Begynnelsen

Denne artikkelen handler om et spesifikt verktøy innen kommunikasjon, motivasjonsintervjuet (MI). Jeg har inntrykk av at de fleste fastleger har noe kjennskap til metoden. Den har sitt utgangspunkt fra samtaler i 1982 mellom rusavhengige ved Hjellestadklinikken og den da unge amerikanske psykologen William R. Miller på studieopphold. Jeg innrømmer at jeg synes det er stas at en verdenskjent metode er født en spasertur unna mitt eget nabolag. Miller utviklet tidlig et samarbeid med den britiske psykologen Stephen Rollnick. De beskriver motivasjonsintervjuet i bøker og artikler som en praktisk metode for å hjelpe klienter til å finne sin egen vei mot villet endring (1). Praktiske tilnærminger heller enn teoretiske modeller har alltid tiltalt oss i allmennpraksis. Samtidig tilhører vi en vitenskapstradisjon der vi ønsker bevis for om tilnærmingen vi bruker med pasienten betyr en relevant forskjell. Motivasjonsintervjuet har over disse 38 årene utviklet seg i innhold og utbredelse, og effektene er beskrevet i flere hundre randomiserte studier innen ulike endringsområder (2, 3). Effektmålene spriker av grunner som den interesserte praktiker kan lese mer om, men det er grunn til å tro at tilegnelse av teknikkene er nyttige både for fastlegene og pasientene (2). Også helsemyndighetene våre har lagt sin elsk på metoden, og MI er nå foretrukket samtalemetode innen ulike helse- og omsorgsområder, frisklivssentraler, NAV, psykiatrien, rusbehandling og tannhelse. Anvendelsen er ikke begrenset til terapirommet, og du vil erfare at samtaleteknikken kan ha god anvendelse i hverdagslivet med partner, barn og naboer. Når var for eksempel sist du var i samtale med en av dine nærmeste om endringer i oppgavefordeling?

Er vi motivert for å motivere pasienten?

Vi erfarer som fastleger at pasientene ofte ikke klarer å implementere våre løsningsforslag for et helseproblem. Det hevdes at det største fremskritt i medisin ville være om pasientene klarte å gjennomføre de tiltak som er anbefalt. Vår utdanning har ikke investert nok i å trene legene i hvordan samtalen kan sikre at pasienten klarer å nyttiggjøre seg våre gode råd og tiltak. En dialog og samarbeid om hvordan pasientene kan gjennomføre tiltaket i sin aktuelle livssituasjon er ofte vel så viktig som et konkret behandlingsforslag. Er vi motivert for å motivere pasienten, eller er vi fornøyd med å kunne presentere en løsning på deres problem?

Motiverende intervju beskrives gjennom fire prosesser

Du starter med å vekke deres egne tanker om mulighet for en endring (Engasjere). Du kan videre hjelpe dem til å velge hva de skal fokusere på i jungelen av muligheter (Fokusere) og fremkalle tidligere erfaringer og tanker med å gjøre endringer (Fremkalle endringssnakk). Vi må avklare om pasienten er klar for en endring, før vi går inn i selve planleggingen av en endring: tiltaksfasen (Planlegge).

Metoden har sine røtter i humanistisk psykologi, hvor utgangspunktet er at mennesket fødes med et potensial det strever med å utvikle. Vi har alle evner og erfaringer, og sitter selv på de beste løsningene på hva vi vil utvikle og hvordan vi kan gjøre det. Hva trenger du for å nå dine mål? I noen tilfeller søker vi veiledning av en terapeut eller venn som kan gi oss nye perspektiver. Ved å selv sette ord på våre problemer, lærer vi hva vi kan gjøre med dem.

Metoden har utviklet seg de fire siste tiår, men betydningen av den underliggende innstillingen ligger fast som et fundament for å kunne lykkes med samtalene. I den seneste metodebeskrivelse av MI er det særlig lagt vekt på at det er terapeutens holdninger som er bærebjelken og grunnlaget for en vellykket motivasjonssamtale (1). Veiledere i endring må være villige til å kaste et kritisk blikk på egen innstilling og holdninger til andres endringsprosesser. Ny kunnskap, prøving og feiling kan gjøre at vi oppdager sider ved oss selv som vi ønsker å endre og utvikle. Det kan være smertefullt å erkjenne at man har øvet vold på andres autonomi og ubetingede krav på tillit og respekt.

Selv ser jeg tilbake på min fastlegereise fra 2001 hvor det gradvis har skjedd en endring, fra ofte slitsom entusiasme for andres endring, til mer tilbakelent utforsking av hva pasientene ønsker av endring, og hvordan de tror det kan gjennomføres. Også vi har behov for raushet med egen prøving og feiling, vel vitende om at leger ikke er et gjennomsnitt av befolkningen, men en gruppe av høyt fungerende vinnertyper. Kanskje ikke rart at vi lider under reparasjonsrefleksen: et ønske om å reparere skadede liv når vi ser et, før den det gjelder er klar til å handle på dine reparasjonsforslag. I de tilfeller fastlegen står fast i veiledningen, er det godt å hvile seg på hvilke holdninger som dokumentert fremmer endring, og hvorfor disse må være på plass for at pasientene skal oppleve oss som relevante og nyttige endringsfremmere (se tekstboks under).

Lisa og Leif

Jeg vil hente frem to historier fra min praksis, som kan illustrere hva som står på spill når temaet er endringer i pasientens livsstil.

Lisa er en pen og velstelt 80-årig enke. Hun har alltid på seg knallrød leppestift og er rak i ryggen. Hun har jobbet i klesmotebransjen, og vi har hatt mange hyggelige samtaler gjennom et 15-årig lege-pasient-forhold. Hun har nylig vært innlagt med forvirring og har fra før hypertensjon, samt flere innleggelser med transitorisk iskemisk anfall (TIA). I siste epikrise knyttes innleggelsen til at hun drikker flere glass vin hver kveld. I vår samtale kommer det frem at hun koser seg med sine vinglass, og hun er ikke interessert i å kutte på disse, selv om hun erkjenner at de kan skade hennes helse. «Livet er for kjedelig om jeg ikke skal kunne kose meg med to glass vin om kvelden», forteller hun meg.

Leif er på min egen alder, i slutten av 40-årene. Jeg kjenner både ham og hele familien godt som fastlege. Hans far døde brått av akutt hjerteinfarkt da Leif var ti år gammel. Det var et stort traume for hele familien. Han får nå oppfølging hos meg for sitt arvelig betingede metabolske syndrom, han er en høyrisikant for hjerte-/karsykdom. Mosjonsmangel og uregelmessig kosthold ligger til grunn for at han dekkes av flere kardioprotektive medikamenter. Han kommer til kontroll, og både blodtrykk, langtidsblodsukker og lipider har utviklet seg klart negativt siden sist. Han blir blank i øynene og åpner opp en skuff som handler om stress, uro for jobbfremtiden og skam over at han «ikke engang klarer å ta vare på sin egen helse».

I begge historiene vil vi som fastleger kjenne på et ønske om at pasienten vår skal få til endringer som er viktige for å unngå alvorlige hendelser. Dette utgangspunktet utfordrer oss da vi er oppdradd til å intervenere mot helseskadelig adferd, og utdannelsen vår retter seg mest mot å stille diagnoser og iverksette tiltak for å bedre prognosen av disse.

Motivasjonsintervjuet kan gjerne kombineres med andre samtaleteknikker, som for eksempel kognitiv adferdsterapi. Metoden er særlig populær i allmennpraksis fordi den også kan utøves i korte intervensjoner, ved at man stiller spørsmål som åpner opp for at pasienten begynner å tenke over om det skal skje en endring. Relasjonen vi har over tid gjør at det kan skje verdifulle endringer mellom hver gang vi har våre kortere eller lengre møter. Det er inspirerende å forsøke nye vinklinger i møte med pasienter hvor vi har gått oss fast i gamle dialoger. Det er frigjørende om vi kan få til dialoger uten krav og prestasjonsangst.

Det finnes ulike nettsteder med videoeksempler og oversikter på hva som kjennetegner MI (3–5), og et nyutviklet Podkurs er velegnet for den travle praktiker (6).

Pasientsentrert samtale

Holdningen i MI kan sammenliknes med holdningen vi vil innta om et vennepar spør deg om de bør få sitt tredje barn. Eller når vi er på besøk for første gang i våre venners nye drømmebolig. og de entusiastisk gleder seg til å høre dine meninger.

I begge tilfeller vil vi intuitivt tenke at her er det våre venner sine meninger, ønsker og preferanser som er avgjørende. Trives de med sine avgjørelser, så er vi glad på deres vegne. Vi vil ikke starte med å komme med forslag til ommøblering uten at vi var invitert til å komme med innspill. Og jeg vil ikke ha ansvar for om det var lurt eller mindre vellykket å bli gravid på nytt.

Fastlegen er oftest invitert til å komme med innspill på helsen, men kanskje ikke til å ommøblere livene til pasientene våre. Vi trenger derfor å praktisere en holdning som viser at vi ønsker å bidra til helsefremming i partnerskap med pasienten. Dette kan du gjøre ved å bruke åpne spørsmål som for eksempel «Hva vil du vi skal se på?». Gi pasienten mulighet til å takke nei til å snakke om egen livsstil.

Er MI en viljeløs, uforpliktende og retningsløs samtale mellom en godhjertet lege og en pasient som er prisgitt sin dagsform? Motivasjonssamtalen er beskrevet som pasientsentrert og ikke-autoritær, men likevel styrende mot endring. Vårt mandat er helsefremming, og det er på det grunnlaget vi etablerer et lege-pasient-forhold. Det ligger i relasjonens mandat og natur at legetimene skal handle om helsefremming i en eller annen form. Hva god helse er og verdige mål å forbedre bør derimot være åpent for refleksjon. Når dette er på plass, er det ved bruk av målrettede spørsmål mulig å forsterke pasientenes egen tro på å få til viktige endringer. Selv med tilsynelatende fastlåst utgangspunkt, kan en innsiktsfull fastlege hjelpe pasienten til å åpne for andre perspektiver og nye muligheter. Poenget med MI er at varig endring kun kan skje dersom pasienten selv har et eierforhold til sine endringsforsøk. Sannsynligheten for endring øker jo mer pasienten snakker positivt om sin egen endring, såkalt endringssnakk. Dette er prediktoren vi leter etter.

Oppsummering

Lisa og Leif kommer igjen til meg. Jeg vil være der og lytte til hva de ønsker hjelp til. Tolererer jeg å se at endring tar tid, at endringen er preget av ambivalens hos pasienten, og at få av mine pasienter vil være i stand til å ta de beste valgene for egen helse? Selv de beste motivasjonsteorier kan i svært liten grad predikere hvem som endrer seg og når det skjer. Jeg vet ikke hva mine pasienter trenger i neste konsultasjon før jeg har spurt dem. Det er en befrielse å erkjenne at det ikke er mitt ansvar alene om mine pasienter lykkes med å leve helsefremmende liv. Jeg må akseptere deres mål og perspektiver. Jeg lever vel heller ikke med det mål for øye å leve lengst mulig. Kvalitet er viktigere enn kvantitet. Min aksept viser seg ved å bekrefte dem og vise dem tillit. De har en absolutt og ukrenkelig verdi og skal selv få velge sin vei gjennom livet. Den profesjonelle legen vil innby til et tillitsforhold ved å uttrykke en ubetinget aksept overfor pasienten. Jeg er der for deg uavhengig av hva du velger og vil hjelpe deg i den retningen du trenger å gå.

Dersom noe av dette inspirerte deg til å lære mer om motivasjonssamtaler, så er det et vell av muligheter til å tilegne seg mer kunnskap og begynne å øve (4–6). Det tilbys også kurs i videre- og etterutdanningen med praktiske øvelser i motivasjonssamtaler (7).

Interessekonflikt: Forfatteren underviser og får betalt for kurs i motiverende intervju.