Legehverdag

Tommel opp for leveransekrisen

Å være fastlege synes jeg ofte får fram det beste i oss – en kontinuerlig oppøving i og krav om leveranse av avansert medisin: empati, grensesetting, dobbel- eller trippelroller, skjønnsforvaltning, oppdatering, improvisasjon, kommunikasjon, utholdenhet og raushet.

Illustrasjon: Marit T. Moseng

Harald Sundby

Fastlege, Kalvskinnet legesenter, Trondheim

Og mye mer. Hver dag. Et mangfoldig og meningsfullt yrke med et viktig samfunnsoppdrag. Jeg og mange med meg er stolte over faget vårt.

Men for et år eller to siden fikk jeg bakoversveis. Jeg registrerte tildragelser som gjorde meg både oppbragt og nysgjerrig. Det ble i en periode leveransetørke på Sobril. I hele landet. Preparatet var ikke å få tak i på noe apotek. Vi har hatt leveranseproblemer på flere typer medisiner de siste årene, og dette har frustrert oss. Det har vi gitt til kjenne i ulike sosiale medier: «Helt håpløst av Staten!» 👎😠 Men så er vi ferdige med følelser og over i samarbeid om løsninger: «Takk for gode tips.» 👍

Når det gjelder Sobril-tørken ble reaksjonen en annen. Ingen sure fjes og tommel ned. Nesten ingen tips. Tvert om en liten bataljon av smilefjes og like mange tomler opp.

«Kollektiv nedtrapping!» 😀👍 «Nå slipper vi maset!» 😀👍«Måtte dette vare lenge!» 😀👍

Det rareste av alt: Jeg kjenner en del av kollegene bak disse smilefjesene. Jeg vet de er blant de beste kolleger og hel ved tvers igjennom.

Tid for analyse

I møte med noe som er rart må nysgjerrigheten aktiveres. Min første fortolkning: Her ble det sannsynligvis litt emosjonelt. La oss derfor prøve å holde hodet kaldt og tunga rett i munnen. Dette vet vi alle: Sobril er et anxiolytikum, av gruppen benzodiazepiner. Ifølge Felleskatalogen er indikasjonen søvnvansker, samt nevroser og psykosomatiske lidelser preget av angst, uro og spenning.

Vi kjenner også mer enn godt til denne, én av flere forsiktighetsregler: På grunn av fare for tilvenning bør preparatet gis i et begrenset tidsrom. Men vi har alle pasienter som står på og har stått på Sobril eller andre benzodiazepiner fast og lenge. Eller av og til. Dette gjelder nok også mange av «tommel opp for plutselig mangel»-legene. Noen av disse pasientene kan ha utvik-let større eller mindre grad av avhengighet. Sånn er det bare. Ikke helt greit og kanskje ikke så bra for helsen. Men mange lever normale liv og synes det er av god nytte.

Mer kjent stoff fra Felleskatalogen:

«Hvis avhengighet utvikles, vil plutselig opphør av behandlingen medføre abstinenssymptomer. Det kan være hodepine, muskelsmerter, voldsom angst, spenning, rastløshet og irritabilitet. I alvorlige tilfeller: Sviktende orientering og selvoppfattelse, følelsesløshet og parestesier i ekstremitetene, overfølsomhet for lys, lyd og fysisk kontakt, hallusinasjoner eller epileptiske anfall.»

Altså: Medisinsk sett er brå seponering uheldig og bekymringsfullt. For mange fastleger oppleves plutselig leveransesvikt like fullt kjærkomment og gledelig.

Analysen fortsetter: Vi vet alle at angst, smerte, søvnvansker og stressreaksjoner er folkesykdommer som kan gi høyt lidelsestrykk og betydelig funksjonstap, gjerne i onde sirkler. Vi vet også at denne typen lidelse i større grad rammer våre sårbare pasienter: de med ensomme liv, de med omsorgssvikt og traumer, de med en narkoman sønn, de med en voldelig mann, de som har ramlet ut, de som har elendig økonomi, de som er trakassert. De med vanskelige liv.

Dilemmamedisin

Eller vet vi egentlig nok om det? Det vi i alle fall vet er at disse pasientene, som alle andre, trenger respekt, tillit og støtte – ikke kollektiv nedtrapping og baksnakking med smilefjes-forakt. Den reaksjonen kan muligens tolkes som et uttrykk for at her er allmennmedisinsk faglighet kommet litt i bakgrunnen og erstattet av mer irrasjonelle impulser og vurderinger.

Jeg tror dette dreier seg om følelse av ubehag. Når vi kolleger diskuterer tunge faglige utfordringer kommer det nær uten unntak opp problematikk rundt pasienter som bruker vanedannende medisiner av forskjellige slag, mer eller mindre fast. De medikamentavhengige. Vi oppfatter dem som krevende pasienter og de gir oss det ubehaget. Hva er det de krever av oss? Hvorfor havner de så høyt på ubehagslista?

Vi tar det fra starten, med «resept nummer én»: Veien inn til den resepten er individuell: Angst, stressreaksjoner og smerte kan være tilstander med høyt symptom- og lidelsestrykk. På det verste kan det oppleves som uutholdelig og «truende». 11 på en skala til 10. Stressaktivering påskrudd og døren inn til onde sirkler vidåpen. «Jeg hater å gå til legen, men hva gjør jeg nå?»

De gode nyhetene: Vi kan tilby hjelp. Vi har blant annet medisiner som oftest raskt og effektivt kan lindre. De dårlige: ikke mer enn i to til fire uker. Etter det vil videre forskrivning fort ende opp som legepåført avhengighet og bjørnetjenester. Det ønsker ingen av oss å tilby. Men hva om symptomene fortsetter? Da står vi opprådd. Både lege og pasient. Og løfter vi blikket mener jeg at vi fastleger har havnet i en slags gisselrolle, med forventninger til oss som vi ikke kan oppfylle. For bak symptomene finnes ofte baktepper som knapt lar seg påvirke fra legekontoret. I alle fall ikke på 15 minutter på en torsdag. Noen er allerede nevnt. Vanskelige liv. Ingen raske løsninger på boks.

Never blame the victim

Så da blir det vanskelig for legen også. Ubehagelig vanskelig. Jeg tror det sjelden er i slepphendt likegyldighet. Vi ender opp med å utvide indikasjonsområdet til de vanedannende medisiner på uheldige måter som etablerer medikamentavhengighet. Jeg tror det er i opprådd hjelpetrang.

Vi er avmektiggjorte i nær uløselige og ofte medikaliserte dilemmaer, med urealistiske forventninger både fra pasienter, oss selv og samfunnet. Og et tungt ansvar.

Pasienten sitter på stolen foran deg og har det dårlig. Håndter det! Det der er stress. Litt lite mestringsfølelse og laber arbeidsglede. Og noe av det tyngste, slik leger ofte er skrudd sammen: Skam er utilstrekkelighetsfølelsens onde fetter. Men, det vi aldri må glemme: Reaksjonene vi kjenner på er dypest sett pasientens avmakt. Og skam. Og lidelse. Og stress. De sliter mer enn oss. Never blame the victim.

Jeg tror mange kan kjenne på noe av dette ubehaget for hver resept Sobril man signerer. I alle fall gjør jeg ofte det. Særlig blant yngre kolleger mener jeg å se berøringsangst for både medisinene og pasientene. Ikke så rart, for på et vis er det nærmest blitt et sikkert tegn på unnfallen dumsnillhet for mange. Men, unge kollega, sånn er det ikke. Et dilemma er et valg der alle løsninger oppleves som dårlige. Da gjelder det å velge det som der og da framstår som det minst dårlige. Krevende analyser og krevende valg. Og lite tid. Sagt på en annen måte: utfordrende klinisk skjønns-
forvaltning. Og mye tvil.

Moraliseringsfellen

Tvilen kan være ubehagelig. På det verste utmattende. Den kan begynne å leve sitt eget cerebrale liv i trafikk mellom frontalcortex og de dypere emosjonelle kjerneområder. Til lenge etter arbeidstid. Da er det nesten lettere når det ikke er noe valg. Da er det tid for aksept. Take it or leave it. Krevende det også. For pasienten. Men vi slipper tvilen.

Smilefjesene da Sobril forsvant fra apotekhyllene tror jeg uttrykte lettelse. Dilemmapause. Pause i forhandlingene om forskrivning, for nå var det ikke lenger noe å forhandle om. Lykke til med cold turkey! Men det som det også dessverre ble tommelen opp for, tror, jeg kan ha vært kollektiv moralisering på grensen til forakt.

Jeg forsøkte meg faktisk med en forsiktig kritisk kommentar, men ventet i unngåelse og uro i to dager før jeg gikk på sosiale medier igjen. Klimaet virket litt utrygt. Å banne i den menigheten? Skulle aldri ha gjort det. Frykt for avvisning fra flokken sin trigger stress og skam. Hilsen dr. Fastlege Hverdagspsykolog. Det gikk bra. Men er det noe av dette klimaet vi også tilbyr våre sårbare pasienter? På deres vegne knyter det seg i magen.

For tiden jobber jeg på en smerteklinikk, og har gjort meg mange interessante erfaringer. En av dem, ikke overraskende: Ja, det er store utfordringer og følelser rundt vanedannende medisiner. Noen ganger kommer det helt ut av kontroll. To slags opioider i høye doser, fire Valium og to Imovane. Med sikkerhet ikke bra for helsen. Vi vet at mange av oss, kanskje de beste, kan havne der. Empati kan være opprådd balansegang i dilemmaland. Snubletråder utlagt. Da må det samarbeides. Jeg møter lettede fastleger når de forstår at det er respektfull støtte å få og ikke moralisering. Skuldre ned på både fastlege og pasient. Skammen luftet. Så kan vi starte samarbeidet om løsninger. Avansert og viktig smerte-, avhengighets- og allmennmedisin.

Men jeg har også møtt mange nesten like bekymrede fastleger der dosen har vært tre Paralgin Forte daglig og én Imovane, stabilt over tid. «Denne pasienten har jeg overtatt, har sett henne to ganger og jeg er ubekvem med forskrivningen.» Greit nok, men er det dette som er første prioritet? Skuldre ned, ta deg tid. Bygg relasjon og bli enige om felles mål. First things first. Pasientens opplevde helseutfordringer først. Noe sånt sier eller skriver jeg, og ser nesten tilsvarende lettelse. Ryggen fri. Da har jeg gjort jobben min. Men hvor kom den frykten fra?

Dette er ikke skrevet som et forsvar av langtidsbruk av vanedannende medisiner. Oftest er det en bjørnetjeneste for kronikere. Men de smilefjesene gjorde meg litt opprørt, og det var godt å få sagt det. Jeg foreslår litt kollektiv opptrapping – av kollegial ærlig utlufting av dilemmaene, avmakten og tvilen. På vegne av – og med klok respekt for de virkelig avmektiggjorte: Pasientene.

Bli med på det! Tommel opp! Smilefjes med svetteperle.