Utpostens dobbelttime

Kommer du ikke videre, utforsk det!

Emine Kale intervjuet av Lisbeth Nilsen

Lisbeth Nilsen

Emine Kale, innvandrer fra Tyrkia, har brukt årevis som psykolog og forsker på å forstå hvilke barrierer helsepersonell opplever i møtet med innvandrerpasienter.

– Mange innvandrerpasienter kan ha et språk for symptomer, men å formidle følelser, som redsel og bekymringer, blir vanskelig. Og i konsultasjonene vi har undersøkt, hadde legene problemer med å fange opp hintene, sier psykologspesialist og ph.d Emine Kale.

Alle foto: Lisbeth Nilsen

Som ung kom Emine Kale til Norge som innvandrer fra Tyrkia. Psykologistudenten strevde med språket og med å tilpasse seg i et nytt land. Hennes egne opplevelser gjorde henne interessert i hvilke barrierer helsepersonell møter i kommunikasjon med innvandrerpasienter.

I 2018, da hun var forsker ved Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (tidligere NAKMI), disputerte hun med en avhandling på nettopp dette temaet. En del av doktorgradsarbeidet omfattet 56 videoopptak av reelle konsultasjoner mellom lege og pasient på et somatisk sykehus. 30 av konsultasjonene var med immigrantpasienter. Kale har studert alle opptakene.

– Det var veldig interessant å finne at innvandrerpasienter som snakket godt norsk, i større grad uttrykte bekymring enn etnisk norske pasienter. Men vi så også at pasienter som snakket lite norsk, strevde med å uttrykke følelser og bekymringer. Mange innvandrerpasienter kan ha et språk for symptomer, men å formidle følelser, som redsel og bekymringer, blir vanskelig. Og i konsultasjonene vi har undersøkt hadde legene problemer med å fange opp hintene, sier Emine Kale til Utposten.

Pasientene uttrykte mer bekymring når legen var en kvinne, og motsatt stilte kvinnelige leger flere spørsmål enn mannlige leger. I flere konsultasjoner med innvandrere var det åpenbare språkproblemer.

– Legene gjorde mye riktig, men både de og pasientene strevde. Én lege stilte samme spørsmål flere ganger til en pasient som konsekvent ikke svarte på spørsmål om samtykke til å gjennomgå en undersøkelse. Kanskje hadde ikke pasienten ord til å forklare at han var redd for undersøkelsen, eller det var andre grunner til at han ikke klarte å si nei. Situasjonen forble uavklart i konsultasjonen.

Pasienters språkangst

Det kanskje mest interessante funnet i doktorgradsarbeidet, ifølge Kale, var innvandrernes bekymring for ikke å få formidlet bekymringen sin.

– Jeg så hvordan alt fokus ble rettet mot å kunne formidle bekymringen. Psykoterapiforskning om tospråklighet viser at det å ikke beherske språket godt nok, kan gi angst for ikke å klare å uttrykke seg. Da blir dette hovedbekymringen.

– Hvordan kan fastleger fange opp en sånn bekymring?

– De kan anerkjenne det og si til pasienten: «Jeg forstår det kan være vanskelig å uttrykke seg på et annet språk, og at man lett kan føle seg usikker.» Legen kan også formidle hva det gjør med legen selv at det er språklige utfordringer: «Jeg blir usikker på om du forstår meg, og om jeg forstår deg.»

Kun én av legene i videoopptakene i Kales studie formidlet til pasienten at de ikke forstod hverandre og snakket om konsekvensene av språkutfordringen.

– Hvis pasienten gjentar seg, kan det være et uttrykk for usikkerhet, et tegn på at han ikke finner ord for det han vil si. Da kan du si: «Jeg merker at vi har utfordringer med kommunikasjonen og at det stresser deg (og meg). Vi kan prøve så godt vi kan i denne timen (eller alternativt foreslå å avbryte), og vi kan sette opp ny time med tolk.» Forskning viser at metakommunikasjon, kommunikasjon om kommunikasjonen, også er noe pasienter etterlyser i større grad, sier Kale.

– Mange innvandrerpasienter kan ha et språk for symptomer, men å formidle følelser, som redsel og bekymringer, blir vanskelig. Og i konsultasjonene vi har undersøkt, hadde legene problemer med å fange opp hintene, sier psykologspesialist og ph.d. Emine Kale.

Den vanskelige pasienten

– Når vi ser hva som gjør kommunikasjon med innvandrere vanskelig, kommer språket opp som nummer én, sier hun og fortsetter – Og det jeg ser og som forskningen viser, er at språk ikke er en sexy, men en åpenbar og elementær forklaring på kommunikasjonsproblemer. Men språkproblemer forklarer ikke alt. Hadde vi snakket samme språk, ville vi ikke hatt kommunikasjonsproblemer, og slik er det jo ikke. Også kulturelle og subkulturelle forhold spiller inn, som ulike oppfatning av sykdom, behandling og autoriteter.

Fastleger forteller henne at de klarer å snakke med pasienter til tross for språkbarrierer, og at de kommer langt med å bruke hendene og peke.

– Men kanskje kommer likevel pasienten igjen og igjen med samme problem, dukker opp på ØH-timer, følger ikke legens anbefalinger og blir ikke bedre. Da er pasienten blitt en vanskelig pasient. Noen av disse pasientene kommer til meg. De sier de ikke klarer å finne de rette ordene for å kunne forklare om opplevelser, bekymringer og følelser – fordi de ikke snakker samme språk, sier Kale.

Påvirker forventningene

Hun mener det er viktig at legene tenker over hvordan kommunikasjonen er.

– Mange fastleger er flinke til dette, er godt drillet på kommunikasjon og på tolkebruk. Men dette er arbeid som må gjentas. Det å være reflekterende og oppmerksom er avgjørende. Kommer du ikke videre, utforsk det! Ikke slå deg til ro med at pasienten nikker, men spør om pasienten kan oppsummere det dere er blitt enige om.

Når språket er på plass, kan de kulturelle barrierene utforskes.

– Hvis du synes pasienten er skeptisk, spør: «Hva tenker dere i deres kultur om slike plager? Hva kaller dere dette? Hva slags behandling ville du fått i deres kultur?» Vi har alle, uansett etnisitet, vår egen bagasje og agenda som farger oss. Mange innvandrere bruker også leger i hjemlandet sitt og har lettere tilgang der til spesialister. De kan være skeptiske til norske leger, norsk helsevesen og behandlingen som gis i Norge. På Folkehelseinstituttets nettside finnes heftet Kulturformidlingsintervju, utarbeidet av tidligere NAKMI. Her kan fastleger finne tips til spørsmål.

Terapi med 100 ord

Emine Kale opplevde nesten daglig utfordringer i pasientkommunikasjon som klinisk psykolog ved en poliklinikk i en av Oslos multikulturelle bydeler.

– Jeg husker spesielt et møte med en klient som var sterkt traumatisert som barn. Hun uttrykte seg med kanskje bare 100 ulike ord på en kombinasjon av engelsk og norsk. Hun var sterkt imot å bruke tolk og sa at hun da ikke ville møte opp til timene hvis jeg bestilte tolk. Den eneste måten å hjelpe henne på, var å ikke bruke tolk, og hun møtte opp og sa hun var takknemlig for hjelpen hun fikk. Dette var et unntak. Jeg mener at fastleger bør ha en sjekkliste for kommunikasjon som kan hjelpe dem i å vurdere når det er nødvendig å bruke tolk. Og jeg vil råde fastleger å etablere en pool av tolker de samarbeider godt med.

Vil avlive mytene

Kale er hovedforfatter på rapporten Mental Health Challenges of Immigrants in Norway, en litteraturgjennomgang av forskning på psykisk helse hos innvandrere i Norge. Rapporten fra 2017 konkluderer med at immigranter i Norge er en veldig heterogen gruppe.

– Det er veldig mange myter om innvandrere og psykisk helse og helseplager. Mytene handler blant annet om at etniske minoriteter er sykere og har flere psykiske lidelser enn den generelle befolkningen. Det er et grovt overgrep å kategorisere alle innvandrere som sykere eller vanskeligere pasienter. Det er en grunn til at myter oppstår, og da må vi sjekke fakta, som vi finner i forskningen, sier Kale, som også understreker at det mangler tall på forekomsten av psykiske lidelser hos innvandrere.

– Vi må se på landbakgrunn og på subgrupper. Ulikhetene blant innvandrere er større enn ellers i befolkningen. Ifølge rapporten oppgir noen innvandrergrupper høyere forekomst av psykiske plager. Men dette kan være uttrykk for høyt psykososialt stress. Mange innvandrere kommer til fastlegen med en hel «pakke», og det kan lett skje at fastlegen blir lei av gjentatte ganger å høre om problemer knyttet til bosituasjon, arbeid og bekymringer rundt barna sine. Mange har jo dårligere levekår enn de fleste norske familier. Det er viktig at legene kjenner livssituasjonen og ser hele bildet. Det største problemet ved kommunikasjon med etniske minoriteter er at helsepersonell ikke ser hele mennesket, bare symptomene.

– Hvordan kan fastlegene gi god hjelp til disse pasientene?

– Ikke moralisere eller dømme, men utforske og sortere ut hva som er hva og hva fastlegen har kompetanse til å forstå. Hvem andre kan bidra til å hjelpe, hvilke tråder kan jeg som fastlege trekke i? Jeg gjør også dette i spesialisthelsetjenesten, hjelper folk med å sortere hva jeg kan og ikke kan hjelpe dem med, og hjelpe dem til å bli bedre problemløsere.

– Det er et grovt overgrep å kategorisere innvandrere som sykere eller vanskeligere pasienter, sier Emine Kale.

Underbruker helsetjenester

En annen myte ifølge Kale, er at innvandrere går oftere til legen. Norske studier har vist at noen grupper av innvandrere bruker legevakt og fastlege hyppigere enn befolkningen generelt.

– Men de fleste innvandrere bruker mindre helsetjenester i både primær- og spesialisthelsetjenesten enn befolkningen ellers.

En norsk studie publisert i BMC Health Services Research i 2014 (Straiton et al) fant at innvandrere i mindre grad enn etnisk norske oppsøkte fastlege for psykologiske problemer.

– Det er et underbruk av psykologiske og psykiatriske helsetjenester, og vi vet ikke om dette er «valgt» underbruk eller om det skyldes andre grunner, sier Kale.

Spør om traumer

Sverre Varvin og Olaf Aasland stod bak en studie i Tidsskriftet i 2009 der 28 prosent av fastlegene vurderte sin egen kompetanse som lav i møte med flyktninger. Flertallet av fastlegene sa det var vanskelig eller helt umulig å få råd og hjelp fra spesialister, og halvparten av legene hadde dårlig erfaring etter å ha henvist pasienter til psykiatrien. Én av to leger kjente ikke til om pasientene hadde vært utsatt for traumatiske opplevelser som overgrep eller tortur.

Danske forskere fant i en studie publisert i European Journal of Public Health i august i år, at bare halvparten av innvandrerne som hadde gjennomgått traumatiske opplevelser, hadde fått spørsmål om dette fra fastlegen sin. Kvinnelige leger stilte slike spørsmål oftere enn sine mannlige kolleger.

– Bør fastlegen stille direkte spørsmål ved mistanke om at pasienten har opplevd traumatiske opplevelser?

– Ja, umiddelbart tenker jeg at det er relevant informasjon når det gjelder helse og helseplager. En høy andel av dem som har gjennomgått traumatiske hendelser, utvikler PTSD, posttraumatisk stresslidelse, og tilhører en risikogruppe for alvorlige helseproblemer, svarer Kale og føyer til:

– Men det er viktig hvordan og når du som fastlege stiller slike spørsmål og at du begrunner hvorfor du spør. Denne typen utforskning krever tillit, at det er en etablert kontakt, en god allianse mellom deg og pasienten.

– Det er jo ikke gitt at pasienten ønsker å svare på slike spørsmål – eller at de helst ikke vil snakke med fastlegen om denne delen av livet sitt?

– Nei, det er ikke sikkert pasienten vil fortelle. Men jeg har også sett forskning som viser at noen innvandrere ikke vet at de kan snakke med fastlegen sin om slike problemer. Psykoedukasjon er et stikkord. Jeg mener det er viktig at fastlegene snakker om hva som er deres rolle.

– Vil ikke noen fastleger være redde for konsekvensene av å åpne opp om traumatiske hendelser?

– Jo. Fastlegene må kunne utforske traumerelaterter symptomer, men være forsiktig med å be pasienten fortelle om traumatiske hendelser i detalj. Og legen må tenke på hva hun gjør hvis pasienten blir dårligere av å snakke om dette, hvor pasienten kan henvises og hvor lang tid det tar å få hjelp.

Vanskeliggjør likeverdige tjenester

Emine Kale innleder doktoravhandlingen sin med et sitat fra Haruki Murakamis roman Hard-boiled Wonderland and the End of the World:

Fairness is a concept that holds only in limited situations. Yet we want the concept to extend to everything in and out of phase. From snails to hardware-stores to married life. Maybe no one finds it, or even misses it, but fairness is like love. What is given has nothing to do with what we seek.

Språkproblemer som ikke blir løst, gjør det vanskelig å oppfylle helseminister Bent Høies visjon om pasientens helsevesen, mener psykologen.

– Språklige barrierer kan forringe kvaliteten av tjenestene, kan bidra til at kvaliteten på behandlingen blir dårligere og i verste fall føre til alvorlige helsemessige konsekvenser for pasienten. Disse barrierene gjør det vanskeligere å få til pasientsentrert behandling og nå målet om likeverdige helsetjenester, poengterer Emine Kale.

I dag er hun avtalespesialist i Oslo. I flere år jobbet hun som psykolog tilknyttet et fastlegekontor.

– Jeg har enorm respekt for jobben fastlegene gjør. Fastlegene har et enormt potensial for å spille en stor rolle i livet til innvandrere som trenger ankerpunkt. Fastlegen er der år etter år, har muligheten til å bli kjent med folk og kan hjelpe i en tidlig fase.