Kommunehelsetjeneste
Tilbake til røttene

Organisering av heldøgns kommunal legevakt i Steigen kommune

Organisering av et forsvarlig og bærekraftig legevakttilbud i Distrikts-Norge er en meget krevende øvelse, og er preget av en dragkamp mellom ønsket om en tjeneste av høy kvalitet med nærhet til befolkningen, og samtidig en bærekraftig vaktbelastning for de involverte legene.

Steigentunet med Kråktinden i bakgrunnen.

Foto: Gjert-Are Valberg

Einar Stødle

Kommuneoverlege og fastlege i Steigen kommune

Mange distriktskommuner står i en vanskelig økonomisk situasjon, og kostnader knyttet til drift av legevakt blir derfor også et sentralt element.

Fra 1. januar 2020 valgte Steigen kommune å bryte ut av interkommunalt legevaktsamarbeid til fordel for heldøgns kommunal legevakt. Denne artikkelen beskriver den forutgående prosessen fra mitt ståsted som medisinskfaglig ansvarlig ved Nord-Salten interkommunale legevakt og kommuneoverlege i Steigen. Kanskje kan noen av våre tanker og vurderinger være av interesse og nytte for andre kommuner i liknende situasjon.

Steigen kommune er en middels stor Nordlands-kommune med 2600 innbyggere. Kommunen er lokalisert nord i Salten, og grenser mot Hamarøy i nord, Sørfold i øst og Bodø i sør. Hele regionens geografi er preget av fjell og fjorder, hvilket bidrar til lange reiseavstander, selv om avstandene i luftlinje kan være korte. Fra kommunesenteret sentralt i Steigen er det tre timers kjøretur til Bodø, hvor nærmeste sykehus er lokalisert. Legetjenesten i Steigen besto inntil årsskiftet 2019/20 av 2,6 fastlegeårsverk og to LIS1-leger.

Frem til og med 2019 var legevakttjenesten i Steigen organisert med kommunale legevakter på dagtid og kveld (08.00–22.00). På nettene (22.00–08.00) og i helg (fredag 15.30–mandag 08.00) inngikk kommunen i interkommunalt samarbeid om legevakt, «Nord-Salten legevakt», med Tysfjord og Hamarøy. Den interkommunale legevakten var lokalisert på Innhavet i Hamarøy kommune og ble åpnet i 1999, med et samlet nedslagsfelt på ca. 6500 innbyggere. Reisetid til interkommunal legevakt-sentral for majoriteten av Steigens innbyggere var 40–90 minutter.

Særlig tre faktorer gjorde at kommunestyret i Steigen i november 2018 ba administrasjonen om å utarbeide alternativer for fremtidig legevakttilbud for Steigens befolkning fra 1.1.20:

  • Fra 1.1.20 opphørte Tysfjord kommune som følge av kommunereformen, og kommunens areal ble delt mellom nye Narvik kommune og nye Hamarøy kommune. Disse endringene i kommunestruktur ville hatt stor betydning for Nord-Salten legevakt sitt virkeområde, og gjeldende avtaleverk måtte gjennomgått omfattende revidering. Ny kommunestruktur ville blant annet medføre at legevaktens utgifter deles på to kommuner i stedet for tre, befolkningen i legevaktens nedslagsfelt blir mindre, samt at færre leger deltar i vaktordningen.

  • 1.1.20 trådte akuttmedisinforskriftens kompetansekrav i kraft, hvilket gjør at uerfarne leger og LIS1-leger alltid skal ha tilgjengelig bakvakt med mulighet for utrykning ved behov. Helsedirektoratet har anbefalt maksimal utrykningstid for bakvakt til å være én time. I vår region var det kun en liten andel av legene som pr. 1.1.20 oppfylte kompetansekravene i akuttmedisinforskriften, og for de fleste av disse ville en utrykningstid på én time være vanskelig å overholde.

  • Kommunale akutte døgnopphold (KAD) er fra 1.1.16 et lovpålagt tilbud i alle kommuner (1). KAD-tilbud stiller krav om lege i beredskap, og krav til utrykningstid gjør at denne vaktfunksjonen må ivaretas av egen lege i Steigen i de tidsrommene hvor legevakten er lokalisert på Innhavet.

Som kommuneoverlege i Steigen fikk jeg i november 2018 oppdrag fra rådmannen om å lede utarbeidelsen av saksfremlegget.

Brennviksanden sett fra Kråktind.

Foto: Reidar Berg

Hva skal og bør en legevakt være?

Kommunehelsetjenestelovens § 3-1 (2) beskriver kommunenes plikt til å tilby legevakttjeneste:

«Kommunen skal tilby hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, herunder organisere legevakt, heldøgns medisinsk akuttberedskap, medisinsk nødmeldetjeneste, psykososial beredskapstjeneste».

Kommunenes ansvar er ytterligere utdypet i akuttmedisinforskriften (3), og her understrekes også utrykningskravet: Kommunene skal:

«... tilby en ordning som sikrer befolkningens behov for øyeblikkelig hjelp, og må sørge for at minst én lege er tilgjengelig for legevakt hele døgnet. Legevaktordningen skal blant annet

a) vurdere, gi råd og veilede ved henvendelser om øyeblikkelig hjelp.

b) diagnostisere og behandle akutte medisinske tilstander ved legekonsultasjoner og sykebesøk og ved behov henvise til andre tjenester i kommunen, blant annet fastlege, og eventuelt spesialisthelsetjeneste og

c) yte hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, blant annet rykke ut umiddelbart når det er nødvendig.»

Det er en klar nasjonal tendens til økende grad av sentralisering av legevakttjenesten, og interkommunal legevakt er blitt den dominerende organisasjonsform. I 2016 ble det registrert 182 legevakter i Norge, hvorav 55 prosent interkommunale og 45 prosent kommunale (én kommune). I 2007 var det til sammenlikning 230 registrerte legevakter i Norge. Kun 80 av landets kommuner hadde i 2016 ren kommunal legevakt, og 11 av landets fylker har null til to rene kommunale legevakter. Utviklingen er et resultat av en tydelig politikk fra sentrale helsemyndigheter. Et akuttutvalg foreslo i NOU 1998:9 å vurdere en sammenslåing av flere vaktdistrikter, og dette ble fulgt opp i St.meld. nr. 43 (1999–2000) Om akuttmedisinsk beredskap (2000) som konkluderte med at det bør gis tilskudd til interkommunalt samarbeid om legevakt. Bakgrunnen for dette er at interkommunalt samarbeid teoretisk gir muligheter for større bemanning, bredere fagmiljø, og mer robuste organisasjoner. Når flere deler på kostnadene, ligger det også til rette for utvikling av kvalitet og fagutvikling.

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (Nklm) har utført ulike studier i løpet av 2013 og 2014 som viser at avstand til legevakt er en avgjørende faktor for hvordan innbyggerne bruker legevakttjenesten; bruk av legevakt er omvendt proprosjonalt med avstand til legevakt, uavhengig av hastegrad. Ulikhetene i kontakt- og konsultasjonsratene kan heller ikke forklares ut fra demografiske eller sosioøkonomiske forhold. I perioden 1995–2013 er andelen sykebesøk fra legevakt redusert fra 685 000 til 67 000 pr. år, hvilket tilsvarer en ca. 90 prosent reduksjon. Også hva angår sykebesøk er det et tydelig mønster i at sykebesøksraten er omvendt proporsjonal med avstanden til legevakt.

I den siste «legevaktmeldingen» (NOU 2015:17 Først og fremst — Et helhetlig system for håndtering av akutte sykdommer og skader utenfor sykehus) (4) gjorde et regjeringsoppnevnt «akuttutvalg» en gjennomgang av hele den akuttmedisinske kjede i Norge, inkludert legevakttjenesten. I meldingen fremkommer det at det er lite dokumentasjon på at interkommunalt samarbeid om legevakt har ført til økt kvalitet i tjenesten, og at en lege på vakt, nedleggelse av legevaktstasjoner og lang reisetid er blitt en realitet for mange innbyggere:

Utdrag fra akuttutvalgets konklusjon om dagens legevakttjeneste (s. 132):

«Bemanningen i mange interkommunale legevakter er lav og med høy vikarbruk i mange distrikter. Få sykebesøk fra legevakt og lav legedeltakelse i utrykning til akuttmedisinske situasjoner, forteller om en tjeneste som på mange måter har utviklet seg bort fra å behandle dem som trenger det mest. I stedet er legevakt for en stor del en stasjonær tjeneste som gir medisinsk hjelp til pasienttilfeller med lav hastegrad. (…) Akuttutvalgets inntrykk er at legevakt er i ferd med å bli en svak tjeneste i den akuttmedisinske kjede. Utvalget tror det er uheldig om utviklingen av legevakttjenesten fortsetter i samme spor.»

Denne konklusjonen var dessverre svært treffende for legevaktsituasjonen i Nord-Salten, særlig på nettene og i helger/helligdager, og gjorde at det var nødvendig å se på alternative måter å organisere legevakttjenesten for Steigens befolkning.

Tabell 1. Positive og negative aspekter ved henholdsvis «delvis interkommunal legevakt» og «heldøgns kommunal legevakt».

Positive aspekter

Negative aspekter

Interkommunal legevakt på natt og helg/helligdag

  • Fornuftig «kompromiss» mellom tilgjengelighet og vaktbelastning på hverdager.

  • Mindre vaktbelastning, særlig i tidsrommet 22.00–08.00.

  • Bedre timebetaling.

  • Mindre behov for vikarbruk ved fravær av kortere varighet.

  • Lang reisevei for både personell og pasienter til interkommunal sentral.

  • Lege kan i liten grad delta på utrykning.

  • De mest sårbare pasientene (sykehjem) blir i stor grad vurdert og behandlet telefonisk grunnet reisevei.

  • Legevaktlege har kun tilgang på begrenset journal.

  • Behov for egen KAD-vaktlinje i Steigen grunnet lang reisevei.

  • Vanskelig å overholde bakvaktkravet i akuttmedisinforskriften.

  • Behov for betydelig oppgradering av fasilitetene, samt ressurser til hjelpepersonell og internkontroll.

Heldøgns kommunal legevakt

  • Befolkningen får økt nærhet til en viktig akuttmedisinsk tjeneste.

  • Legevakten vil benytte legekontorets lokaler hvor legen er kjent, og man har gode internkontrollrutiner.

  • Lokalisering i samme lokale som sykehjem gjør at man alltid har annet personale tilgjengelig ved behov.

  • Lege har tilgang på pasientjournal for kommunens innbyggere, og kjenner ofte pasienten fra tidligere.

  • KAD-seng ivaretas av legevaktlege.

  • Legevaktlege kan i større grad delta på utrykning og sykebesøk.

  • Turnusleger og uerfarne leger vil ha en mer «reell» bakvaktordning, hvor bakvaktlege raskere kan rykke ut ved behov for bistand.

  • Økt vaktbelastning for de lokale legene, særlig nattestid, samt at lønn pr. vakt går ned fordi beredskapsvakt/hjemmevakt har dårligere lønnsvilkår enn tilstedevakt.

Den videre saksprosessen

I den videre saksprosessen besluttet man å gå videre med to alternativer for organisering av legevakttjenesten:

  1. Heldøgns kommunal legevakt med beredskapsvakt («hjemmevakt») utenfor ordinær arbeidstid, eller

  2. fortsette med uendret legevaktorganisering med kommunal legevakt på dagtid og interkommunal organisering på natt, helg og helligdag.

Hovedkonklusjoner fra saksfremlegget som ble lagt frem i desember 2018

  • En lokal legevakt i Steigen vil være en forbedring av det akuttmedisinske tilbudet til befolkningen i Steigen, og særlig til sårbare grupper som barn og eldre.

  • Den formelle kvaliteten på legevaktdriften (HMS, internkontroll, journal, ledelse, kvalitetsarbeid, bakvaktordning, hjelpepersonell) vurderes å bli av en høyere kvalitet enn ved dagens organisering.

  • Økonomisk sett vil nesten enhver form for lokal organisering av legevakt gi lavere kostnader enn kostnadene Steigen kommune vil ha ved videre drift av Nord-Salten legevakt og lokal KAD-ordning fra 1.1.20.

  • Utfordringen er å finne en organisering av tjenesten som sikrer en vaktbelastning for legene som gjør at Steigen kommune i fremtiden vil kunne rekruttere og beholde leger.

Med bakgrunn i de klare fordeler en heldøgns kommunal legevakt ville ha for Steigens befolkning, vedtok kommunestyret i desember 2018 at administrasjonen skulle arbeide videre med dette alternativet, hvor man også skulle belyse ulike alternativer for en bærekraftig og robust legetjeneste. En arbeidsgruppe bestående av kommuneoverlege, rådmann, og helse- og omsorgsleder gjennomførte den videre saksutredningen. I det videre saksarbeidet ble det sett på ulike modeller for ansettelse av leger, avspaseringsordninger, timesatser, samt tilskuddsordninger.

Man sto til slutt igjen med tre alternativer for fremtidig organisering av legetjenesten, hvor alle disse alternativene ville være billigere enn å fortsette med interkommunal legevaktsamarbeid.

Alternativ 1: Fortsette med uendret legebemanning i Steigen (2,6 fastlegeårsverk + to turnusleger), eventuelt med omgjøring av 1 turnuslegehjemmel til fastlegehjemmel

Alternativ 2: Fortsette med dagens legebemanning, og i tillegg ansette en ny lege i deltidsstilling. Denne deltidslegen arbeider to uker hver fjerde uke, og arbeider mye legevakt i sine arbeidsuker.

Alternativ 3: Fortsette med dagens legebemanning, og i tillegg opprette ny 100 prosent fastlegeavtale. Man får da totalt 3,6 fastlegeårsverk + to turnusleger i Steigen.

Generelle anbefalinger fra arbeidsgruppen uavhengig av valg av alternativ:

  • Uavhengig av hvilket alternativ man velger, anbefaler arbeidsgruppen at man innfører økt beredskapsgodtgjørelse utover standard satser (SFS 2305) i uhensiktsmessige tidsrom (netter og helger). Dette vil fungere som rekrutteringstillegg + kompensasjon for ivaretakelse av KAD-seng. Ivaretagelse av KAD-seng er i utgangspunktet en kommunal tjeneste som ikke automatisk kan legges inn under legevaktens oppgaver.

  • I henhold til særavtalen mellom legeforeningen og KS (SFS 2305) (5) skal legevaktlege egentlig kunne ha fri påfølgende arbeidsdag ved utrykning etter kl. 23, men i praksis blir dette vanskelig å etterleve. Det anbefales derfor i stedet at man innfører en kompensasjon i form av opptjening av avspasering.

  • Det anbefales at man etablerer to timers åpningstid på legesenteret med hjelpepersonell i helgedagene for å dirigere henvendelser av mindre hast hit. Dette vil gjøre at legevakt på kveld og natt forbeholdes akutte hendelser, hvilket vil være avgjørende for å kunne ha en bærekraftig lokal legevaktordning.

  • Det abefales at legetjenesten har døgnkontinuerlig tilgang på egnet legevaktbil.

Arbeidsgruppen valgte etter en totalvurdering å anbefale alternativ tre som innstilling i kommunestyrebehandlingen, og dette ble også vedtatt. Fra 1.1.20 ble det derfor opprettet en ny fastlegeavtale i kommunen tilknyttet ALIS-Nord-prosjektet (6).

Nord-Salten legevakt har frem til 1. januar 2020 dekket de tre kommunene Steigen, Hamarøy og Tysfjord på netter og i helg/helligdag.

Foto: Gjert-Are Valberg

Oppsummering

Artikkelen beskriver deler av saksutredningen som lå til grunn for at Steigen kommune fra og med 1. januar 2020 valgte å gå tilbake til heldøgns kommunal legevakt, etter drøyt 20-års deltakelse i interkommunalt legevaktsamarbeid. Opprettelsen av Nord-Salten legevakt i 1999 var et viktig tiltak for å sikre bærekraft i legetjenesten i de tre kommunene Steigen, Hamarøy og Tysfjord, som på den tiden hadde færre leger, og desentraliserte legekontor. Legetjenesten i de tre kommunene har dessverre likevel i mange år vært preget av liten stabilitet, med høy turnover av fastleger, og mye vikarbruk. Det har også fra samarbeidskommunenes administrasjon vært lite fokus på daglig drift av den interkommunale legevakten. Til sammen har dette gjort at akuttutvalgets konklusjon fra NOU 2015:17 (4) om dagens legevakttjeneste (se over) ble svært beskrivende for legevaktsentralen. – En viktig påminnelse om at drift av legevakttilbud er et kontinuerlig arbeid! I tillegg er det med årene tilkommet krav om KAD-tilbud i alle kommuner, og kompetansekrav til lege i vakt, hvilket stiller ytterligere utfordringer til små kommuner i grisgrendte strøk.

En lokal organisering av legevakt i Steigen uten interkommunalt samarbeid ville åpenbart ha mange fordeler for Steigen kommune, også økonomiske. Imidlertid ville en slik lokal organisering, uavhengig av hvilket alternativ man valgte, gi økt vaktbelastning for de lokale legene, særlig nattetid. Vaktbelastningen blir imidlertid ikke dramatisk mye større enn ved interkommunal organisering, og så lenge Steigen kommune klarer å rekruttere og beholde leger i sine stillinger, fremstår lokal legevaktorganisering som bærekraftig. Legevakt er bare en av svært mange faktorer som avgjør om leger ønsker å komme til, og bli værende, i Steigen, og i andre distriktskommuner, jf. «Recruit and retain»-rammeverket (7). Systematisk arbeid med å «rekruttere og beholde» fastleger ble derfor en viktig anbefaling i arbeidsgruppens saksfremlegg.

Erfaringene med den nye legevakttjenesten i kommunen etter seks måneders drift har vært svært positive. Systematisk arbeid med god tilgjengelighet ved fastlegekontor på dagtid, og tydelige signaler til befolkningen om at legevakt utenfor ordinær åpningstid er forbeholdt tilstander som ikke kan vente til neste virkedag, har gjort at legevakt på kveld og natt oppleves å bli brukt til det det er tiltenkt; – en legevakt for alle, men ikke for alt! I mange områder av landet vil interkommunalt samarbeid være en hensiktsmessig og god måte å organisere legevakttilbudet på, men for endel områder i vårt langstrakte land kan dette føre til både høyere utgifter og dårligere kvalitet på legevakttjenesten.

Referanser

  1. Kommunens plikt til Øyeblikkelig hjelp døgn-opphold. Helsedirektoratet. https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/kommunenes-plikt-til-oyeblikkelig-hjelp-dognopphold/Kommunenesprosent20plikt prosent20til prosent20 prosentC3 prosentB8yeblikkelig prosent20hjelp prosent20d prosentC3 prosentB8gnopphold.pdf/_/attachment/inline/92f525bc-b877-485e-b7bc-66670d00886f:87df71d03c450ff1bae72c213db0fb4a07b13a6f/Kommunenes prosent20plikt prosent20til prosent20 prosentC3 prosentB8yeblikkelig prosent20hjelp prosent20d prosentC3 prosentB8gnopphold.pdf

  2. Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

  3. Akuttmedisinforskriften

  4. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2015-17/id2465765/

  5. https://www.legeforeningen.no/jus-og-arbeidsliv/avtaler-for/leger-ansatt-i-kommunen/KS-leger-ansatt-i-kommunen/sentrale-avtaler/sfs-2305-Saeravtalen/

  6. ALIS-Nord prosjektet. https://www.alis-nord.no/?lang=no_NO

  7. https://www.nsdm.no/recruit-retain-rammeverket-og-den-norske-case-studien/