Ivar Halvorsen intervjuet av Kristina Riis Iden

Brimhestene slår hardt mot land ved Tungenes fyr i Randaberg. Her starter innseilingen til Stavanger. Fra forblåste knauser ved fyret blir landskapet raskt vennligere på vei inn fjorden, med grønne beitemarker på nordsiden og etterhvert tett bebyggelse på sørsiden mot Stavanger.

På Byfjorden er båttrafikken tett. Små fiskeskøyter på vei ut fjorden passerer oljeindustriens forsyningsbåter i hundre millioners klasse, som har ankret opp. I sommerhalvåret vrimler fritidsbåtene, store og små, tre eller plast, motor eller seil. På onsdager gjennom vår og sommer er det seilbåtene fra Stavanger seilforenings regatta som følger vind og bølger i Byfjorden og Gandsfjorden. I én av båtene seiler allmennmedisiner og samfunnsmedisiner Ivar Halvorsen.

Jeg har gjort avtale med ham helgen før påske. På blokka mi hadde jeg notert ned det jeg ville spørre ham om: fastlegeordningen, kombistilling og digitalisering av helsetjenesten. Så kom koronaviruset i rask fart fra Asia til Europa, og i løpet av noen få uker endret hverdagen seg. Jeg kunne ikke gjennomføre portrettintervju med min kommuneoverlege uten at pandemien ble et tema. «Det skjer på vår vakt», skrev president Marit Hermansen i Tidsskriftet. Gode og tydelige ledere i helsetjenesten viser vei i denne uvanlige dugnaden, hvor fastleger og samfunnsmedisinere har brettet opp ermene og vist seg i aller høyeste grad levedyktige, løsningsorienterte og ansvarsbevisste. Den normative legeeden forplikter.

Fra kommuneleger og allmennleger til fastleger

Fastlegeordningen (FLO) ble etablert 1. juni 2001. Utformingen ble gjennomført etter langvarig samarbeid, arbeidsgrupper, høringer og piloteringer, hvor hovedaktørene var departementet, Kommunenes Sentralforbund og Den norske lægeforening (ja, den gangen skrev vi lægeforening). Ivar Halvorsen var en av Legeforeningens delegater i denne prosessen. I et intervju i Stavanger Aftenblad i 2001 sa han dette om fastlegeordningen, som da var helt i startgropen:

Ordningen har senere blitt anerkjent av de fleste som en svært vellykket helsereform, hvor tilgjengelighet, legedekning, kontinuitet og effektivitet ble generiske egenskaper ved ordningen. Ordningen ble evaluert i 2006 av Forskningsrådet. Av de ulike parameterne som ble undersøkt, var det spesielt høy måloppnåelse på økt tilfredshet blant pasientene. Fastlegene var også fornøyde (1).

De siste årene har dette snudd.

Utpostens utsendte er overbevist om at fastlegejobb er det beste man kan drive med. Det er en meningsfylt og nær tjeneste. Men dagens fastleger er slitne. Det er vanskelig å se det fine og unike, når du drukner i arbeidsoppgaver. En tidsbruksundersøkelse blant fastleger fra i år, viser at gjennomsnittlig arbeidstid er 55,6 timer pr. uke. Dette gir 150 prosent stillingsbrøk, regnet ut fra en normalarbeidsuke på 37,5 timer. Overarbeidede og frustrerte fastleger søker seg bort fra jobben. Kommuner og byer opplever en rekrutteringskrise.

Fendere på fastlegeskuta som løsnet

Han tenker seg om en god stund, før han holder frem:

– For meg ser det ut som den arbeidsmengden som kom etter at siste pasient har gått hjem, har endret seg. Det er mer logistikk ut og inn. Det er mer avansert behandling i sykehus. Hver eneste gang en pasient møter på sykehusets poliklinikk, sendes et brev til fastlegen. Hvis det er én av sju kurer, er det likevel et brev til fastlegene hver gang, og du må faktisk lese det, for det kan hende at det står noe viktig i notatet. Det er en naturlov som er knyttet til den medisinske utvikling, at det lar seg gjøre å flytte medisinsk diagnostikk og behandling ut av sykehus. Vi ser det samme på sykehus også, som flytter aktivitet fra liggedøgn til poliklinikk. Det er en ønsket utvikling. Mye av det arbeidet fastlegene har fått, har nok delvis økt kvaliteten på arbeidet. Men behandlingen er mye mer avansert, med innviklede forløp. Regnestykket går ikke opp. Alt merarbeidet gjorde at listene ble for lange. Men selve prinsippene i Samhandlingsreformen som kom i 2012 har fastlegene egentlig hele tiden vært enige i, nemlig at vi skal gjøre mest mulig på rett nivå. Hadde vi bare fått ressursene underveis, sukker en av fødselshjelperne til FLO.

– Den økte kvaliteten, som er bra, oppleves negativt, fordi det er så krevende. Legene kjenner bare på den økte arbeidsmengden, som kvalitetshevingen implisitt innebærer. Hvis dette hadde kommet langsommere og vært mer styrt, slik at økonomien forandret seg i takt med oppgavetilføringen, at det var en forståelse av at nå må listene ned for alle, og at vi må få inn nye leger i FLO, så hadde vi ikke vært i denne krisen. Det er nok ikke intensjonen, men strategiene preges dessverre av en top-down- tenkning, og det kan være en av grunnene til at reformene sliter med god implementering.

– Var det dette som gav fastlegeskuta slagside, vil Utpostens bladfyk vite.

Den erfarne samfunnsmedisineren blir ivrig nå: – Jeg vet ikke om samhandlingsreformen egentlig er uttrykk for byråkratisering, dette foregår i stor grad mellom fagfolk. Det er jo våre sykehuskolleger som overlater arbeid til fastlegene. Og det ligger mye tillit i det. Men vi er dårlig organisert. Vi er våre bitte små bedrifter, som er lite samordnet. Litt svake praksiskonsulentordninger (PKO) er nesten det hele vi har. Kommuner finnes ikke på fastlegenes samordningsenhet. Og da sier det seg selv at når til og med HOD og Hdir ikke følger med i timen, så har du ikke kontroll på utviklingen. Jeg mener ikke at det er feil tenkt på noe sted, men man har bare ikke skjønt konsekvensene – altså evnen til å lese av hva som foregår i helsetjenesten og ta de praktiske grepene, påpeker Ivar. Og han legger til: – Jeg kjenner jo dette også fra Legeforeningens side. Og det har vært slik at nesten uansett hva fastlegene har kommet med til myndighetene, så har de svart at dette må vi ta en annen gang.

Er håpet fremdeles lysegrønt?

En handlingsplan for fastlegeordningen er varslet. Mange har ventet på den. Så kom koronapandemien, og Hdir og HOD fikk til over pipa i ekstra arbeid: store og omgripende tiltak som å stenge landet ned, med de enorme implikasjonene det fikk. Andre planer måtte nødvendigvis nedprioriteres og handlingsplanen er i skrivende stund ennå ikke kommet. Det er full forståelse for den helt spesielle situasjon hele landet befinner seg i, med uvær og vansker med å spå værmeldingen framover. Men handlingsplanen var varslet lenge før koronakrigen kom. Den erfarne kan seile med vind fra alle kanter, bortsett fra rett forfra. Prøver du det, vil båten rett og slett stoppe opp. Fastlegeskuta trenger alt annet enn motvind nå.

– Er «håpet fremdeles lysegrønt», som Stavangers bysbarn Alexander Kielland skrev, vil Utpostens utsendte medarbeider vite. Kan vi oppi alt det usikre ha positive forventninger til FLO?

– Den gangen vi laget fastlegeordningen, visste vi om noen konstruksjonsfeil som det var meningen skulle rettes i ettertid. Den viktigste konstruksjonsfeilen er at det alltid har vært veldig vanskelig å komme inn i ordningen. Det å starte med null pasienter har vært et svært økonomisk løft, og de unge legene har gjort det fordi de har sett at det er en bedre hverdag i enden av tunnelen. Når dette ikke er så tydelig lenger, så blir løftet åpenbart krevende for den unge legen. Det er innebygd i finansieringen at hele inntjeningen knytter seg til pasienter på listen. Inntekten stiger lineært oppover, mens utgiftene er der fra dag én. Det er ganske opplagt at det er dyrt å ha få pasienter, på samme måte som det er svært kostbart å ha en liste som gir 37,5 timers arbeidsuke. Det kan du faktisk ikke gjøre. Det har nok partene i trepartssamarbeidet innsett. Legeforeningen ønsket seg en mye sterkere finansiering i bunnen – lik for alle – og det hadde en jo løst med et høyere basistilskudd for de første 800 pasientene. Det er mitt inntrykk at alle har forstått nødvendigheten av dette, konstaterer den kunnskapsrike fagforeningsmannen som er nestleder i Allmennlegeforeningen (AF).

Tillitsvalgt med digital utålmodighet

Ivar Halvorsen er AF sin representant i Union of European General Practitioners/Family Physicians (UEMO). Alle land som har samme struktur på primærhelsetjenesten som Norge, opplever en enorm økning i oppgavemengden. Dette blir forsøkt løst på ulikt vis – noen har gått svært langt i å ta inn andre grupper av helsepersonell for å dele på arbeidet.

– De landene som har gjort mest av dette, deriblant Storbritannia og Nederland, advarer oss mot å gå den veien. Derfor har det vært gitt tydelige signaler fra fastlegene til de statlige myndighetene om at dette ikke er noen god måte å løse fastlegekrisen på. Vi mangler ikke leger i Norge, men det må være flere leger i ordningen. Det er budskapet vårt til Hdir og HOD, utdyper Ivar.

Gevinsten av å være kombilege i vanskelige tider

Da jeg planla intervjuet, var koronaepidemien kommet til Italia. De fleste av oss var forundret over omfanget, og lite ante vi om hva som skulle komme. I løpet av noen få uker tangerte og overskred epidemien det mest spektakulære i apokalyptiske filmer og bøker som finnes hva gjelder usikkerhet, omfang, konsekvens og varighet.

Intervjuet gjennomførte jeg palmelørdag. Da hadde Norge vært stengt ned i to uker. Når dette intervjuet renskrives før deadline i mai, har tiltak og forståelse av epidemien allerede endret seg, siden vår prat på to meters avstand på Ivars fastlegekontor. Det eneste helt sikre om dagen er at det går fort i svingene. Noe er trolig ikke relevant når dette blir lest i juni. Eller kanskje det nettopp er interessant – å lese refleksjonene en kommuneoverlege hadde i pandemiens første fase.

Utpostens utsendte bladfyk setter umåtelig stor pris på de daglige, matnyttige mailene fra Allmennlegenes innsatsgruppe covid-19. Det samme gjelder for mailene fra Stavangerlegenes samarbeidskonto, de fleste signert Ivar Halvorsen, koronavirusbekjemper på vegne av en hardtarbeidende samfunnsmedisinstab. For han var tidlig på ballen: Stavanger var blant de første som fikk luftveislegekontor.

Kolleger av ham forteller at han er sterk faglig, god på strategi, kreativ og veldig flink til å se løsninger. En av kollegene utdyper det og sier: – Hans aller sterkeste side er kanskje evnen til å få ulike folk og systemer til å samarbeide.

Ivar hevder at det er kombilegens unike posisjon som gjør det lett å skape gode prosesser: – Kommuneoverleger som både er samfunnsmedisinere og allmennmedisinere er gull verdt i både alminnelige og ualminnelige tider, for de ser hvilke løsninger som er mest egnet og hvordan dette skal løses.

Stavanger er den eneste storbyen igjen med kombileger, altså fastleger i kommuneoverlegestillinger, og nå tar vi gevinsten ut av denne ordningen. Fordi når du har en sånn jobb, så ser du handlingsmulighetene. Med en gang koronaepidemien hadde festnet grepet, var det veldig tydelig for meg at vi må greie å holde oppe helsetjenesten for de svakeste og sårbare – husk de sju tesene for allmennmedisin! For ellers kommer pasienter til å trekke seg hjem og stå i fare for å bli utilsiktet syke.

Så mitt forsett var at vi må holde legekontorene rene, at det skal kunne gå an å ta pasienter som må møte opp, men da måtte de med luftveissymptomer ut.

Etter at vi hadde bestemt oss for rammeverket, tok det to dager. Den tredje dagen var vi i gang med eget luftveislegemottak, som det andre av sitt slag i landet. Det var et fantastisk gruppearbeid. Helt utrolig, smiler han.

Ivar er en ivrig leser av New York Times. Der har han lest at personell som føler seg beskyttet av arbeidsgiver og har arbeidsgiver i ryggen, stiller opp og bidrar fullt ut. Hvis man derimot føler seg utrygg, kastet til ulvene og ikke sett, er det større sannsynlighet for at arbeidstakerne ikke møter opp. Han er derfor veldig tydelig på at det hele veien må være skikkelig. – Vi må ivareta legene i førstelinjetjenesten, sier han med stor tydelighet.

Likhet i helsetilbudet

Ivar bor og har allmennpraksis i bydelen Hillevåg. Stavanger er sammen med Oslo den byen i Norge med høyest inntektsulikhet i befolkningen. Den åttende levekårsundersøkelsen gjennomført av Stavanger kommune, som ble publisert i 2019, illustrerer hva som skjedde med byens levekår etter oljenedturen i 2014 (4). For Hillevåg bydel ble arbeidsledigheten spesielt høy, det ble et tungt lodd for mange. Heldigvis falt arbeidsledigheten etter hvert. Men oljebonanzaens velmaktsdager med sine ubegrensete muligheter er for lengst over. Vårens nedstenging på grunn av korona-epidemien har gjort mange ekstra sårbare.

Likhet i helsetilbud er en av grunnpilarene i FLO. Det er en forutsetning at fastlegen kjenner sin populasjon og vet hva som rører seg. Det gjør den erfarne fastlegen på Hillevåg. Bumerke på Ivars doktorvirke er norsk allmennmedisins opprinnelige ideologiske mantra KOPF: kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende.

– Det handler om individene, forklarer han. – Det er jo enkeltmenneskenes liv og skjebne som møter på legekontoret, og jeg synes det er dypt tilfredsstillende å ha kjent folk lenge og ha sett hvordan de håndterer gode og dårlige dager, og å kunne være en viktig person nettopp fordi vi kjenner hverandre. Jeg kan minne om hvordan det har gått før, og mine tanker om hva som skal til for den enkelte.

Ivar er far til tre sønner og farfar til tre barnebarn. – Vi har bodd her i det svarteste, rødmerkede Hillevåg hele veien, og jeg gikk på Nylund barneskole, så jeg har et forhold til å vokse opp i røde bydeler. Jeg husker når barneskolelæreren fikk bank av en medelev. Den andre som var flink på skolen er nå sekretær i kommunen. «E du klar over at me to er de eneste som lever igjen?», sa hun til meg en gang vi møttes. Men her har jeg hatt det godt. Jeg ville ikke byttet oppvekst med noe annet sted. Og mine sønner har det gått utmerket med. De har også hatt den typen oppvekst. Mange tenker at vi må putte våre barn inn i en skole med bare flinke elever. Jeg vil heller snu på det og si at du får med deg veldig mye i livet ved å ha vokst opp med hele bredden av samfunnet.

<>

<>

<>

<>

<>

<>

Seilingens gleder

Ivar er en habil seiler: – Det er helt strålende, du kommer deg ut, uansett vær. Seiling er en naturopplevelse kombinert med kameratskap. Menn er dårlige til å lage seg syforeninger og lignende samlinger som kvinner er fryktelige gode til. Så vi må ramme det inn på en annen måte. Dette er en mannlig innramming, men i foreningen er det alltid kvinnelige seilere også, legger han raskt til.

– Det fascinerende med seiling er at mange personer må handle synkront ut ifra en felles forståelse av hva som foregår. Og det er der alle utfordringene ligger – hvis alle gjør rett hele tiden, er det ikke et problem. Men slik er det jo ikke, påpeker seileren.

Kombilegen er en person som får ting unna i en fart vi andre bare kan drømme om. Det er en gjennomgående kreativ løsningskompetanse i alle deler av hans virke. Han må være gull verdt for helsebyråkratene i kommunen. Overfor fastlegene, kommunalt ansatte leger og merkantilt personale deler han raust av sin kunnskap og sitt arbeid og er derfor en stor ressurs. En nær kollega forteller at han har en enorm arbeidskapasitet og mestrer både å «hive baller opp i luften og å ta dem ned».

– Av alt jeg har holdt på med, er det jeg liker best å komme på smarte ting å gjøre og få gjennomført dem. Så det har blitt kortere vei fra tanke til handling, og det er veldig gøy.

Intervjuet nærmer seg slutten. Det er salt i den regntunge lufta. Vi kan så vidt skimte fjorden fra kontorvinduet. På nordsiden av Byfjorden ligger Rennesøy, en grønn og frodig øykommune (fra 2020 slått sammen med Stavanger), med landbruk og fiske som viktige næringsveier.

– Jeg startet min karriere på Rennesøy. Vi var to leger der, med vann på alle kanter, og der merket jeg at befolkningen hadde en forventning til at legen stilte opp når det røynte på. Slike ting er jo synlige på en øy, så begynte det å gå gale med noen, så kunne du regne med legen. Jeg var ung, men jeg merket at den forventningen ble min forventning til meg selv. Når jeg snakket med leger i byen, så hadde de en helt annen forventning. Forventningene farger nok både befolkningens og legenes syn på hva en fastlege skal være. Min bakgrunnstanke da vi gikk inn i fastlegeordningen, var at noe av det man hadde på bygda også burde eksistere i byen – en slags kontinuerlig tilstedeværelse og at noen tar ansvar.

På søndager i sommerhalvåret er det regatta Utsira eller Kvitsøy rundt. Da har seilbåtene forlatt de trygge fjordene, seilt forbi grønne Rennesøy og Tungenes fyr og ut i det åpne havet. Åpningssetningen i romanen Garman og Worse av det tidligere nevnte Stavangers bysbarn Alexander Kielland, omhandler havet: «Intet er så rummelig som havet, intet så tålmodig».

Det kan også være en beskrivelse av den portretterte fastlegen, kommuneoverlegen, tillitsvalgte og koronavirusbekjemper Ivar Halvorsen – en rommelig og tålmodig mann.