Koronasituasjonen

Koronapandemien sett med øynene til en lege i Värmland

Fredag 13. mars kl. 14.30.
Medlemmene i krisberedskapsledelsen på Sjukhuset i Arvika satt samlet til Skypemøte med tilsvarende ledelse på de andre to sykehusene i Värmland (Sjukhuset i Torsby og Centralsjukhuset Karlstad), innkalt av den regionale kriseberedskapsledelsen. Beslutningen var tatt om at Region Värmland skulle etablere särskilt sjukvårdsledning og gå opp i förstärkningsläge. Også Värmland hadde fått hjem en busslast med turister fra Alpene, og smittesporingsarbeidet var i full gang. Rapportene fra Stockholm og Italia talte sitt tydelige språk – det var på tide å stålsette seg.

Illustrasjon: Colourbox

Hanne Guro Hauge

Medicinskt ledningsansvarig läkare, Sjukhuset i Arvika, region Värmland

Hvordan påvirket pandemien grenseregionen Värmland, og hvorfor iverksatte Sverige mindre inngripende tiltak enn Norge og mange andre land? Jeg har ikke noe fasitsvar på det siste spørsmålet, men noe av forklaringen finnes i lover, forskrifter og organisering, men også i den kollektive svenske mentaliteten. Jeg vil forsøke å beskrive det litt nærmere, ispedd noen refleksjoner, samt litt om effekter av pandemien lokalt og privat.

Som ‘innvandret’ i Sverige siden 2003 er jeg antagelig som innvandrere flest. Sånn noenlunde integrert, men ingen helblods svenske. Med norsk ektemann som arbeidspendler over grensen snakker vi norsk med barna, vi følger mer norske enn svenske nyheter, vi spiser veldig lite falukorv. men desto mer brunost, og til jul medbringes pinnekjøtt og ribbe. Sånn noenlunde integrert snakker og skriver jeg mest på et hjemmesnekret svensk, er blitt godt kjent med mitt lokalområde, og ganske godt kjent med regionen – ettersom jeg i fem års tid var sjef for medisinsk klinikk på sykehuset.

Jeg satt på møtet den 13. mars i rollen som medicinskt ledningsansvarig läkare (» fagansvarlig) og lurte på hvordan vår lille avkrok ville rammes. Jeg sier avkrok, for i Sverige er Arvika en liten by ute i periferien. Men mitt perspektiv ser litt annerledes ut; her stopper toget Stockholm–Oslo, det er fire mil til norskegrensa og mindre enn to timer til Gardermoen. Vi kom hit så jeg skulle slippe å vente på turnus i Norge i sin tid, og så bare ble vi her «inntil videre». Jeg har jobbet på sykehuset hele tiden, og i de årene jeg var klinikksjef, hadde jeg også rollen som leder av kriseberedskapsledelsen. Etterpå fortsatte jeg som medisinsk ansvarlig, og har deltatt i å utarbeide våre lokale planer. Sjukhuset i Arvika er lite, og de fleste av oss har doble og triple roller. Vi har døgnåpent akuttmottak, to sengeposter og intensiv for medisinpasienter – akutt kirurgi/ortopedi legges inn i Karlstad. I motsetning til i Norge, er det ikke døgnlegevakt. Allmennlegene har beredskap for dødsfall og vurdering av tvangsinnleggelse i psykiatrien. I våre tre grensekommuner med ca. 44 000 innbyggere, er det fem legekontor.

mye har blitt forbedret etter tsunamikatastrofen i Thailand i 2004, der mange svensker døde. Den viste at kriseberedskapen i Sverige var altfor dårlig på mange områder. Vi har øvd på naturkatastrofer (det har jo vært en og annen besværlig storm her også...) og togulykker, men en pandemi med et nytt virus? Det var helt ukjent terreng for meg, og det viste seg at det var det for de fleste. Nesten ingen regioner hadde beredskapsplaner for andre pandemier enn sesonginfluensaen. Jeg tenker at det er en av de store lærdommene vi må ta med oss på alle nivåer – vi var altfor dårlig forberedt. Folkhälsomyndigheten uttalte i starten av februar att det var lite sannsynlig for spredning av smitte i Sverige, og regjeringen mente beredskapsplaner lokalt, regionalt og nasjonalt for å håndtere pandemisk influensa, var gode nok for andre pandemier. Joda, vi vet hva vi skal gjøre ved de årlige utbruddene av sesonginfluensa, men det nye koronaviruset kan, i etterpåklokskapens lys, ikke sammenlignes. Særlig ikke at det blir så langvarig. Sverige har, som de fleste andre land, rustet ned, så beredskapslagrene var ganske tomme. Det har dog de siste par årene pågått arbeide for å styrke det sivile forsvaret igjen, og forslaget på resiliente sykehus er for eksempel lager for tre måneder av medisiner (nå har vi lager for kanskje 14 dager av det vi bruker daglig…).

31. januar 2020 fikk Sverige sitt første sikre tilfelle av covid-19, en person som hadde vært på reise i Kina. Dette fikk mye oppmerksomhet, men deretter var det ganske stille fram til vinterferien i slutten av februar, da braket det løs. Uka opp mot 13. mars hadde derfor vært preget av nyheter om virusets framferd i alle slags media, WHO hadde konstatert at virusutbruddet var blitt en pandemi, og det første dødsfallet i Sverige skjedde den 11. mars i Stockholm, som var blitt et episentrum. Med bakgrunn i dette etablerte nå samtlige regioner särskild sjukvårdsledning med koronapandemi som den særskilte hendelsen, med beredskapsnivå förstärkningsläge, som jeg tror tilsvarer «gul respons» – ressurser må omfordeles for å rekke til, i katastrofläge rekker ikke ressursene til.

Särskild sjukvårdsledning har mandat til å fatte vedtak som gjelder den særskilte hendelsen på tvers av linjevirksomheten i sitt geografiske område. Det lokale, inkluderte sykehuset vårt, og primærhelsetjenesten i de tre grensekommunene Arvika, Eda og Årjäng samt Säffle. I rollen som medicinskt ansvarlig har jeg hatt ansvar for prioritering og beslutninger som gjelder medisinske innsatser i en særskilt hendelse. Fra 13. mars tok jeg også rollen som sjukvårdsledare, altså som leder for den särskilda sjukvårdsledningens arbeid, en dobbeltrolle jeg hadde fram til 31. august.

Den regionale särskilda sjukvårdsledningen gav oss et tydelig oppdrag om å etablere tre spor inn i helsevesenet for pasientene: Pasienter med og uten luftveissymptom, samt bekreftet covid-19. Det impliserte store og omfattende endringer som måtte løses raskt, og uten denne formen for kriseledelse, hadde ikke det vært mulig. Jeg tror de fleste av oss sitter igjen med en opplevelse av at når det virkelig gjelder så er ingenting umulig! På kort tid åpnet vi opp ny sengepost, akuttmottak og poliklinikk for pasienter med luftveissymptom, og legekontorene etablerte tilsvarende. Dette krevde både ombygninger og mye nytt utstyr, samt omfordeling og omskolering av personell. Særlig intensivkapasiteten ble det brukt mye tid og ressurser på å skalere opp. På dette tidspunktet var det stor usikkerhet i prognosene, og simuleringene fra Folkhälsomyndigheten om hvor mange intensivpasienter vi skulle dimensjonere for gav oss mildt sagt hodebry. Sverige er god på kvalitetsregister, og det Svenska intensivvårdsregistret fulgte utviklingen i realtid. Alle regioner og kommuner handlet smittevernutstyr som gale før vi fikk på plass «ordning och reda» i forsyningslinjene. Festlig å bruke forsvarets beskyttelsesmaske på akuttmottaket før vi fikk nok godkjente visir og munnbind…

Med rundt bordet i den regionale ledelsen satt smittskyddsläkaren i Värmland. Smittevernlegene er ansatt regionalt. Svensk lovgivning tillater ikke kommunene å ansette leger, og dette tror jeg er en viktig forskjell mellom Sverige og Norge. De 21 smittevernlegene tetnet til nettverk dem imellom, samt opp mot Folkhälsomyndigheten for å kunne formidle samme budskap ut til regionene. Kompetanse samlet på en større enhet i regionen tror jeg sikret enhetlige gode instrukser og retningslinjer. Den assisterende smittevernlegen jobbet tett på virksomhetene både i kommunene og region sammen med sine hygiensykepleiere. Dette var viktig for å sikre at vi klarte å holde på de tre sporene og forhindre at smitte spredte seg til pasienter og personell internt i helse/omsorgssektoren. De utbruddene vi har hatt blant personal i Värmland har nesten alle kunnet spores tilbake til smitte mellom personell. Noen har gått på jobb med symptomer, og andre har lagt fra seg hjernen på utsiden av personalrommet. Man sitter for tett og glemmer basale hygienerutiner. Rutinene for bruk av smittevernutstyr skapte tidlig opphetede diskusjoner både i sosiale medier og innad vår egen region. Verneombudet truet med å stanse arbeidet på Centralsjukhuset. Mange mente at når man vet for lite om virusets egenskaper og smitteveier bør forsiktighetsprinsippet råde. Det tok veldig mye energi, og jeg synes at her burde myndighetene kommet «folket på gølvet» mer i møte initialt for å skape tiltro og arbeidsro.

Jeg er ikke sikker på om smittevernarbeid i Värmland ville blitt bedre om smittevernlegen var ansatt kommunalt.Derimot tror jeg at det kan ha utgjort en forskjell at den høyeste medisinske kompetansen i kommunene ikke er leger.

Den høyeste medisinske kompetansen i kommunene er en medisinsk ansvarlig sjuksköterska. Det er ulikt i regioner og kommuner imellom i hvor stor grad sykehjem, primær- og spesialisthelsetjenesten er drevet privat, men alt er fortsatt regionalt og kommunalt politisk styrt. I møte med koronapandemien ble kommunene glemt i mange regioner – og også fra de nasjonale myndighetene. Mangelen på medisiner og smittevernutstyr var i starten enorm. I Stockholm måtte sykehjemmene levere fra seg utstyr inn til intensivavdelingene, og man brukte 100 millioner på å bygge opp et feltsykehus for intensivbehandling (som aldri ble brukt!) uten å samtidig tilføre sykehjemmene nødvendig utstyr, medisiner og kompetanse.

Noe av det som har sviktet mest i Sverige – som også statsepidemiologen Anders Tegnell har kommentert – var at man ikke klarte å beskytte de skrøpelige eldre. Det private Familjeläkarna har ansvaret for legeinnsatsene på over 70 sykehjem i Stockholm, og selskapets sjef og lege Stefan Amér sendte 18. mars et skarpt brev til regionens ledelse om tingenes tilstand:

«Smittspridningen har tagit fart på våra äldreboenden i regionen. Under dagen har 20 äldre multisjuka patienter på 16 av våra boenden konstaterats positiva för covid-19 (…) Sannolikt har vi betydligt fler fall i morgon.»

Smitten rakk å komme inn på sykehjemmene i Stockholm rundt 1. mars etter vinterferien før man hadde skjønte omfanget av virusets spredning i Alpene. Men når det var et faktum, ble det etter manges mening håndtert fundamentalt feil. Leverandørene av utstyr hadde fått beskjed om at regionen skulle prioriteres, og fortvilte sykepleiere rapporterte om at de hadde smittevernutstyr som rakk for to timer av gangen. Amér tror at det delvis kan forklares med at på tross av at Sverige for lenge siden har overført store og tunge ansvarsoppgaver innen helse- og omsorg til kommunene, så er det fortsatt en utbredt oppfatning om at de syke skal inn til sykehus – en mangelfull innsikt om at man også på utsiden av sykehuset gir avansert helsehjelp til syke eldre. Jeg tror også kompetansemangel er en viktig faktor her, og det ser ut som at den svenske regjeringen nå satser penger på utdannelse for de mange ufaglærte.

Det høye antallet dødsfall i Sverige må kommenteres. Det har blitt pekt på at vi registrerer dødsfallet som covid-relatert om pasienten har fått påvist koronavirus innen 30 dager før dødsfallet, slik at statistikken inkluderer pasienter som dør med, men ikke av, covid-19. Dette forklarer så klart bare en liten del, og det er viktig å finne årsakene før vi får neste pandemi. En faktor som allerede er gjenstand for granskning, er hvordan legene tok stilling til behandlingsbegrensning av sykehjemspasientene. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som utfører tilsyn i helse- og omsorgssektoren, har gjennomført en stor granskning av hvorvidt det ble utført individuelle vurderinger av lege. Granskningen viser at i noen regioner gjorde man innledningsvis en generell prioritering: De som bodde på sykehjem skulle ikke sendes inn til sykehus. Mange har uttrykt seg sterkt kritisk mot dette, blant annet professor i geriatri Yngve Gustafsson, som hevder at eldre ble nedprioritert, og mange døde uten å ha fått en korrekt vurdering og behandling.

Spørsmålet om behandlingsbegrensning kom tidlig opp også hos oss. Jeg ba allmennlegene om å sikre en aktuell vurdering av hver enkelt i sykehjem, men så ingen grunn til at beboerne skulle vurderes annerledes på grunn av pandemien. Hos oss gis ikke intravenøs væske og oksygen ute i kommunene, med visse unntak. Så de som man vurderte kunne tilgodegjøre seg sykehusets behandlingsmuligheter, de skulle sendes inn. Støtte fra etikkgruppa i regionen kom på plass etter hvert, men kapasiteten holdt for alle som trengte sykehusbehandling.

Om kommunene hadde hatt en lege som personalets og pasientenes advokat i spørsmålene om pasientsikkerhet, etikk og prioriteringer – hadde det da blitt annerledes initialt? Jeg tror det. Det finnes både leger og politikere i Sverige som har tatt til orde for at det bør utredes om man skal endre loven.

Jeg nevnte så vidt Anders Tegnell, og kommer ikke utenom å reflektere litt rundt statsepidemiologens – og Folkhälsomyndighetens – betydning. Vi har alltid sagt «Söta bror» om Sverige. Storebror. Den litt trauste, kjedelige storebroren der alt skal utredes i det uendelige før beslutninger kan tas. Det skal være «ordning och reda». Dette bildet har jeg hatt av Sverige, også før jeg flyttet hit. Men noe jeg ikke visste, var at den svenske grunnloven garanterer at folket får bevege seg fritt i fredstid, den forhindrer dermed tvangsisolering og lockdown. Jeg har oppfattet at man ikke er interessert i en grunnlovsendring. En annen ting jeg ikke var klar over var den store tiltroen til profesjonelle autoriteter som man har her. Meningsmålinger viser at i starten av pandemien hadde over 70 prosent tiltro til Folkhälsomyndigheten og over 60 prosent tiltro til det politiske styrets håndtering av pandemien. Andelen med tiltro har minsket noe i den oppfølgningen som ble gjort i starten av september, men er likevel svært høy til tross for de høye dødstallene.

– Mine egne opplevelser gjør at jeg lener meg mot Tegnells linje, sier Hanne Guro Hauge.

Foto: Frankie Fouganthin / Wikimedia commons

Helt fra starten av rådde borgerfred, og politikerne lot profesjonen stå i front for informasjon og innføring av tiltak – slik er loven utformet i Sverige, den gir mye makt til de uavhengige myndighetene. Tegnell & co fikk derfor fatte beslutningene om hvilke tiltak Sverige skulle innføre i møte med koronapandemien. Helt fra starten av har han vært tydelig på at omfattende lockdown med tvangsisolering og stenging av virksomheter ikke er veien å gå, uansett hva grunnloven tillater eller ikke. Han uttalte nylig til Financial Times at lock-down er som å bruke hammer for å drepe en flue. I stedet har Sverige, ifølge Tegnell, valgt å implementere strategier som er holdbare over tid, som år, om det trengs. Å åpne og stenge virksomheter og grenser hele tiden skader mer enn det er til gagn for å bekjempe pandemien, mener han, og det resulterer bare i at befolkningen går kraftig lei, det er ødeleggende for både skolebarn og næringsvirksomhet.

I norske tabloide media oppfatter jeg at Tegnell har blitt framstilt som en riksmolbo, og at i Sverige har det vært business as usual. Det stemmer ikke. Det har ikke vært morsomt å lese norske nyheter og kommentarfelt med all hets mot den strategien som ble valgt. Selv om ingen virksomheter ble påtvunget å stenge, har smitteverntiltakene bidratt til at det er synlig overalt at vi lever i en pandemi. I vår hadde videregående og universitet/høyskoler distanseundervisning, og det ble innført et maksantall på 50 personer på sammenkomster, hvilket gjorde at kulturlivet ble rammet hardt, likeså idrettsarrangement.

Alle over 70 år, samt mennesker med sykdommer som gav økt risiko ved koronasmitte, ble sterkt anbefalt å isolere seg, og alle ble oppfordret til å holde avstand, begrense nærkontakter og unngå trengsel. Vi fikk klare direktiv om å ikke innkalle de mest sårbare pasientene til kontroll om det ikke var absolutt nødvendig, og mange av de vi likevel innkalte våget ikke komme.

Sammenfattet synes jeg det ikke er så stor forskjell om man ser til de anbefalingene som befolkningen har fått. Men det ble tillempet en linje som bygget på tillit til befolkningen med individuelt ansvar og en langsom innføring og justering av tiltakene.

Hvordan har legeprofesjonen reagert på den linjen Sverige har valgt? Det tror jeg også har kommet fram i norske media, at alle har ikke vært enige i Tegnells tillitsbaserte linje om selvisolering og distansering. Mange har tatt kraftig til orde for mer omfattende bruk av smittevernutstyr, karantenetiltak lignende de norske og lockdown. For oss som bor langs norskegrensa i Värmland hadde en omfattende lockdown i midten av mars hatt null effekt. Vi hadde på mitt sykehus to pasienter i slutten av mars, som var knyttet til reise utenlands, men deretter var det veldig lite smitte før i midten av mai. Snarere er det kanskje sånn at vi tjente på at Norge stengte grensa? Men jeg tror – som en del hevder – at vi sluttet med omfattende smittesporing for tidlig. Informasjon til nærkontakter ble i stor grad overlatt til den smittede, med unntak av pasienter i kommunal helse/omsorg og sykehus, men er nå reetablert for alle. En positiv konsekvens er at prøvetakingsmulighetene var godt utbygget med korte svarstider da det ble et høyere trykk i august.

En ting jeg synes er trist er hvordan man i Norge har praktisert angiveri og offentlig gapestokk for å påføre skamfølelse, særlig i sosiale medier. Jeg har også reagert på at tiltakene ble framstilt som dugnad. For meg er dugnad frivillig, ubetalt arbeid, og jeg synes ikke dugnad er rett begrep. Dugnadsånden varer neppe evig om den ikke gjelder en hjertesak, og man blir trøtt av å holde trykket oppe. Det har skjedd her også, noe økt smitte i slutten av sommerferien er et bevis på, og det gjelder både unge og eldre. Jeg kan ikke si at jeg har sett den typen hets her, selv ikke om de som mot bedre vitende klumpet seg sammen på Västkusten i slutten av sommeren. Vi sitter dog med samme utfordring: å kommunisere slik at befolkningen fortsetter å respektere anbefalingene.

Så Värmland rustet altså opp for et skrekkscenario med bildene fra Italia på netthinnen. Sammenlignet med de hardest rammede regionene i øst har koronapandemien i Värmland så langt bare vært en flau bris, og helsevesenets kapasitet har aldri vært truet. I stedet har vi skapt enormt mye arbeid for oss selv med det som har blitt kalt både «vårdskuld» og «korona-skuld» – alle disse pasientene som ikke fikk komme på mange måneder som nå står godt plassert i lange ventelistekøer. Primærhelsetjenesten kunne tidligere enn sykehusene avvikle den ressurskrevende økte kapasiteten, siden pasientene med luftveissymptom uteble. De har dermed ikke like mye å ta igjen.

Å lede vår särskilda sjukvårdsledning er noe av det mest utfordrende og intensive jeg har gjort. Det ble lange dager og konstant tvil om jeg hadde kontroll og om vi tok de rette beslutningene. Min dekanus under studietiden i Trondheim pleide å si at etableringen av det nye medisinstudiet i 1993 kunne sammenlignes med at båten blir til mens vi ror – og litt samme følelsen var det her, det var en helt enorm informasjonsmengde om covid-19 som skulle konsumeres nærmest time for time, og hundrevis av små og store beslutninger som skulle tas. Presset om å sikre intensivkapasiteten var det mest utfordrende i starten. Utover våren og sommeren har det vært et nesten like utfordrende arbeid å etablere en slags ny normalitet med ulike spor for pasientene. Det arbeidet pågår fortsatt, og Värmland har for eksempel bestemt seg for å beholde vertskap ved inngangene til 31. januar, slik at bare pasienter og i en viss grad pårørende slipper inn på sykehus og legekontor.

På det private plan endte vi opp med at min far var «koronafast» hos oss. Han kom på besøk 9. mars og skulle bli til påske, men ble helt til starten av juni, da Norge hadde minsket karantenedagene til ti. Det var sårt å ikke få besøke venner og øvrig familie som planlagt. Da Norge åpnet grensene mot Värmland i slutten av juli, valgte vi å dra på besøk til familie, som viste seg å være en helt riktig vurdering da det ble siste gang vi fikk være sammen med min manns 92-årige mor. Hun døde kort tid senere, og da Norge igjen åpnet grensene for Värmland, kunne hele familien reise og delta i begravelsen. Men vi følte oss som ubudne gjester og kjente på reiseskammen med våre svenske bilskilt. Det er vanskelig å ta innover seg at man ringer politiet når man ser en bil med utenlandske bilskilt, enda vanskeligere å forklare hvorfor dette skjer til barna våre. Min personlige erfaring er at det koster mye å ikke få treffe familie og venner fysisk – det kan aldri være en unødvendig reise for å være sammen med den nærmeste familien. Og når man treffes, så holder man litt avstand og følger rådene om håndvask etc. Jeg opplever også at det gode åpne forholdet mellom våre to land har fått seg en knekk. Forhåpentligvis får vi gode svar på hvordan vi best skal fortsette å leve med denne pandemien og møte den neste. Mine egne opplevelser gjør at jeg lener meg mot Tegnells linje.