UKOM

Kan vi oppnå mer læring etter de vonde hendelsene?

Den nyopprettede Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten skal undersøke noen av de alvorligste uønskede hendelsene i helse- og omsorgssektoren. Målet er at vi gjennom samarbeid med helsetjenesten kan høste kunnskap som kan bidra til forebygging.

Rapportene fra Ukom publiseres på deres nettsted www.ukom.no

Pål Iden 

Leder av Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten – Ukom

På tross av et iherdig arbeid med å sikre kvalitet og forebygge feil, rammes hvert år et betydelig antall pasienter av alvorlige uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten.

Medieoppslag, tilsynsrapporter, pasientskade-statistikker og ulike kvalitetsmålinger underbygger at omfanget av alvorlige pasientskader er betydelig. Disse alvorlige uønskede hendelsene rammer ikke bare pasienten og de pårørende, men også indirekte helsepersonellet. Et helsepersonell kan være preget av skyld- og utilstrekkelighetsfølelse i lang tid etter å ha vært involvert i en alvorlig pasientskade.

Det er grunn til å anta at et betydelig antall helsepersonell hvert år forlater kurativ virksomhet grunnet belastninger knyttet til uønskede hendelser i pasientbehandlingen.

Stiller vi de rette spørsmålene?

Selv om neppe alle disse hendelsene kan forutses, forhindres, eller oppdages i tide, er likevel en betydelig andel av hendelsene forebyggbare.

La oss begynne med spørsmålet: «Stiller vi de rette spørsmålene når vi gransker disse hendelsene?»

Samfunnets behandling av alvorlige uønskede hendelser i helsetjenesten gjennom medias blikk, tilsynets oppdrag og iblant også politiets inntreden, har i stor grad bestått i å etterspørre hvem som har ansvaret når noe går galt: «Har legen opptrådt forsvarlig?», eller: «Har lederen skjøttet sitt lederansvar og styrt virksomheten forsvarlig?»

I Utposten nr. 2/2020 gir seniorrådgiver Hege Raastad i Statens helsetilsyn en oversikt over varselordningen og plikten til å varsle Helsetilsynet ved alvorlige hendelser. Artikkelen redegjør for hvilke hendelser som skal varsles og om hvordan tilsynsmyndigheten behandler disse varslene. Som Raastad skriver, skal Helsetilsynet «…vurdere ansvaret til virksomhetens ledelse og involvert helsepersonell, og om kravene i helselovgivningen er overholdt.»

Tilsyn har følgelig en viktig rolle i å trekke grensene for forsvarlig praksis, tydeliggjøre pasienters krav og rettigheter, gi tilbakemelding til virksomheter som ikke driver forsvarlig, og «luke ut» helsepersonell som ikke oppfyller minstekrav til faglig standard.

Det er likevel ikke tilstrekkelig å sette de alvorlige uønskede hendelsene inn i en juridisk kontekst. Man må også lokalt og nasjonalt høste læring av det som går galt.

Lokalt trengs gode prosesser som håndterer disse vonde hendelsene, og nasjonalt trengs deling av kunnskap som gir tryggere helse- og omsorgstjenester. Å peke på en virksomhet eller et helsepersonell som har opptrådt uforsvarlig i den aktuelle situasjonen, genererer ikke slik kunnskap.

Ukom skal prøve ut ny undersøkelsesmetodikk

Behovet for større grad av læring etter alvorlige uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten, er hovedbegrunnelsen for at Ukom ble opprettet.

Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (1) ble vedtatt av Stortinget i 2017, og Ukom ble satt i drift i 2019 etter en lang prosess. Opprettelsen var politisk omstridt, og mange høringsinstanser var lunkne eller negative til en undersøkelseskommisjon. Et argument som gikk igjen blant skeptikerne var at vi jo allerede har Helsetilsynet og Fylkesmannen som gransker alvorlige hendelser, og opprettelsen av Ukom er dermed å anse som et nytt, unødvendig, «byråkratisk» ledd. Blant tilhengerne var pasientorganisasjoner og pasientsikkerhetsmiljø, som hilste velkommen en uavhengig kommisjon som kan innta et pasientnært perspektiv, og som også kan se helseforvaltningen i kortene, herunder tilsynsmyndigheters rolleutøvelse og departementets eierstyring.

Ukom har nå vært i drift et år, metodeverk er under utvikling, og vi leverte i juni 2020 våre tre første publikasjoner. Disse kan leses på vårt nettsted: www.ukom.no. Undersøkelseskommisjonen er lokalisert i Stavanger og består av en operativ stab på 20 ansatte. Ukom er administrativt underlagt Helse- og omsorgsdepartementet, men er faglig uavhengig. Staben er tverrfaglig sammensatt, med kompetanse innen helsefag, (medisin, sykepleie og vernepleie), sikkerhetsfag, pasient- og brukererfaring, organisasjonspsykologi, statsvitenskap, helseøkonomi, juss, helseteknologi, vitenskapsteori og gravende journalistikk. Vi har dessuten ansatt en stab av deltidsansatte klinikere for å sikre bredden i fagkompetanse og geografisk nedslagsfelt. Tilfanget av hendelser som vi undersøker henter vi fra de samme varslene som Helsetilsynet mottar, fra kommune- og spesialisthelsetjenesten. Utenom dette har vi en hjemmeside der pasienter, pårørende og helsepersonell kan melde sine bekymringer om alvorlige forhold eller hendelser via en sikker kanal. Vi ønsker også melding om nær-hendelser der alvorlig skade ble avverget.

Høye skuldre i helsetjenesten

I vårt arbeid møter vi helsepersonell og ledere fra store deler av helsetjenesten. Det som har slått oss gjennom vårt første år i undersøkelseskommisjonen, er den dype engstelsen vi ser blant helsepersonell for å havne i en situasjon som skader en pasient. Denne engstelsen knytter seg også til myndighetenes involvering og samfunnets dom. Blant helsepersonell oppleves ikke myndighetenes håndtering av disse vonde hendelsene nødvendigvis som støttende. Snarere tvert om: myndighetenes involvering oppleves ofte som en tilleggsbelastning, noe som fører til høyere skuldre. Resultatet er at uheldige hendelser i mindre grad enn ønskelig hentes fram og deles i fagmiljøene. Alvorlige hendelser forties, og tilbakemeldingssløyfer for læring og refleksjon uteblir. Rutiner og dokumentasjonskrav innføres, nærmest for å ha ryggen fri. Systemene for ivaretakelse av de rammede familiene, og indirekte rammet helsepersonell, blir også mangelfulle.

Dette er et tankekors, ettersom utrygge helsepersonell også gir mindre trygge tjenester.

Kan vi lære av andre sektorer?

I andre sektorer, som innen luftfart og veitrafikk, har man lenge arbeidet med sikkerhet ut fra et læringsperspektiv, og ikke bare ut fra en juridisk tilsynsramme.

Ukom skal nå forsøke en tilsvarende undersøkelsesmodell i vår sektor. I utgangspunktet forsøker vi å identifisere alvorlige hendelser som kunne ha inntruffet på ethvert legekontor, enhver legevakt eller enhver tilsvarende sykehusavdeling, hendelser som kan si noe om helsetjenesten generelt.

Vårt utgangspunkt er at helsepersonell hver dag går på jobb for å gjøre en best mulig innsats. Helsepersonellet selv er den som gjennom sin kompetanse, sin evne til å handle og til å finne sin plass i et team, sørger for at tjenestene oppnår kvalitet og trygghet for pasienten. Alvorlige uønskede hendelser rammer oftest pasienter tilfeldig, treffer helsepersonell vilkårlig, og er ikke uttrykk for at et helsepersonell er spesielt udugelig eller slurvete. Tilfeldigheten er at nettopp dette helsepersonellet var på vakt denne dagen.

Det sentrale spørsmålet blir da: «Hva bidro til at det gikk som det gikk, på tross av at du gjorde så godt du kunne i situasjonen?» eller: «Hvorfor ga det mening for deg å handle som du gjorde der og da?»

I vårt oppdrag skal vi aktivt ikke lete etter hvem som har skyld, men søke bakenforliggende årsaker til at det kan gå galt i helsetjenesten. Vår lov gir oss taushetsplikt overfor politi, tilsynsmyndigheter og også arbeidsgivere, dersom helsepersonellet er tjent med det.

En ny tilnærming til alvorlige uønskede hendelser

Er det mulig å gå inn i disse hendelsene med en helt ny tilnærming? Det er ikke mange som har arbeidet med alvorlige uønskede hendelser med en undersøkelseskommisjonstilnærming, ei heller internasjonalt. England er i gang med noe liknende, og noe inspirasjon kan hentes derfra. Ellers er det nok i andre næringer at modellen er prøvd ut, og hvor erfaring kan høstes. I vår metodeutvikling har vi derfor tatt utgangspunkt i hvordan man arbeider i andre sektorer, så som transport og industri.

Noen prinsipper for den metoden vi nå prøver ut:

  • tematisk tilnærming: En enkelthendelse vurderes ikke for seg, men settes i en sammenheng der vi søker å beskrive hvordan helsetjenesten fungerer i stort.

  • informasjonsinnhenting gjennom samtale med involverte: Pasienter, pårørende, helsepersonell og ledere inviteres til reflekterende samtale.

  • felles refleksjon rundt observasjoner og konklusjoner: Sammen med pasientrepresentanter, pårørende, involvert helsepersonell, og fagmiljø for øvrig formulerer vi et hendelsesbilde og en fortolkning som ivaretar ulike perspektiv. Et virkelighetsbilde kan ikke tegnes i et lukket rom.

  • anonymisering av hendelsessted i våre rapporter: For å få fram det som er av generell læringsverdi, framstiller vi ikke hendelsene som forårsaket av lokal svikt. Vi opplyser derfor normalt ikke om hendelsessted i våre rapporter, dette også av hensyn til pårørende som ikke ønsker eksponering, og en avdød pasient som ikke kan gi sitt samtykke.

  • narrativ-tematisk metode: Våre rapporter henvender seg til et helt fagfelt eller et tjenesteområde i helse- og omsorgstjenesten med læringspunkter og tilrådinger. Rapporten er ikke en ekstern bedømmelse av kvaliteten på det stedet der hendelsen tilfeldigvis fant sted.

Bakenforliggende årsaker

Hva forstår vi så med bakenforliggende årsaker til alvorlige uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten?

For å belyse det, kan vi ta utgangspunkt i våre tre første publikasjoner.

Den første rapporten handler om «Hanna», en ung kvinne som var innlagt på en psykiatrisk akuttpost under skjerming. Etter tolv dagers innleggelse blir hun funnet død på madrassen sin på gulvet på pasientrommet. Obduksjonen konkluderer med blandingsforgiftning med ulike nevroleptika og benzodiazepiner i kombinasjon. Det dreier seg ikke om et selvmord, men et antatt sykehus-påført overmedisinerings-dødsfall. I rapporten trekker vi fram flere aktuelle læringspunkter:

  • bygningsmessige forhold kan innvirke på psykotiske pasienter, støy og ugjestmilde omgivelser kan gi økt uro

  • mange involverte behandlere og miljøpersonale uten en samkjørt behandlingsplan øker risikoen for forverring av psykosetilstanden

  • medisinering må ikke bli eneste behandlingsvirkemiddel hos urolige, psykotiske pasienter. Miljøterapeutiske tiltak er viktig basis-behandling

  • det er viktig med en helhetlig medisinsk vurdering av både somatiske og psykiske helseforhold hos pasienter innlagt i psykisk helsevern

  • pasienter kan ha i kroppen flere legemidler enn det behandlende lege er klar over

  • rutiner for somatisk overvåking anbefales hos pasienter i psykisk helsevern som behandles med hurtigvirkende medikamenter i injeksjonsform

Rapporten stiller også spørsmål ved godkjenningsordningen for bygg innen psykisk helsevern, og gir noen enkle råd om hvordan man med jevne mellomrom bør sørge for et utenfor-blikk på egne lokaler, og refleksjon rundt de forholdene som pasienter møter i avdelingen under skjerming.

Den andre rapporten tar for seg 20 måneder gamle «Lukas» som i løpet av fire døgn med feber først har gjentatte kontakter med fastlegekontoret og legevakten, og som deretter innlegges på lokal barneavdeling. Lukas dør til slutt av pneumokokk-meningitt med forhøyet hjernetrykk, uten at diagnosen blir stilt før få timer før dødsfallet, for sent til å snu den alvorlige sykdomsutviklingen.

Akutte alvorlige infeksjoner hos barn kan være dramatiske og ikke alltid mulige å stoppe, men kan vi redde flere? Rapporten tar for seg noen fenomener som vi anbefaler at fagmiljøene arbeider videre med:

  1. Behandlingskjeden fanger ikke godt nok opp bekymringsnivået i de foregående ledd:

    • foreldrenes bekymring innhentes ikke, og brukes ikke systematisk i vurderingen

    • fastlegens bekymring om alvorlighet går tapt underveis, og «portvaktrollen» overprøves av ambulanse, AMK og vaktlege på sykehus

  2. Begrepet «allmenntilstand» er ikke entydig definert, og er ulikt forstått hos klinikerne. Alle snakker om «dårlig allmenntilstand» som et faresignal hos febersyke barn, men hva omfatter dette begrepet?

  3. Telefonråd på legevakt er ikke tydelige nok på hvilke faresignaler som skal tilsi legevurdering straks. Gjentatte kontakter står i fare for å bli møtt som om det er første kontakt.

  4. Systematisk observasjon med tanke på akutt forverring av tilstanden hos innlagte barn, er ikke innført slik som hos voksne.

Rapporten tar også for seg at det dominerende sykdomsbildet ved meningitt er et annet i dag enn tidligere, og at fravær av tegn som nakkestivhet og petekkier kanskje tillegges for stor vekt i å utelukke akutt bakteriell meningitt. Vi er i dialog med fagmiljøer som kan ta videre tilrådingene i denne rapporten.

Den tredje publikasjonen har vi kalt en pasientsikkerhetsmelding. Denne er sendt til alle sykehusdirektører og kommunedirektører som sitter med ansvaret for helsebygg i Norge.

Gjennom vårt første år med mottak av varsler, opplevde vi gjentatte meldinger om fall fra usikrede vinduer og usikrede balkonger i helsebygg. Vi mottok varsler om dødsfall og alvorlige skader fra psykiatriske sykehus, somatiske sykehus og kommunale sykehjem. Ofrene i disse ulykkene var gjerne psykotiske pasienter, demente eller somatisk svekkede i en deliriumtilstand. Et vindu eller en usikret balkong blir feiltolket som en vei ut. Enkle og billige tiltak, som ettermontering av vindussperrer og forhøyede balkongrekkverk, kan forebygge mange av disse ulykkene, som årlig trolig medfører minst ti dødsfall og et antall alvorlige skader i norske helsebygg.

Flere rapporter på vei

Ukom er nå i gang med flere større undersøkelser. Vi ser på en hendelse der fastlegens henvisning til BUP ble avvist to ganger hos en 17-åring som deretter tok sitt eget liv. Vi undersøker tragedien der en flyktningmor gikk på havet med sine tre små barn. Vi ser om det kan finnes fellestrekk i hendelser der pasienter innen psykisk helsevern begår drap. Vi undersøker for tiden hendelser knyttet til løftehjelpemidler, nasogastriske sonder, legemiddel-administrasjon, for å nevne noen.

Se hendelser i sammenheng

Det som er sjeldent et sted, kan vise seg som et stort problem om man ser enkelthendelser i sammenheng med hverandre. Dersom oppmerksomheten bare rettes mot de umiddelbare årsakene rundt hver enkelt hendelse, vil konklusjonen lett bli: «Helsepersonellet passet ikke godt nok på».

Utvider man søkelyset, vil man finne helt andre årsaker og risikoforhold som gjør at helsehjelp kan gå galt. Det kan dreie seg om faglige kunnskapshull, mangler i utdanningene, risiko knyttet til teknologi eller utstyr, uklart lovverk, manglende prioriteringer eller rolle-utøvelse hos kontroll og tilsynsmyndigheter.

Vi håper at Ukom sin tilnærming vil gi ny kunnskap som kan bidra til å forebygge alvorlige pasientskader. Vi ønsker at vårt arbeid skal bidra til å styrke helse- og omsorgstjenestens egen evne til å håndtere disse vonde hendelsene, slik at pårørende blir bedre ivaretatt og helsepersonell kjenner seg mindre alene.

Pasientsikkerhetsarbeid er et samarbeidsprosjekt mellom ulike aktører som stadig må vurdere hvordan egen rolleutøvelse bidrar til tryggere helse- og omsorgstjenester.

Referanser

  1. Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2017-06-16-56