrukturert intervju med en jurist med omfattende sakkunnskap på feltet. Alle intervjuer ble tatt opp på lydopptaker og transkribert før analyse.

Regionale komitéer for medisinsk og helsefaglig forskningsetikk (REK) konkluderte med at prosjektet lå utenfor Lov om medisinsk og helsefaglig forskning. Prosjektet er godkjent av Norsk senter for forskningsdata (NSD). Samtykke til innsyn i henvisninger og avslag ble innhentet fra aktuelle pasienter. Journalmaterialet ble avidentifisert, oppbevart og analysert i Helsesenterets lokaler.

Analytisk inngang

Helsepersonell som skal avgjøre hvorvidt en pasient skal få behandling eller ikke, må omsette vedtatt politikk om et offentlig knapphetsgode (helsehjelp) til praksis i den konkrete enkeltsituasjonen. Slik sett er de eksempel på det Michael Lipsky har kalt «byråkrater på gatenivå». Å implementere generell politikk på gatenivå innebærer blant annet å avgjøre hvorvidt enkelttilfellene faller innenfor de politisk vedtatte, generelle kriteriene som regulerer tilgang til en tjeneste (som lover, regler og forordninger). «Gatebyråkratene» utfører dermed ikke bare politikernes oppdrag, de skaper politikken med måten de utfører sine oppdrag på (27).

Gatebyråkraters utøvelse av denne portnerrollen skal sikre rettferdighet og likebehandling, men innebærer nesten alltid et rom for skjønn. Profesjonelt eller faglig skjønn er «en uomgjengelig side ved en type praksis som anvender generell kunnskap (…) på enkelttilfeller» (28), blant annet fordi generell kunnskap og regelverk sjelden reduserer profesjonsutøverens handlingsalternativer til bare ett. Skjønnsutøvelsen kan kompliseres av at flere enn ett sett regler eller vurderinger (normativt rammeverk) kan være relevant for situasjonen man står overfor. Ulike normative rammeverk kan dessuten anvise motstridende eller gjensidig utelukkende handlingsmåter, noe som er typisk for etiske dilemmaer. Skjønnsutøvelsen vil da også bestå i å vurdere hvilket rammeverk som skal være førende.

Analyseprosessen bestod av at førsteforfatter leste tekstene og intervjumaterialet systematisk gjentatte ganger (29). Deretter samarbeidet forfatterne om en prosess som vekslet mellom lesning, åpen koding og fortolkning i lys av den analytiske inngangen (29, 30). Analysen identifiserte fire hovedtemaer i tilknytning til forskningsspørsmålet.

Resultater

Henvisningene bestod av utfyllende beskrivelser av pasientenes bakgrunn og aktuelle helsesituasjon, og i enkelte tilfeller var det vedlagt polikliniske notater eller epikriser. Henvisningene var signert frivillige psykologer, psykiatere og en allmennlege ved Helsesenteret. De vanligste diagnosene i henvisningene var post-traumatic stress disorder (PTSD), depressiv lidelse og angst. I tillegg ble det beskrevet dissosiative og psykosesuspekte symptomer, samt suicidalitets- og voldsrisikovurderinger. De fleste pasientene hadde hatt plager i flere år. Én pasient hadde hatt flere akuttpsykiatriske innleggelser, og noen ble medikamentelt behandlet for psykiske plager på henvisningstidspunktet. Samtlige henvisninger ble avslått i DPS. De skriftlige avslagene var svært korte tekster. Mange av pasientene hadde lange pasientforløp med mange ulike avslag.

Samtlige av deltakerne fra DPS hadde vurdert henvisninger der det forelå usikkerhet om pasientens oppholdsstatus. Ved to av DPS-ene ble enkelte av henvisningene vurdert av én spesialist alene, mens de andre ble gjennomgått i tverrfaglige inntaksteam. Alle deltakerne anså dette som en form for kvalitetssikring av vedtakene.

I analysen av resultatene fant vi at av-slagene på henvisningene ble begrunnet gjennom hovedsakelig fire kategorier: Faglige vurderinger, helserettslige vurderinger, økonomiske vurderinger og etiske vurderinger.

Vurdering av rett til helsehjelp

Ingen av de 13 avslagene henviste til spesifikke rettskilder som regulerer irregulære migranters helserettigheter. Samtidig var den mest brukte begrunnelsen i avslagene pasientens manglende helserettigheter. Seks av henvisningene ble avslått på dette grunnlaget, og i fem av tilfellene som eneste begrunnelse. Den vanligste formuleringen var at pasientene kun har «rett på øyeblikkelig hjelp». I intervjuene med DPS-ansatte kom det frem at de av deltagerne som kjente til den, opplevde forskriften som vanskelig å forstå, uklar og tvetydig. Flere av dem hadde ikke kjennskap til forskriften overhodet.

Faglige vurderinger

Alle deltakerne som vi intervjuet fra DPS, mente de faglige vurderingene var viktigst, men de faglige begrunnelser var svake eller fraværende i de skriftlige avslagene. Kun tre av de 13 avslagstekstene viste til en individuell, medisinskfaglig vurdering av pasientens helsetilstand. I de resterende avslagene fremkom kun vurderinger av pasientens juridiske status eller sosiale forhold.

Irregulære migranter har i henhold til forskriften «rett til vurdering fra spesialisthelsetjenesten». Deltakerne fra DPS hadde ulike oppfatninger om hva dette innebar. De fleste la vekt på at det ble gjort en medisinskfaglig vurdering av henvisningen og annen relevant informasjon ved behov. Én knyttet derimot individuell vurdering ikke til medisinskfaglig vurdering, men til oppholdsstatus:

«Når du tar opp en pasient på din skjerm i et journalsystem, leser navnet og ser hva pasientens formelle status i Norge er. Da er jo det en status som er knyttet til han som individ, dette gjelder for han. Det kaller jeg en individuell vurdering».

To andre deltakere som arbeidet ved samme DPS fortalte at de hadde utstrakt brukt vurderingssamtaler. En av dem sa at det var «helt nødvendig i slike komplekse saker. Man får litt mer kjøtt på beina av å snakke med folk selv». To andre sa derimot at de hadde sluttet med vurderingssamtaler på grunn av kapasitetsmangel og beskrev dette som belastende, fordi de gjerne skulle gjort grundigere vurderinger.

Papirløse migranter har utfordrende liv som i seg selv skaper psykisk uhelse. Deltakerne fra DPS hadde ulike oppfatninger om hvor grensen mellom normalreaksjoner på utfordrende livshendelser og psykiske lidelser skulle gå. Enkelte mente at man ikke kunne diagnostisere psykiske lidelser hos irregulære migranter på grunn av deres ekstraordinære situasjon. Andre mente man måtte se plagene i et tidsperspektiv. Eksempelvis viste en deltager til at hvis plagene hadde vart mer enn seks måneder, måtte man begynne å tenke at en normalreaksjon hadde «kjørt seg fast til en psykisk lidelse».

At pasienten ikke kunne nyttiggjøre seg behandlingen, ble brukt som begrunnelse i fire av avslagene i materialet. I tre av tilfellene var det den eneste begrunnelsen, i det fjerde var den kombinert med at pasienten ikke hadde rett til slik helsehjelp. En av disse var en pasient som i henvisningen ble beskrevet med «angst og depresjonsplager og PTSD med nærpsykotiske opplevelser» i en «klart forverret» tilstand.

Samtlige deltakere fra DPS beskrev vurderingen av forventet nytte som utfordrende. En deltaker mente det var liten forventet nytte av alle former for behandling i DPS for disse pasientene, fordi de hadde så ustabil livssituasjon: «vi kan ikke snakke de friske fra å ha fått avslag på en asylsøknad. Det går ikke. Den rette behandlingen vil være å omgjøre vedtaket om utvisning». Andre så for seg at ulike former for samtaleterapi og traumebehandling var aktuelt for pasienter i slike livssituasjoner, men at det ble for tid- og energikrevende. En av dem beskrev det som å «smøre på brannsalve mens hun fortsatt har hånda på kokeplaten».

I intervjuene med ansatte på DPS ble det klart at de opplevde selve det å formulere avslagsbrevene som en problematisk del av jobben. Når de ble spurt hva de mente om avslagstekster med kun en kort begrunnelse, som vi så eksempler på i vårt materiale, som f.eks. «et av kriteriene fra prioriteringsveilederen er ikke oppfylt», og manglende tilbakemelding på henvisers bekymring om selvmordsrisiko, vurderte en deltaker det som «slett arbeid som ikke møter våre standarder». Flere løftet frem at det mest sannsynlig lå flere faglige vurderinger til grunn for avslagene enn det som ble nedfelt skriftlig.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Økonomiske vurderinger

Inntaksteamet er pålagt å vurdere kostnadseffektivitet (Prioriteringsveilederen). Fire av avslagene bruker slike argumenter. Det står enten eksplisitt at «kriteriet om kostnadseffektivitet ikke er innfridd» eller at «pasientens behov bør ivaretas i førstelinjen».

Blant deltakerne fra DPS var det en generell oppfatning at irregulære migranters behov for behandling utover øyeblikkelig hjelp burde håndteres i førstelinjen, fordi dette vil være det mest kostnadseffektive. En deltaker mente allikevel behandling med enkle former for psykoedukasjon i DPS burde vurderes.

Samtlige deltakere mente det ville kreve ekstra ressurser å behandle irregulære migranter. Et argument som ble trukket frem var manglende finansiering for denne gruppen pasienter, et annet økt tidsbruk:

«Du er inne i en enormt stor, kanskje etisk og fagetisk vanskelig situasjon, som inntaker, hvor du risikerer å belaste alle dine egne kollegaer med en rekke oppgaver, som de vil ha vanskelig med å gjennomføre.»

Flere av deltakerne i DPS beskrev at de følte seg tynget av ansvaret de hadde for å forvalte samfunnets ressurser, spesielt når det kom i strid med ønsket om å hjelpe pasienten. En beskrev dette slik: «Du sitter jo og forvalter samfunnets ressurser… det er hjerteskjærende å skulle avvise den pasienten… Vi jobber i butikk.»

Etiske vurderinger

I de skriftlige avslagene som foreligger, fremkom det ingen eksplisitte etiske refleksjoner. Samtlige deltakere fra DPS la imidlertid i intervjuene vekt på at yrkesetiske forhold ble særlig aktualisert i møte med disse pasientene.

Samtlige deltakere opplevde at de var i skvis mellom faglige, juridiske og etiske forhold i vurderingene av henvisningene. En av deltakerne var tydelig på at den eneste forsvarlige måten å utøve arbeidet sitt på var å vurdere alle pasienter uavhengig av oppholdsstatus: «Vi er først og fremst opptatt av helsen, ikke sant, det er jo det vi er trent til å vurdere og kunne, så det må jo komme først». To andre mente derimot at etikken var ivaretatt i lovverket: «når vi gjør som lovgiver sier, så gjør vi det etisk faglig riktige».

Flere av deltakerne trakk frem andre forhold som kan påvirke vurderingene, for eksempel politisk ståsted. En deltaker beskrev hvordan politisk uenighet kunne skape uro og konflikt i arbeidsmiljøet. En av de ansatte «ville gjort alt for å hindre at vedkommende (en papirløs pasient) skulle bli tatt eller sendt ut av landet», mens «andre i enheten mener dette er helt ureglementert, og at man bør kontakte politiet, slik at de blir sendt ut.»

Diskusjon

Resultatene fra denne studien viser kompleksiteten i situasjonen der helsepersonell i DPS vurderer henvisninger av pasienter som er irregulære migranter.

Helsearbeideren som skal vurdere henvisningen i DPS, står i det Grimen og Molander kaller en skjønnssituasjon med «blandede normative kontekster» (28): Ulike normsett påvirker skjønnsutøvelsen i denne typen vurderinger og kan være motstridende. Den situasjonen vi her snakker om preges først og fremst av fire slike delvis overlappende normative kontekster: den faglige, den juridiske, portvokterkonteksten og den etiske konteksten.

Den faglige konteksten: Alt helsepersonell gjør skjer innenfor en faglig kontekst. De har den formelle kompetansen, et bredt spekter av kunnskap og ferdigheter, som myndighetene krever for å la noen arbeide med å implementere deres politikk på «gatenivå» (jf. Lipskys gatebyråkratiet), dvs. i møte med enkeltpasienter. En faglig vurdering som er særlig utfordrende, er skillet mellom normalreaksjoner og psykiske lidelser. Det kan være vanskelig å avgjøre hvilke reaksjoner som ikke er normale, når de psykiske påkjenninger ved den irregulære tilværelsen er så omfattende. Hvor stor uro er det normalt å kjenne når man lever som irregulær migrant uten rettigheter i et samfunn på ubestemt tid?

Vurderingen av forventet nytte av aktuell behandling er et eksempel på at helsearbeideren må ta sine beslutninger basert på mer enn enkle slutninger fra diagnose til behandling. I avslagene med begrunnelsen manglende forventet nytte av behandling på grunn av ustabile livssituasjoner, synliggjøres et interessant paradoks. En viktig opprettholdende faktor til pasientens plager eller lidelse, brukes som argument mot at pasienten skal få behandling. Mange av de irregulære migrantene oppholder seg i Norge i svært lang tid, og en stor andel av dem har ikke mulighet til å forlate landet (3). De vil sannsynligvis ha en permanent utfordrende livssituasjon. Betyr det at de ikke vil ha nytte av behandling? I merknaden til «Prioriteringsveilederen» presiseres «forventet nytte» som hvorvidt det foreligger «god dokumentasjon» for at den aktuelle behandlingen kan bedre pasientens livslengde eller livskvalitet med en viss varighet» (31). Vi har ikke funnet god dokumentasjon på at pasienter med psykiske lidelser og samtidig utfordrende livsbetingelser ikke har effekt av behandling.

Til tross for at alle deltakerne mente de faglige vurderingene var viktigst, var faglige begrunnelser svake eller fraværende i de skriftlige avslagene. Det er ingen grunn til å tro at det ikke gjøres flere vurderinger enn det som dokumenteres, men det er problematisk at forvaltningslovens krav til begrunnelser for avslag ikke oppfylles.

Den juridiske konteksten: Våre resultater viser at deltagerne opplevde den juridiske normative rammen som kompleks, uklar og tvetydig, og at mange ikke hadde kjennskap til forskriften. Den åpner for «rett til nødvendig helsehjelp som ikke kan vente», men selv den ble i liten grad brukt. Det er vist i tidligere forskning at det er vanskelig å avgjøre hva som ligger i denne formuleringen, særlig hvis helsepersonell verken har snakket med eller undersøkt pasienten (15). Vår studie antyder det som Norsk psykologforening poengterte i sin høringsuttalelse, nemlig at forskriften ville resultere i at «majoriteten av personer med ulovlig opphold ikke vil kunne tilbys psykisk helsehjelp» (12). Det kan virke som om utfordringene ved det kompliserte lovverket løses ved at det tolkes på strengeste måte.

Vår nøkkelinformant trakk frem at forskriften kommer i konflikt med loven forskriften er hjemlet i, nemlig pasient- og brukerrettighetslovens krav i § 1-2. I tillegg er den direkte i konflikt med FNs internasjonale konvensjon om økonomiske, sosiale og kulturelle rettigheter (ØSK-konvensjonen) artikkel 12 om retten til helse. Den sier at staten skal sikre finansiering av akutt og nødvendig helsehjelp til enhver som befinner seg på statens territorium, også personer som ikke har lovlig dokumentasjon for sitt opphold (32, 33). Hvis forskriftens innhold er i strid med de andre rettskildene på feltet, begrenser dette dens nytte som verktøy. Dette gir rom for at de andre normative kontekstene, som for eksempel etiske regler for leger, kan få en mer fremtredende plass.

I resultatdelen refererte vi en deltaker som mente politiet bør kontaktes når man oppdager at en pasient ikke har oppholdstillatelse. Det er bekymringsfullt hvis helsepersonell tror at taushetsplikten kan oppheves i møte med irregulære migranter, og at de oppfatter det som under sitt mandat å utøve innvandringsregulerende hensyn.

Portvokterrollen og velferdsstaten: Et fellestrekk ved de såkalte gatebyråkraters arbeidssituasjon er utilstrekkelig tilgang på tid og ressurser (27). Avslagene angir at de som satt og vurderte rettighet til behandling ved DPS, anså det som det mest kostnadseffektive at pasientens behov ble ivaretatt i førstelinjen. Vi stiller oss da spørsmålet om helsepersonell i tilstrekkelig grad er klar over at irregulære migranter ikke har rett til fastlege? Et avslag med denne begrunnelsen betyr i praksis at pasienten ikke har noe tilbud, utover det primærhelsetilbudet som eventuelt tilbys av frivillige organisasjoner. Helsesenter for papirløse finnes i dag bare i tre norske byer, og selv der er det et stort antall frivillige og liten grad av at kontinuerlig tilbud.

Den etiske kontekst: Helsepersonell møter stadig situasjoner som utfordrer deres yrkesetiske retningslinjer, men den etiske kontekst blir spesielt aktuell i møte med pasienter som er særlig utsatt (34). Flere fagforeninger har kritisert forskriften for å være i strid med yrkesetiske retningslinjer. I Den Norske Legeforenings etiske regler for leger heter det at «en lege skal verne menneskets helse» og «bygge sin gjerning på grunnleggende menneskerettigheter» (35). I sitt høringssvar til forskriften skrev Legeforeningen blant annet at forskriften ville «gjøre det umulig for disse å få adekvat helsehjelp. Dette vil stride imot akseptert legeetikk som sier at enhver skal få behandling uansett sosial status, posisjon, etnisk tilhørighet etc.» (11). World Medical Association pålegger leger et ansvar for å jobbe for å gjenopprette pasienters helserettigheter i tilfeller der myndighetene iverksetter tiltak som reduserer dem (36).

Yrkesetiske retningslinjer for helsepersonell bør prege alle deler av helsevesenet. For prinsippet om likebehandling er irregulære migranters livssituasjon og manglende tilgang på primærhelsetjeneste relevant. Vi mener at den etiske konteksten bør få større innflytelse på henvisningsvurderinger enn det vår studie tyder på at den gis i dag.

Svakheter ved studien

Førsteforfatter har personlig erfaring fra frivillig arbeid på Helsesenteret, og alle forfatterne har på ulike måter vært engasjert i tematikken. Mengden henvisninger og antall deltakere er lite, og materialet gjør ikke krav på representativitet. Siden rekruttering på DPS var svært vanskelig, kan de som deltok i studien være lite representative ved at de har større interesse og er mer positivt innstilt til saksfeltet enn sine kolleger i DPS for øvrig.

Konklusjon

Mange papirløse bærer på helsetraumer – fysiske så vel som psykiske – som krever tiltak.

Den norske velferdsstaten har vært fundert på et prinsipp om at statens skal sikre velferdsgoder til alle, særlig til de som faller utenfor. Mange papirløse bærer på traumer, både fysiske og psykiske. Det er vanskelig å forstå hvorfor akkurat disse pasientene skal få det aller dårligste tilbudet. I denne studien forsøkte vi å forstå hvorfor helsepersonell i praksis begrenser tilbudet til disse utsatte pasientene, til tross for at vi fra tidligere forskning vet at de finner dette utfordrende. En av ambisjonene med denne teksten er å gjøre det enklere for helsepersonell å navigere i dette vanskelige normative landskapet på måter som gjør dem i stand til å handle mer i tråd med sine faglige og etiske overbevisninger.

Som portvoktere må helsepersonell ta hensyn til den juridiske konteksten i skjønnsmessige vurderinger. Når det gjelder irregulære migranter er denne juridiske konteksten svært uklar. Etter vår mening bør derfor andre normative kontekster, som menneskerettighetene og etiske regler for psykologer og leger, samt det faglige hensynet til pasientens behov for helsehjelp gis større rom i helsepersonells vurderinger enn det som later til å være tilfellet i dag. En slik tolkning finner støtte både i pasient- og brukerrettighetsloven, forarbeidene til loven, i internasjonale menneskerettighetskonvensjoner, samt i legers etiske retningslinjer. Vårt håp er at denne studien kan være med å bevisstgjøre helsepersonell på de normative rammene leger opererer sitt skjønn innenfor, og å gjøre dem oppmerksomme på at de faktisk har et handlingsrom når det gjelder ivaretakelsen av irregulære migranter. Det er slitsomt og smertefullt å operere i et skjønnsrom som betinges av motstridende normative føringer. Det å være mer bevisst disse rammene kan forhåpentligvis gjøre en slik balansegang enklere. Slik kan også det moralske stresset som lett oppstår når man handler mot egen etisk og faglig overbevisning, minskes.

Sammendrag

Bakgrunn
Irregulære migranter er en marginalisert gruppe med gjennomgående dårlig psykisk og fysisk helse og begrenset tilgang til helsetjenester. Helsepersonell som jobber med gruppen har erfart at de aller fleste henvisninger til distriktspsykiatriske sentre (DPS) blir avvist. Formålet med studien var å se nærmere på hvilke begrunnelser som ble gitt for slike avslag og hvordan vurderingene ble opplevd av dem som foretok dem.

Materiale og metode
Dokumentanalyse av 13 skriftlige henvisninger av seks pasienter til DPS og semistrukturerte, kvalitative intervjuer med seks DPS-ansatte og én nøkkelinformant. Intervjuene ble analysert ved hjelp av åpen koding og deretter fortolket i henhold til et analytisk rammeverk.

Resultater
Ansatte på DPS opplever slike vurderinger som vanskelige. Avslagene ble begrunnet i vurderinger knyttet til faglige kriterier, forventet nytte av behandling, rett til helsehjelp, økonomi og ressurser og etiske kriterier.

Fortolkning
De som vurderer henvisningene utøver skjønn under innflytelse av ulike normative rammeverk som delvis står i konflikt med hverandre: Juridiske, faglige, etiske og velferdsstatlige.

Referanser

  1. Sigmund Book Mohn DE, Øyvind Bugge Solheim og Kristine Torgersen. Et marginalt problem – Asylsøkere, ulovlig opphold og kriminalitet. Utlendingsdirektoratet; 2014.

  2. Zhang L-C. Developing methods for determining the number of unauthorized foreigners in Norway. Oslo: Statistisk sentralbyrå; 2008.

  3. NOAS. Norges papirløse underklasse: NOAS; 26.03.2015 [Available from: http://www.noas.no/norges-papirlose-underklasse/.]

  4. Barstad A. Humanitære behov i Norge. Røde Kors; 2017.

  5. Myhrvold T. Illegale ved sin blotte eksistens: om papirløse migranters helsestatus og behov for helsetjenester. En systematisk litteraturstudie. Nordic Journal of Nursing Research. 2010; 30(3): 38–43.

  6. Karl-Trummer U, Novak-Zezula S. Health Care in NOWHERE LAND improving services for undocumented migrants in the EU.: Center for Health and Migration/DUK; 2010 [Available from: https://www.brighton.ac.uk/_pdf/research/health/nowhereland.pdf.

  7. Gömda i Sverige. Utestängda från hälso- och sjukvård. Läkare Utan Gränser; 2006.

  8. Myhrvold T, Smastuen MC. The mental healthcare needs of undocumented migrants: an exploratory analysis of psychological distress and living conditions among undocumented migrants in Norway. J Clin Nurs. 2017; 26(5–6): 825–39.

  9. Aarseth S, Kongshavn T, Maartmann-Moe K, Hjortdahl P. Papirløse migranter og norske allmennleger. Tidsskr Nor Laegeforen. 2016; 136 (10): 911–3.

  10. Helse- og omsorgsdepartementet. Forskrift om rett til helse- og omsorgstjenester til personer uten fast opphold i riket. 16. desember 2011 nr. 1255.

  11. Den Norske Legeforening. Høring – endring av prioriteringsforskriften – Helsehjelp til personer som oppholder seg ulovlig i landet Oslo; 2011.

  12. Norsk Psykologforening. Høringsuttalelse vedrørende endring av prioriteringsforskriften: Helsehjelp til personer som oppholder seg ulovlig i landet. Oslo; 2011.

  13. Sykepleieforbund N. Høring – endring i prioriteringsforskriften – Helsehjelp til personer som oppholder seg ulovlig i lander. Norsk Sykepleieforbund; 2011.

  14. CESRC. Concluding observations on the fifth periodic report of Norway. E/C.12/NOR/CO/5; 2013.

  15. Karlsen M-A. Når helsevesenet blir en del av migrasjonskontrollen – Etiske og praktiske dilemmaer for helsepersonell. In: Bendixen SK, Jacobsen CM, Søvig KH, editors. Eksepsjonell velferd? Irregulære migranter i det norske velferdssystemet. Oslo: Gyldendal Juridisk; 2015. p. 128–45.

  16. Helsesenteret for Papirløse Migranter. Årsmelding 2009. Oslo: Røde Kors og Kirkens Bymisjon; 2010.

  17. Helsesenteret for Papirløse Migranter. Årsmelding 2010. Oslo: Røde Kors og Kirkens Bymisjon; 2011.

  18. Helsesenteret for Papirløse Migranter. Årsmelding 2011. Oslo: Røde Kors og Kirkens Bymisjon; 2012.

  19. Helsesenteret for Papirløse Migranter. Årsrapport 2012 – om det skjulte helsebehovet. Oslo: Røde Kors og Kirkens Bymisjon; 2013.

  20. Helsesenteret for Papirløse Migranter. Årsrapport 2013 – om det skjulte helsebehovet. Oslo: Røde Kors og Kirkens Bymisjon; 2014.

  21. Helsesenteret for Papirløse Migranter. Årsrapport 2014 – om det skjulte helsebehovet. Oslo: Røde Kors og Kirkens Bymisjon; 2015.

  22. Helsesenteret for Papirløse Migranter. Årsrapport 2015 – om det skjulte helsebehovet. Oslo: Røde Kors og Kirkens Bymisjon; 2016.

  23. Helsesenteret for Papirløse Migranter. Årsrapport 2016 – det skjulte helsebehovet. Oslo: Røde Kors og Kirkens Bymisjon; 2017.

  24. Helsesenteret for Papirløse Migranter. Helsesenteret for papirløse migranter 2009–2014. 2015.

  25. Papirløse Ht. Årsmelding 2016. Bergen: Helsehjelp til papirløse.

  26. Whist B. «Det er håpløst, men vi gir oss ikke!»: Terapeuters erfaring med psykologisk arbeid med papirløse migranter. Oslo: Universitetet i Oslo; 2013.

  27. Lipsky M. Street-level bureaucracy: dilemmas of the individual in public services. 30th anniversary expanded ed. ed. New York: Russell Sage Foundation; 2010.

  28. Grimen H, Molander A. Profesjon og skjønn. Oslo: Universitetsforl., cop. 2008; 2008. p. s. 179–96.

  29. Kvale S, Brinkmann S. Interviews : learning the craft of qualitative research interviewing. 2nd ed. Los Angeles, Calif: Sage; 2009.

  30. Pope C, Ziebland S, Mays N. Analysing qualitative data. BMJ. 2000; 320(7227): 114–6.

  31. Prioriteringsveileder – psykisk helsevern for voksne. Oslo: Helsedirektoratet; 2015.

  32. Søvig, Karl Harald. Tilgang til velferdstjenester for irregulære migranter etter det norske regelverket. I: Eksepsjonell velferd? Irregulære migranter i det norske velferdssamfunnet. Gyldendal Juridisk; 2015.

  33. Aasen, Henriette Sinding og Kjellevold, Alice. «Ulovlig opphold» som grunnlag for å avskjære helse- og sosialhjelp? Tidsskrift for velferdsforskning no. 2, 2012.

  34. Melberg A, Onarheim KH, Diaz E, Miljeteig I. Møtet med den papirløse pasient – en etisk analyse. Utposten. 2016; 45(7): 12–5.

  35. Legeforening DN. Etiske regler for leger: Den norske legeforening; 2015 [Available from: http://legeforeningen.no/Om-Legeforeningen/Organisasjonen/Rad-og-utvalg/Organisasjonspolitiske-utvalg/etikk/etiske-regler-for-leger/.]

  36. World Medical Association: Declaration of Lisbon on the rights of the patient (2017).