Døden

Diagnose: Død

Døden diagnostiseres på ulike måter, avhengig av hvilken kontekst den foregår i. Men under dette ligger, litt ubevisst, en felles, cerebrosentrisk dødsdefinisjon. Vi leger bør ta oppgaven med å diagnostisere død på alvor.

Illustrasjonsfoto: Colourbox (manipulert)

Morten Horn

Spesialist i nevrologi, medlem av Legeforeningens råd for legeetikk

Som legestudent på 90-tallet lærte jeg at to (presumptivt edru!) voksne personer kunne erklære at de hadde funnet et lik. Men etter at Likbehandlingsloven av 1898 ble opphevet i 2016 er det kun leger som har myndighet til å stadfeste at en person er død, jamfør helsepersonelloven § 36 (1).

Det å bli erklært død har enorme konsekvenser for individet. Man mister de fleste sivile rettigheter, inkludert de under pasientrettighetsloven. Ens eiendeler blir fordelt til arvingene. Kroppen kan brukes til organdonasjon, og disponeres slik de etterlatte finner det for godt. Den som er død har ikke lenger rett til liv under artikkel II i den europeiske menneskerettskonvensjonen.

Det hviler derfor et stort ansvar på oss leger når vi diagnostiserer død. Et paradoks er da hvor liten vekt vi som profesjon har lagt på faget dødsdiagnostikk. Det er vel ofte slik at jobben med å syne et lik på sengeposten overlates til yngste assistentlege. Hva du skal gjøre lærer du av en annen underordnet lege. I kommunehelsetjenesten må legevaktlege ofte rykke ut for å stadfeste døden, noe som kan oppleves som en strevsom byrde som ikke akkurat fremmer liv og helse (2). Noen leger har stilt spørsmål ved om dette bør være en legeoppgave, om det kan delegeres til sykepleiere, eller om det for eksempel kan gjennomføres digitalt.

En gang i turnus ble jeg, på min fridag, utkommandert av lensmannen for å skrive en dødserklæring. Der og da føltes det meningsløst, som et formalistisk rituale ingen egentlig hadde glede av. Men de ganger dødsdiagnostikken skjærer seg – som da en hypoterm kvinne i Molde feilaktig ble erklært død, for senere å våkne til liv (3) – ser vi hvor avgjørende det er at diagnosen død er korrekt. Det at denne oppgaven er lagt til oss leger, er en anerkjennelse av at legevitenskap og -erfaring trengs for korrekt tolkning av biologiske tegn på liv og død, og det å avklare omstendighetene rundt dødsfallet.

Hvordan stiller norske leger diagnosen død?

Det er påfallende hvor lite konkrete føringer medisinen gir for diagnostikk av død. Det er nærmest taus kunnskap som går fra lege til lege. En konsensusrapport i WHO-regi fra 2014 foreslo en operasjonell definisjon av døden:

«The permanent loss of capacity for consciousness and all brainstem functions, as a consequence of permanent cessation of circulation or catastrophic brain injury» (4).

Men forskning viser at det varierer fra land til land – kanskje fra lege til lege – hvordan praktisk dødsdiagnostikk foregår (5).

Norsk lov gir heller ingen generell, kontekstuavhengig definisjon for når en person er å anse som død. Vi har i grunnen bare to offisielle kilder: i den ene enden av spekteret Legevakthåndbokas prosedyre for syning av lik (6) og i den andre kriteriene for diagnostikk av død etter nevrologiske kriterier («hjernedød») i forskriften til transplantasjonsloven (7).

Dette er to vidt forskjellige situasjoner – den ene pasienten finnes kanskje død i sitt hjem når ektefellen kommer hjem, den andre pasienten dør under kontrollerte forhold på intensivavdelingen, og blir organdonor. Men interessant nok har dødsdiagnostikken mange likhetstrekk.

Legevakthåndboka foreslår:

«Kjenn på halsen etter carotispuls. Auskulter hjerte og trakea. Hold hånden, et speil eller et par briller foran avdødes munn for å undersøke respirasjon (kondens). Undersøk pupillene med lys. Sjekk kornearefleksen. Se etter postmortale forandringer (dvs. dødsflekker og dødsstivhet).»

Ved organdonasjon skal fem kriterier alle være oppfylt for å erklære en person hjernedød, slik at organer kan doneres:

  1. Kjent sykdom eller skade i skallehulen.

  2. Total bevisstløshet som ikke kan forklares med hypotermi, sederende medikamenter eller andre reversible tilstander.

  3. Opphør av eget åndedrett.

  4. Opphør av alle hjernestammereflekser.

  5. Objektiv (dvs. billedmessig) påvisning av opphørt blodtilførsel til hjernen.

I mai 2019 avholdt Rådet for legeetikk, sammen med Norsk Nevrologisk Forening (NNF), Norsk ressursgruppe for organdonasjon (NOROD) og Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo (SME), et seminar om dødsdiagnostikk. Videoopptak er tilgjengelig på Facebook (8). Kommuneoverlege Siri Brelin beskrev hvordan døden diagnostiseres på et sykehjem. Overlege Oona Dunlop beskrev dødsdiagnostikken på intensivavdelingen. Som nevrolog beskrev jeg den intrikate hjernedødsdiagnostikken ved organdonasjon. Det interessante var at selv om dette er vidt forskjellige settinger, så inneholder all dødsdiagnostikk prinsipielt sett de samme elementene. Det som skiller er detaljnivået, og bruken av tilleggsundersøkelser.

En cerebrosentrisk dødsdefinisjon

I diskusjoner om dødsdiagnostikk får man ofte høre at leger historisk sett har diagnostisert døden ved fravær av åndedrett og puls, og at dette liksom er den opprinnelige dødsdiagnostikken. Dette er riktig – og det er helt feil. Ikke et eneste menneske har vel blitt diagnostisert som død bare pga. fravær av pust og puls. Alle som har fått diagnosen død på denne måten, må vi tro, har oppfylt det aller viktigste kjennetegnet på at en person er død: Nemlig at personen er livløs. Det er kanskje selvsagt – så selvsagt at leger og jurister ikke en gang har tenkt på å nevne det. Men livløsheten er selve inngangsporten til dødsdiagnostikken. Hvis en person ikke framstår som livløs, er all annen dødsdiagnostikk irrelevant#Et viktig forbehold her er det såkalte Lazarus-fenomenet, spinale reflekser hos hjernedøde pasienter, som kan skape usikkerhet om hvorvidt pasienten faktisk er død.. Livløshet er, i medisinske termer, et dypt, irreversibelt koma. Og det er det fremste tegn på at personens hjerne er alvorlig skadet, kanskje allerede hjernedød.

I forskriften til transplantasjonsloven står det i § 2:

«En person er død når det foreligger sikre tegn på total ødeleggelse av hjernen med et komplett og irreversibelt opphør av alle funksjoner i storehjerne, lillehjerne og hjernestamme. Varig hjerte- og åndedrettsstans er sikre tegn på total ødeleggelse av hjernen.»

Når varig hjertestans er tegn på død, er det primært fordi langvarig sirkulasjonsstans med nødvendighet framkaller hjernedød. For fravær av åndedrett gjelder det samme, men i tillegg er manglende evne til å trekke pusten, det viktigste tegnet på at hjernestammen, som vi trenger for å være i live, er skadet. Man tenker kanskje ikke på at en person som er livløs, som ikke puster, og som over en viss tidsperiode er pulsløs, er en «hjernedød» person. Det er liksom noe vi forbinder med organdonasjonssettingen. Men den personen vil, med forbehold om normotermi og fravær av sedasjon/intoksikasjon, være hjernedød – og dermed død.

Dette henger sammen med at vi i Norge, og i de fleste vestlige land, har det jeg vil kalle en «cerebrosentrisk dødsdefinisjon». Døden defineres, som i de internasjonale retningslinjene nevnt over, ved at hjernens kapasitet for funksjon i form av bevissthet og åndedrett er totalt og varig opphørt. Vi vet at nær sagt alle kroppens organer kan svikte, likevel kan individet leve. Mange organer kan skiftes ut, fortsatt er det det samme individet. Bare hjernen kan ikke dø eller byttes, uten at selve individet er tapt for alltid.

Det går an å diskutere en slik dødsdefinisjon. Ett internasjonalt kjent eksempel er jenta Jahi McMath, som 13 år gammel ble erklært hjernedød i California (9). Foreldrene godtok ikke dette, og fikk kroppen hennes – ventilert på respirator – flyttet til New Jersey, der man aksepterer tros-baserte, personlige dødsdefinisjoner. Her «levde» Jahi i fem år, inntil hjertet stoppet. Da var hun både «hjernedød» og «hjertedød». Hun våknet aldri opp, men over disse årene modnet kroppen hennes, og det hevdes at hun begynte å menstruere. Jahi McMath-saken og lignende saker vekket stor oppmerksomhet, og diskusjon om hvorvidt vi egentlig er enige om at det er hjernens tilstand som avgjør om man er død eller levende (10).

Dette er en krevende debatt, som kanskje avspeiler at virkeligheten aldri er så sort-hvit som vi av klassifikasjonshensyn skulle ønsket oss. Men dersom vi skulle gå bort fra vår cerebrosentriske dødsdefinisjon, og akseptere at en person kan leve selv om hjernen er død, medfører dette nye etiske og faglige problemer. En hjernedød kropp kan ikke leve på egen hånd, men må holdes ved like av en respirator (fordi varig fravær av egenrespirasjon er ett av kriteriene for hjernedød). Kroppen vil aldri kunne vise tegn til spontane, viljestyrte bevegelser, og man vil aldri kunne oppnå kontakt med personen i kroppen – fordi organet som huser personen har gått til grunne. Kroppen kan ha potensial for å utvikle seg fysisk, men vil ha mistet alt potensial for selvstendig fungering eller interaksjon med omgivelsene. Jeg tror det brede lag av nordmenn faktisk vil være enig med legestanden i at når hjernen er død, er personen død.

Hva bør dødsdiagnostikk innebære?

  1. En grunn til at nettopp leger bør diagnostisere død, er at man helst bør ha en formening om hva som var dødsårsaken. Ved organdonasjon er det oftest en ødeleggende hjerneskade, demonstrert på CT eller MR. Ved ARDS med respiratorisk kollaps, når respiratoren avvikles, blir hjernen uopprettelig skadet av anoksi. Det samme skjer ved plutselig hjertestans på gata, eller når en kreftpasient trekker sitt siste sukk.

  2. Alle døde skal være livløse, det vil si i et dypt, irreversibelt koma. Dette diagnostiserer vi ved tilsnakk, risting og smertestimulering. Koma skal ikke skyldes alvorlig hypotermi («ingen er død før man er varm og død») (11), og legen må vurdere om det kan foreligge forgiftning eller effekter av sedativa.

  3. Fravær av eget åndedrett, generert av respirasjonssenteret i medulla oblongata, skal foreligge ved død. Dette kan vi teste med «apnoe-test» i forbindelse med hjernedødsdiagnostikk. Men i andre kontekster holder det å inspisere brystkassen for respirasjonsbevegelser, lytte på trakea og kjenne etter luftstrøm og kondens over munn og nese. Ved mistanke om intoksikasjon eller påvirkning av sedativa bør man være særs aktpågivende.

  4. All dødsdiagnostikk bør inkludere testing av de viktigste og mest robuste hjernestammerefleksene: pupillenes reaksjon på lys og cornearefleksen. Pupillene vil typisk være i midtstilling eller dilaterte. Små pupiller kan tale for opiatforgiftning og er ikke forenlig med død. Ved hjernedødsdiagnostikk i forbindelse med organdonasjon gjør vi mer omfattende hjernenervetesting, inkludert oculocephal refleks og kalorisk prøve med isvann.

  5. Hjernen vil med nødvendighet dø etter en periode med sirkulasjonsstans, enten det er regional intrakranial sirkulasjonsstans som ved hjernetamponade, eller global sirkulasjonsstans som ved hjertestans. Det siste kan vi påvise ved palpasjon av puls og stetoskopi av hjertet, eventuelt andre metoder som ekkokardiografi. Ved hjernedødsdiagnostikk hos pasienter som ligger på respirator vil hjertet slå, men da kan vi påvise opphevet hjernesirkulasjon med angiografi-undersøkelser.

Det vesentlige er at sirkulasjonsstansen har vart lenge nok til at vi kan sannsynliggjøre at hjernen er totalt og uopprettelig ødelagt. Hvor lenge dét er, er faglig sett uavklart.

Medisinen vil aldri bli en helt eksakt vitenskap, men gjennom denne multimodale tilnærmingen vil vi teste ulike aspekter av hjernen, og vi vil med stor grad av trygghet kunne fastslå at pasienten er død. Det vil variere hvor detaljerte undersøkelser vi gjør av den døde. Men all dødsdiagnostikk bør inneholde disse fem elementene# For å gjøre det vanskelig: Ifølge internasjonale minimumskriterier for diagnostikk av hjernedød er det ikke strengt nødvendig å dokumentere opphevet hjernesirkulasjon dersom fullstendig klinisk dødsdiagnostikk er forenlig med hjernedød. Det er ikke gitt at vi i Norge bør holde fast ved dette kravet.. Det ville styrket dødsdiagnostikken i Norge dersom vi kunne få en universell dødsdefinisjon, med konteksttilpasset dødsdiagnostikk, slik at vi diagnostiserer død ut fra de samme prinsipper uansett hvilken kontekst det foregår i.

En personlig ytring til slutt: Jeg synes vi leger skal verdsette denne oppgaven samfunnet har gitt oss, og den tilliten vi blir vist. Vi bør ta dødsdiagnostikken på alvor. Når en pasient dør på sengeposten synes jeg overlegen selv bør ta turen opp og syne liket, og gjerne lære assistentlegene hvordan det gjøres. Ved dødsfall på sykehjem eller i hjemmet bør legevakts- eller fastlege rykke ut. Dette er legearbeid, og det er både faglig og etisk viktig at det gjøres skikkelig. For min del føles det riktig å stoppe litt opp ved den dødes båre, et lite minutts stillhet. Dels for å se etter tegn til liv og pustebevegelser. Men også for å vise den siste respekt til et medmenneske som, for alltid, har trådt ut av flokken.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Referanser