Døden

Dødshjelp i Norge?

Mange nordmenn ønsker at dødshjelp skal innføres i Norge. De fleste forutsetter at leger skal ha rollen som dødshjelpere. Vi leger bør diskutere hva vi mener om saken.

Illustrasjonsfoto: Colourbox (manipulert)

Morten Horn

Spesialist i nevrologi, medlem av Legeforeningens råd for legeetikk

I Norge, som i de fleste vestlige land, viser meningsmålinger at minst to tredeler av befolkningen stiller seg positivt til innføring av dødshjelp. Omvendt er det bare om lag en tredel av legene som er positive, og i en fersk undersøkelse var bare ni prosent av norske leger udelt positive til å legalisere dødshjelp (1). Tilsvarende er det bare ca. ni prosent av legene som selv ville være villig til å utføre dødshjelp, om det blir tillatt i Norge.

I vår ble antologien Dødshjelp i Norden? Etikk, klinikk og politikk utgitt på Cappelen Damm Akademisk (2). Boka tar sikte på å samle de beste faglige argumentene mot legalisering av dødshjelp. Den er gratis nedlastbar på www.dødshjelp.org. Jeg vil i denne artikkelen hente fram noen av de argumentene mot dødshjelp som kan ha betydning for norske leger, og da kanskje spesielt leger i allmennhelsetjenesten utenfor de store byene. Referanser i teksten viser til relevante kapitler i boka.

Dødshjelperens rolle

Dødshjelpsdebatten (kap. 1) tar ofte – naturlig nok – utgangspunkt i pasientperspektivet: Det er mitt liv, min død, jeg vil bestemme selv. Men hvis det skal bli noe dødshjelp av det, så trengs en dødshjelper.I nær sagt alle eksisterende og foreslåtte modeller spiller legen en sentral rolle: Der hvor en pasient har bestemt seg for at hun ønsker å avslutte livet, er det legens ja eller nei som avgjør om det blir død eller videre liv. Enten man tenker det er riktig at pasienten får hjelp til å dø, eller at pasienten heller burde fått hjelp til å ville leve videre, så legges det altså et tungt ansvar på legens skuldre. Det er derfor rimelig at vi leger engasjerer oss i samfunnsdebatten om dødshjelp – og at vi i tillegg til pasientperspektivet også drøfter hvordan dette vil påvirke oss som yrkesutøvere og som profesjon (kap. 9).

Norske leger er vant til å stå i liv-og-død-situasjoner, der det er snakk om å avstå fra eller avslutte livsforlengende behandling. Det kan oppleves enkelt eller vanskelig, lett eller tungt, men det gir mening at vi leger bruker vår kunnskap og vår erfaring til å vurdere hvilken nytte livsforlengende behandling kan ha for pasienten. Det er uansett en plikt vi har, for pasientrettighetsloven slår klart fast at vi ikke kan behandle pasientens kropp, uten et eksplisitt eller antatt samtykke (3). Vi har ingen juridisk eller profesjonsetisk plikt til å holde en pasient i live med alle midler, hvis vi ikke kan begrunne at pasienten ville ha samtykket. Hvis en pasient med langt fremskreden demens får en pneumoni, bør vi ikke starte med antibiotika bare fordi vi kan, vi må begrunne at det er riktig.

Det er noe helt annet for en lege å ta stilling til om en pasient som ønsker å dø, skal få legens hjelp til å ta sitt liv (legeassistert selvmord) eller at legen skal avlive pasienten med en dødelig injeksjon (eutanasi). Det er disse to tilstandene som faller inn under betegnelsen (aktiv) dødshjelp (kap. 2). I Norge har vi, så vidt vites, ingen tradisjon for at leger utfører slike handlinger (kap. 3). Ved anonymiserte undersøkelser blant et stort antall norske leger får man inntrykk av at illegal dødshjelp riktignok forekommer, men at det er meget uvanlig. Dersom dødshjelp innføres i Norge, vil det dramatisk endre måten leger forholder seg til syke, døende og døds-søkende pasienter på.

En ung kollega av meg uttalte en gang at hun var positiv til dødshjelp – men sa samtidig at det måtte avgjøres og utføres av en erfaren overlege, hun selv ville ikke kunne gjøre noe slikt. Studier av meningsmålinger om dødshjelp viser noe av det samme fenomenet: At når folk er positive til dødshjelp, så forutsetter de ofte (implisitt) at dette skal håndteres av erfarne og kompetente leger, som skal stå inne for forsvarligheten og den grundige vurderingen av hver enkelt pasient.

Andre lands erfaringer med dødshjelp

Da er det edrueliggjørende å se at i de fleste land hvor dødshjelp er legalisert, så er det ikke slik det fungerer. I f.eks. Nederland, landet med uovertruffent størst erfaring med dødshjelp, er det allmennleger som står for de aller fleste tilfellene (kap. 13). Legen får en second opinion – enten fra en kollega eller fra et korps av dødshjelps-rådgivende leger (kalt Support and Consultation on Euthanasia in the Netherlands, SCEN). Sistnevnte er spesialisert på selve dødshjelpsprosessen, men har ingen forutgående kjennskap til pasienten. Hovedbyrden for avgjørelsen om at pasienten skal dø ligger fortsatt på fastlegens skuldre.

Erfaringen fra Nederland er at selv om et stort flertall av leger der fortsatt støtter prinsippet om legal eutanasi, så er stadig flere leger skeptiske til selv å utføre dødshjelpen. Det har oppstått et behov for spesialiserte, mobile dødshjelpsklinikker som kan betjene pasienter der fastlegen ikke vil bistå med dødshjelp. I takt med at de regionale review-komitéene, som skal overvåke praksisen blant nederlandske leger, i økende grad aksepterer psykisk lidelse og demens som grunnlag for dødshjelp, har motstanden mot dødshjelp økt blant nederlandske psykiatere.

Studier blant nederlandske leger viser at mange tiår med legalisert dødshjelp har hatt en dyp effekt på samfunnet. Opprinnelig kunne nederlandske leger påberope seg en slags nødrett for å unngå straff for dødshjelp: Legen følte seg revet mellom hensynet til å følge lovens forbud mot drap, og behovet for å avhjelpe pasientens uutholdelige lidelse. Dødshjelp har siden vært et redskap legen selv kunne ta i bruk, når legen følte seg overbevist om at ingen annen utvei fantes. Men i dag blir det å få en kontrollert og smertefri utgang på livet, gjennom en dødelig injeksjon fra en lege, i økende grad sett på som en pasientrettighet. Noen leger opplever at de føler seg presset til å yte dødshjelp, selv om det kan være vanskelig å forstå at pasienten lider uutholdelig.

Enda mer bekymringsfullt er det at leger kan oppleve pårørende som tar en mer aktiv rolle i dødshjelpsprosessen. Dette, koblet med at review-komitéene (bekreftet av Høyesterett) aksepterer dødshjelp utført på pasienter uten samtykkekompetanse (i et berømt tilfelle måtte den gamle damen med demens sederes med sovemiddel i kaffen, og holdes fast når hun skulle eutanaseres (4))# Praksisen ble erklært lovlig etter dom i Høyesterett i Nederland. Begrunnelsen var at pasientens forhåndsønske om dødshjelp måtte respekteres, og fordi det var hennes ønske som samtykkekompetent, måtte det få forrang for hennes vegring, som dement., gjør at leger kan komme i tvil: Er det virkelig dette pasienten ønsker og trenger, eller er jeg blitt tannhjul i et maskineri som avliver gamle og syke mennesker fordi samfunnet ikke synes de bør leve?

For noen år siden var dette svartmaling. I dag er det reelle problemstillinger nederlandske leger står i. Dette viser at «skråplanseffekten» i dette tilfellet ikke bare er skremselspropaganda, det er en mekanisme vi bør forholde oss seriøst til, dersom vi vil legalisere dødshjelp i Norge.

Canada legaliserte dødshjelp mye senere, først i 2016 (kap. 15). Fordi Canada demografisk og geografisk ligner mye på Norge, er det verd å lære av deres erfaringer – og de bekymrer. Canada vedtok en dødshjelpslov som med hensikt skulle være fleksibel og gi leger (og «nurse practitioners», tilsvarer omtrent den nye yrkesgruppen avansert klinisk sykepleie, AKS, i Norge) handlingsrom. Lovens motivasjon var å innføre dødshjelp som en opsjon for håpløst lidende ved livets slutt. Men etter bare få år har kriteriene for dødshjelp blitt utfordret, til dels via rettssaker. Legers adgang til å reservere seg mot å bidra til dødshjelp har blitt truet av pålegg om «effective referral». Tallene for dødshjelp i Canada har langt oversteget det man så for seg, i rettsapparatet og blant politikerne, da dødshjelpsloven ble debattert. Og særlig vanskelig har det vært å sikre adgang til dødshjelp for pasienter bosatt i distriktene i Canada – samtidig som de samme pasientene heller ikke har fått det tilbudet om god palliasjon, som skulle gå hånd i hånd med dødshjelpsloven.

Dødshjelp i Norge?

Hvordan ville legalisering av dødshjelp slå ut for norske leger, framfor alt norske allmennleger utenfor de store byene? Dette kan vi selvsagt ikke si at vi vet, men vi har grunnlag for å anta.

For det første – det er ingen grunn til å tro på dem som hevder at dødshjelp vil forbli en sjeldenhet hvis det først blir legalisert. I Nederland (kap. 13) har omfanget av dødshjelp bygget seg opp til nesten 7000 tilfeller årlig, tilsvarende drøyt 2000 tilfeller i Norge. Den amerikanske delstaten Oregon registrerer 188 tilfeller årlig, men tallet øker jevnt og trutt. Delstaten Oregon i USA (kap. 14) har en restriktiv lov som neppe ville blitt akseptert i Norge (den krever at pasienten selv må kunne svelge giftstoffet, og forbyr dødshjelp til personer med forventet levetid over et halvt år), samtidig som forekomsten av illegal dødshjelp i Oregon ikke er kartlagt. Da Canada skulle legalisere dødshjelp, baserte politikerne seg på Oregon-tallene. Men de laget en dødshjelpslov som lå nærmere Nederlands – og tallmessig har de da også lagt seg nærmere Nederland enn Oregon.

Dette innebærer at dødshjelp i Norge ikke bare vil berøre noen få, dødshjelpsvillige leger. Man må forvente betydelig pågang av pasienter som vil vurderes for dødshjelp – i andre land minst dobbelt så mange som de som faktisk får det innvilget – og som norske leger vil måtte forholde seg til. Dette vil typisk være syke, svake og immobiliserte pasienter, som ikke uten videre vil kunne reise til f.eks. en dødshjelpsklinikk i Oslo (det kan være mer strevsomt å reise fra Balsfjord til Tromsø, enn å ta flyet fra Oslo til Sveits).

«Alle» sier at selvsagt skal ingen leger tvinges til å utføre dødshjelp mot sin vilje. Men realiteten for leger bosatt i Distrikts-Norge vil være at deres pasienter ber dem om det – sårbare, svake pasienter som ikke har noe annet sted å henvende seg, og som legen allerede har en lang og tett relasjon til. Det er ikke sikkert det blir så lett, da, å si at «nei, jeg vet det er lov, men jeg vil ikke gjøre det for deg.» Hvem vet – kanskje det ikke engang er riktig, å sette sine egne etiske standarder foran det pasienten oppfatter som sitt eget beste.

Den opphetede «reservasjonsstriden» viste oss hva nordmenn forventer av norske leger: Er du ansatt i det offentlige, plikter du å yte de lovlige helsetjenester pasienten har behov for. Det å reise inn til byen for en abortkonsultasjon – eller bare gå til legen på nabokontoret – var åpenbart uakseptabelt. Hvor stor forståelse vil befolkningen ha for fastleger som setter seg på sin høye hest, og tvinger døende kreftpasienter til å reise langt av sted for å få sin siste vilje? Jeg tror ikke på det. Jeg tror leger vil bli pålagt å hjelpe pasientene med det de har behov for – og som et minimum plikten til å henvise pasienten til en dødshjelpsvillig kollega. Men som i Nederland tror jeg også det vil bli krav om at pasienter som ønsker en resept på selvmordsmiddel skal kunne få dét, uten at legen skal stille seg til doms over om man lider nok eller har levd lenge nok.

Dette er et viktig argument for at leger som selv ikke ønsker å utføre dødshjelp, har en «rett» til å mene at heller ikke villige kolleger bør få denne muligheten. Dersom dødshjelp legaliseres, vil det trolig påvirke hverdagen også for leger som, i teorien, har adgang til å reservere seg.

Også leger som faktisk er villige til å yte dødshjelp, vil få utfordringer dersom det legaliseres. Fram til nå har legens rolle i møtet med pasienter som ønsker å dø vært ganske grei: Vår jobb er å gjøre det vi kan for å snu fortvilelse til håp, finne praktiske løsninger eller medisinske tiltak som kan gjøre livet lettere å bære. Hvis dødshjelp legaliseres, vil legen måtte avgjøre, for hver enkelt pasient, hva hun skal gjøre: Skal jeg her motarbeide selvmordet, eller skal jeg legge til rette for det?

Det finnes ikke noe faglig fundert svar på det dilemmaet. Ikke i noe land foreligger veiledere som kan hjelpe legen med å avgjøre om en pasient bør få lov til å dø, eller få hjelp til å ville leve. De kriterier som foreligger (kap. 15) er vage og handler mest om hvilken prosedyre man bør følge – den faglige beslutningen står legen alene med. Jeg tror selv leger som i utgangspunktet er positive til å ha dødshjelp som et redskap nederst i legekofferten – og leger som tenker at pasientens autonomi må respekteres – vil oppleve det som vanskelig å velge: Et annet menneskes liv eller død.

Fakta om dødshjelp

  • Dødshjelp (tidligere kalt aktiv dødshjelp) er samlebetegnelsen for eutanasi og assistert selvmord
    (se kapittel 2 i Dødshjelp i Norden).

  • Eutanasi: At helsepersonell forårsaker personens død med hensikt, ved å injisere dødbringende medikamenter, på personens forespørsel.

  • Assistert selvmord: Å bidra til å forårsake personens død med hensikt, ved å bringe til veie dødbringende medikamenter som personen kan innta selv, på personens forespørsel.

Referanser

  • 1.

    Gaasø OM, Rø KI, Bringedal B et al. Legers holdning til aktiv dødshjelp. Tidsskr Nor Legeforen 2019; 139: 31–35.

  • 2.

    Horn MA, Kleiven DJH, Magelssen M, red. Dødshjelp i Norden? Etikk, klinikk og politikk. Oslo: Cappelen Damm Akademisk, 2020.

  • 3.

    LOV-1999-07-02-63. Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63 Lest 28.10.2020.

  • 4.

    Euthanasia: Dutch court expands law on dementia cases. BBC 21.4.2020. https://www.bbc.com/news/world-europe-52367644 Lest 28.10.2020.