Diagnostikk

Gode henvisninger til rett bildediagnostisk undersøkelse

Unngå unødvendige bildediagnostiske undersøkelser. Det er hovedbudskapet i en pågående bevissthetskampanje om rett bruk av bildediagnostikk fra Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet.

Figur: Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet

Eva G. Friberg

Fagdirektør medisinsk strålebruk, avdeling strålevern og måletjenester, Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (DSA)

Hvert år utføres det mange unødvendige og uhensiktsmessige bildediagnostiske undersøkelser i Norge og Europa. Dette er bekymringsfullt, fordi slike undersøkelser fører til unødig bruk av helseressurser, fare for overdiagnostikk og uønsket stråleeksponering, noe som er forbundet med en liten risiko for utvikling av kreft senere i livet.

Høyt forbruk av CT og MR

Det er stort behov for å øke bevisstheten blant helsepersonell når det gjelder riktig bruk av bildediagnostikk. Slik konkluderte en europeisk aksjonsuke i 2016 der Norge og 16 andre land deltok. I tillegg må kvaliteten på henvisningene til bildediagnostikk bedres, var konklusjonen.

En rapport fra Riksrevisjonen i 2017 indikerer et høyt forbruk av CT- og MR-undersøkelser i Norge med begrenset eller uklar nytteverdi (1). Rapporten pekte på at kvaliteten på mange henvisninger som radiologene mottar, spesielt fra fastleger, ikke hadde god nok kvalitet. Manglende informasjon om pasientens sykdomsbilde og klinisk problemstilling gjorde det vanskelig for radiologer å vurdere om det var behov for bildediagnostikk, og hvilken undersøkelse som ville gi best svar for å stille en diagnose. Tilsvarende kartlegginger i andre europeiske land peker i samme retning.

God pasientdialog

I november 2019 lanserte Direktoratet for strålevern og atomsikkerhet (DSA) en kampanje for å øke bevisstheten rundt riktig bruk av bildediagnostikk. Kampanjen er rettet mot henvisende leger, og målet er å redusere antallet unødvendige og uhensiktsmessige bildediagnostiske undersøkelser. Det skal gjøres ved å fokusere på økt kunnskap og dialog med pasientene.

Fysioterapeuter, manuellterapeuter, kiropraktorer og gynekologer er identifisert som viktige interessenter i kampanjen. Den er også formidlet til alle landets helseforetak, sykehus og røntgeninstitutter. I alt 19 land deltar i kampanjen som er i regi av de europeiske strålevernmyndighetene (HERCA).

Kampanjen tilbyr legene en digital verktøykasse som de kan bruke i dialogen med pasientene. Verktøykassen inneholder informasjon om strålerisiko og syv nøkkelspørsmål som legene bør tenke igjennom før de henviser til bildediagnostisk undersøkelse:

7 spørsmål før henvisning

  1. Hvis jeg allerede har stilt pasientens diagnose, hva er tilleggsverdien av en bildediagnostisk undersøkelse?

  2. Bør pasienten min få utført enda en bildediagnostisk undersøkelse i tillegg til den som nylig har blitt utført?

  3. Bør jeg henvise pasienten min til røntgen eller CT dersom andre bildediagnostiske undersøkelser uten bruk at ioniserende stråling gir like god diagnostisk avklaring?

  4. Er pasienten min klar over at en CT-undersøkelse ikke er uten risiko?

  5. Hvordan kan henvisningen min sikre at pasienten får den mest hensiktsmessige bildediagnostiske undersøkelsen?

  6. Har jeg husket å spørre om mulig graviditet der dette er relevant?

  7. Hva bør jeg vurdere før jeg henviser et barn til en bildediagnostisk undersøkelse?

Hva er en nyttig undersøkelse?

Undersøkelser som har betydning for videre diagnostisering og behandling av pasienten ansees som nyttige. Ofte er en klinisk undersøkelse tilstrekkelig til å vurdere videre håndtering og oppfølgning av pasienten.

Undersøkelser som primært har til hensikt å berolige pasienten vil i et klinisk perspektiv være unødvendig.

Det er viktig å innhente relevante bilder fra undersøkelser som nylig er utført ved andre helseinstitusjoner for å unngå at undersøkelser tas om igjen.

Pasienter med kronisk sykdom kan ha behov for gjentagende undersøkelser for å følge med på sykdommens utvikling. Nasjonale handlingsplaner og retningslinjer utarbeidet av Helsedirektoratet inneholder ofte anbefalinger om god medisinsk bildepraksis for denne typen pasienter.

Pasienter kan etterspørre spesifikke undersøkelser. I noen tilfeller har de ikke realistiske forventninger til undersøkelsen. Da er det er viktig at legen formidler korrekt informasjon.

Velg riktig undersøkelse

Vær bevisst på forskjellene mellom ioniserende og ikke-ioniserende bildediagnostiske avbildningsteknikker. Når ikke-ioniserende avbildningsteknikker gir like god eller bedre diagnostisk informasjon, bør disse velges for å unngå uønsket stråleeksponering av pasienten.

Nasjonale handlingsplaner og retningslinjer gir nyttig informasjon om rett valg av undersøkelsestype. Henvisningskriterier for bildediagnostiske undersøkelser er en annen god kilde for veiledning og hjelp til å velge den mest hensiktsmessige undersøkelsen ut fra pasientens kliniske symptomer.

  • Røntgen- og CT-undersøkelser er godt egnet til å avbilde skjelett samt vev, organer og strukturer med store tetthetsforskjeller.

  • CT er en av de bildediagnostiske undersøkelsene som gir høyest stråledose, og pasienten er ikke alltid klar over risikoen som er forbundet med strålingen. CT-undersøkelser gir generelt mer klinisk informasjon enn konvensjonelle røntgenundersøkelser, men medfører ofte økt stråledose. Henvis derfor kun til CT dersom en vanlig røntgenundersøkelse ikke kan gi tilstrekkelig klinisk informasjon.

  • MR- og ultralydundersøkelser er godt egnet til å avbilde bløtdeler og strukturer med små tetthetsforskjeller.

  • Vurder alltid om MR eller ultralyd kan benyttes for å unngå at pasienten eksponeres for uønsket stråling.

Skriv gode henvisninger

En god henvisning skal inneholde grunnleggende informasjon om pasienten, kliniske opplysninger og relevant pasienthistorikk, tydelig klinisk problemstilling som ønskes besvart, informasjon om tidligere relevante bildeundersøkelser, informasjon om graviditet/amming, samt kontaktinformasjon til henvisende lege for supplerende informasjon.

Gode henvisninger er en forutsetning for at radiologene skal kunne velge rett bildediagnostisk undersøkelse for å besvare den kliniske problemstillingen og stille riktig diagnose hos pasienten. Jo tydeligere det kliniske spørsmålet og annen relevant informasjon er, desto mer målrettet kan undersøkelsen gjennomføres.

Gravide og barn er mer strålefølsomme

Fostre, babyer og barn er mer sensitive for stråling enn voksne, siden organene deres fortsatt er i utvikling. I tillegg har barn lengre forventet levetid, noe som øker sannsynligheten for at en stråleindusert kreft rekker å manifestere seg før pasienten dør av andre årsaker.

Organer under utvikling og økt vanninnhold i kroppen vil kunne påvirke de diagnostiske bildene. Tolkning av slike bilder krever ofte spesiell kompetanse i barneradiologi, og det vil ofte være nødvendig å henvise til egne barneradiologiske avdelinger. Egne henvisningskriterier for barn bør konsulteres ved behov.

Gravide pasienter er ofte bekymret for om røntgen- og CT-undersøkelser er skadelig for fosteret. Korrekt og god dialog med pasienten er derfor viktig for å redusere unødvendig bekymring under graviditeten.

Det er viktig å avdekke graviditet eller mulig graviditet før det henvises til bildediagnostikk med ioniserende stråling, altså røntgen- og CT-undersøkelser. I noen tilfeller kan det være tilrådelig å utsette undersøkelsen til etter svangerskapet eller vurdere alternative undersøkelsesmetoder som MR og ultralyd for å beskytte fosteret.

Hvis røntgen- eller CT-undersøkelsen ikke kan utsettes, må dosen til fosteret minimeres. Dette ivaretas ved radiologisk avdeling når graviditeten er kjent. I nødssituasjoner vil hensyn til mors liv veie tyngre enn mulige stråledoser til foster.

Fosterets risiko for stråleskader i svangerskap

Et foster er mest følsomt for stråleskader i første trimester under organdannelsen. I denne perioden vil celleskader i hurtigvoksende vev kunne føre til vekstreduksjon, misdannelser og hjerneskade ved stråledoser til fosteret på over 100 mGy.

Det er kun omfattende og/eller gjentagende CT-undersøkelser av abdomen eller bekkenområdet som kan føre til så høye stråledoser. God radiografisk teknikk og dosereduserende tiltak kan bidra til å redusere risikoen.

Risikoen for stråleskader hos foster etter bildediagnostiske undersøkelser er i utgangspunktet lav, og det er normalt ingen indikasjon for provosert abort hvis det skjer en utilsiktet eksponering av fosteret.

Det er kun ved undersøkelser der foster er i primærstrålen at dosen til foster er av betydning. Undersøkelser av ekstremiteter, hode og lunger kan stort sett gjennomføres selv om pasienten er gravid. Undersøkelser av abdomen og bekken kan imidlertid føre til potensielt høye fosterdoser.

Generelt lav helserisiko

Stråledosene fra diagnostiske røntgen- og CT-undersøkelser er generelt lave. Akutte stråleskader er derfor svært sjeldne, og risikoen for stråleindusert kreft senere i livet for den enkelte pasient er liten. Det er likevel viktig å huske på at risikoen på befolkningsnivå vil kunne få betydning. Avveiing av strålerisiko opp mot klinisk nytteverdi er derfor en viktig del av vurderingene som må gjøres før det henvises til bildediagnostikk som røntgen og CT.

Så lenge undersøkelsen er nødvendig og gjennomført med korrekt teknikk, vil de kliniske fordelene overstige strålerisikoen. Men hvis pasienten blir henvist til unødvendige undersøkelser uten klinisk nytteverdi, er undersøkelsen kun forbundet med en risiko som ikke er akseptabel.

Korrekt og balansert informasjon om strålerisiko sett opp mot klinisk nytteverdi er viktig for å kunne diskutere valg av bildediagnostisk undersøkelse av pasienter og sette strålerisiko i riktig perspektiv. CT-undersøkelser gir generelt høyere doser enn konvensjonelle røntgenundersøkelser. Undersøkelser av abdomen/bekkenområdet er forbundet med høyere risiko enn undersøkelser av ekstremiteter, siden flere strålefølsomme organer blir bestrålt. MR- og ultralydundersøkelser fører ikke til stråleskader, siden disse avbildningsteknikkene ikke benytter ioniserende stråling.

Referanser

  1. Riksrevisjonen. Riksrevisjonens undersøkelse av bruken av poliklinisk bildediagnostikk. 2017.