Folkehelse

Varighet av antibiotikakurer i allmennpraksis – kort er godt?

Antibiotikaresistens er på fremmarsj både nasjonalt og globalt. Fremtidens folkehelse avhenger av vår felles innsats mot antibiotikaresistens, og begrensing av antibiotikaforbruk er et essensielt steg på veien. Da er det viktig å ikke bare avstå fra antibiotika når det ikke er indikasjon, men også å forskrive så korte kurer som forsvarlig er.

Illustrasjonsfoto: Colourbox

Ruth Davey Eig

Lege og rådgiver, Antibiotikasenteret for primærmedisin

Sigurd Høye

Allmennlege, førsteamanuensis og leder for Antibiotikasenteret for primærmedisin

Allmennleger har en nøkkelrolle i arbeidet mot antibiotikaresistens; de yter helsehjelp til det brede lag av befolkningen, og det er i allmennmedisin størstedelen av antibiotika forskrives. De nasjonale faglige retningslinjene for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten (www.antibiotikaiallmennpraksis.no) er et av våre fremste verktøy for å sikre korrekt og evidensbasert antibiotikabruk. Disse gir beslutningsstøtte for både nye og erfarne allmennleger, som alle navigerer i et vanskelig farvann mellom hensyn til pasientens ønsker og behov, risiko for komplikasjoner, behandlingssvikt og bivirkninger, og samfunnsmessige hensyn.

Anbefalt varighet av antibiotikakurer ved ulike infeksjoner har historisk sett vært basert på tradisjon, ekspertuttalelser og mer eller mindre tilfeldige beslutninger tatt ved legemiddelindustriens utprøving av nye legemidler. Til tross for dette har tradisjonens angivelse for varighet av antibiotikakurer i mange tilfeller blitt videreført uavkortet og tilnærmet uimotsagt i flere tiår.

Sannheter og myter

Det har lenge vært en etablert og velkjent «sannhet» både hos pasienter og leger at å korte ned kurer eller avslutte antibiotikabehandling tidlig øker faren for resistensutvikling. Denne påstanden har røtter helt tilbake til Sir Alexander Flemings Nobelprisforedrag (1), hvor han tok opp risikoen for at inadekvat dosering eller varighet av penicillinbehandling kunne stimulere resistensutvikling hos sykdomsbakterien, slik at denne senere kunne gi fatal sykdom. Dette bygger på teorien om at sykdomsbakterier utvikler resistensegenskaper under antibiotikabehandling av en infeksjon de selv har forårsaket. Dette kan forekomme ved for eksempel tuberkulose eller gonoré.

I dag vet vi imidlertid at antibiotikaresistens hos normalflorabakterier som gir opportunistiske infeksjoner er et langt større problem. Eksempler på dette er resistens hos gule stafylokokker, enterokokker eller E.coli. Resistens her oppstår og selekteres for i vår egen rikholdige normalflora under behandling med antibiotika for hvilken som helst årsak, og kalles derfor «utilsiktet seleksjon» (2). Siden blir man kolonisert med resistente normalflorabakterier som kan gi infeksjon på et senere tidspunkt. Bakteriene kan også sende resistensegenskaper videre til andre bakterietyper via horisontal genoverføring. Slik kan resistensegenskapene som selekteres frem senere «vandre» til nye patogener, med alvorlige konsekvenser for infeksjonsbehandling. Risikoen for slik «utilsiktet seleksjon» av antibiotikaresistens øker jo lengre normalfloraen er under påvirkning av antibiotika. Jo lengre antibiotikakur, jo større risiko for resistens, tvert imot det sir Alexander Fleming tenkte på da han advarte mot resistens og oppfordret til «If you use penicillin, use enough!».

Kliniske studier

I tillegg til frykt for resistensutvikling, har risiko for terapisvikt og infeksjonskomplikasjoner blitt brukt som argument for lange antibiotikakurer. Senere års forskning på området viser imidlertid at denne frykten ofte er overdrevet. En svensk studie fra 2019 (3) sammenlignet penicillin fire ganger daglig i fem dager med tre ganger daglig i 10 dager for streptokokkhalsbetennelse. Resultatet var like god effekt av kortere kur og ingen forskjell i komplikasjoner eller residivrate. Tilsvarende studier er publisert for en rekke andre infeksjoner. En oppsummering av ni systematiske oversiktsartikler publisert i 2017 (4) fant ingen forskjell i behandlingseffekt ved kort sammenlignet med lang antibiotikakur i allmennpraksissetting ved streptokokkhalsbetennelse, otitis media og cystitt hos barn, eller bakteriell sinusitt, ukomplisert cystitt, pyelonefritt og pneumoni hos voksne.

Funn i slike studier er imidlertid ikke automatisk og umiddelbart overførbart til norske forhold. Kunnskap om forsvarlig og nødvendig lengde på antibiotikakur må jobbes frem for hver enkelt diagnose, hvert enkelt medikament og differensieres for ulike pasientgrupper.

Reviderte retningslinjer

De nasjonale faglige retningslinjene for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten revideres jevnlig for å sikre at de i så stor grad som mulig er basert på oppdatert viten heller enn utdaterte tradisjoner. I juni 2020 gjennomgikk retningslinjene en lett revisjon, der anbefalt varighet av antibiotikakur for flere infeksjoner er kortet ned i tråd med resultater fra forskning som den som er nevnt her. Heller enn å anbefale et intervall, har man nå i større grad en spesifikk dose og kurlengde å forholde seg til. Dette gjelder blant annet sinusitt, pneumoni og hudinfeksjoner. I revisjonen er også anbefalingene for dosering tydeliggjort. Vi tror dette gjør retningslinjene tydeligere, klarere og enklere å bruke. Det arbeides fremdeles med å vurdere hvorvidt funnene i den svenske studien om streptokokkhalsbetennelse nevnt over (3) skal få konsekvenser for norske retningslinjer.

Når det er sagt, er det fremdeles allmennlegen som har tøylene; retningslinjene er et hjelpemiddel heller enn en ubestriden fasit. Behandlingsvalg skal tilpasses pasienten og den kliniske settingen. Enhver behandlingsstrategi bør involvere oppfølging av infeksjonen og behandlingseffekt, eller instruks til pasienten om hvordan forholde seg ved terapisvikt. Dette er også i enkelte tilfeller tatt hensyn til i retningslinjene; i de reviderte anbefalingene om varighet av antibiotikabehandling hos eldre med cystitt anbefales tre dagers kur for sykehjemspasienter, mens hjemmeboende eldre anbefales behandling i fem dager. Dette er på grunn av mindre mulighet til å følge klinikk og behandlingseffekt tett nok i akuttfasen av infeksjonen hos hjemmeboende eldre.

Å revidere retningslinjer og anbefalinger er et møysommelig arbeide der man må undersøke diagnose for diagnose, og preparat for preparat. Det er et kontinuerlig behov for forskning fra allmennpraksis for å avklare optimal dosering og behandlingslengde for en rekke infeksjoner – og for å undersøke om mindre resistensdrivende behandlingsformer fungerer like bra som den tradisjonelle antibiotikakuren. Det har vært diskutert om allmennlegen skal anbefale at antibiotikakuren kan avsluttes når pasienten føler seg frisk (2). Det er mulig dette kommer inn i fremtidige retningslinjer – men ikke før forskning har vist at en slik strategi er trygg og effektiv.

Referanser

  1. Nobel Lecture, December 11, 1945, Alexander Fleming. https://www.nobelprize.org/uploads/2018/06/fleming-lecture.pdf

  2. Llewelyn MJ, Fitzpatrick JM, Darwin E, et al. The antibiotic course has had its day. BMJ. 2017; 358: j3418.

  3. Skoog Ståhlgren G, Tyrstrup M, Edlund C, et al. Penicillin V four times daily for five days versus three times daily for 10 days in patients with pharyngotonsillitis caused by group A streptococci: randomised controlled, open label, non-inferiority study. BMJ. 2019; 367: l5337.

  4. Dawson-Hahn EE, Mickan S, Onakpoya I, et al. Short-course versus long-course oral antibiotic treatment for infections treated in outpatient settings: a review of systematic reviews. Fam Pract. 2017; 34(5): 511–519.