Medisinsk eller sanksjonær prøve?

Når man skal bestemme hvilken prøveprosedyre som skal følges, kan det være avklarende å først ta stilling til om rusmiddeltestingen har en medisinsk indikasjon eller ikke. Dette skillet er sentralt, og det får konsekvenser for prøvetakingsprosedyre, tolking av resultatene, og hvem som skal betale for prøvetaking og analyse.

Prøver med medisinsk indikasjon skal følge medisinske prosedyrer, og utgiftene er berettiget Helfo-refusjon. Slike prøver rekvireres av helsepersonell, og tas med bakgrunn i diagnostikk, oppfølging eller behandling av ruslidelser (f.eks. LAR) eller annen sykdom. Rekvirering av prøver på medisinsk indikasjon medfører dokumentasjonsplikt i henhold til helsepersonellovens §§ 39 og 40.

Prøver uten medisinsk indikasjon kan, avhengig av formålet, følge sanksjonær eller medisinsk prøveprosedyre, men vil ikke oppfylle kravene til Helfo-refusjon, uansett hvilken prosedyre som følges (se tabell). De tas som regel av helsepersonell selv om andre instanser ofte har initiert prøvetakingen, og tas når formålet med rusmiddeltesting er kontroll. Helsepersonell som rekvirerer slike analyser inntar en sakkyndig rolle. Hvis mulig er det fordelaktig om en annen lege enn pasientens behandler ivaretar den sakkyndige rollen.

Medisinsk prøveprosedyre

I henhold til IS-2231 følger ikke medisinske prøver den prøvesikringskjeden som gir høyest juridisk sikkerhet, men prøvesvar fra medisinske prøver kan likevel utgjøre en del av vurderingsgrunnlaget i enkelte tilfeller, som i våpen- eller førerkortsaker. Medisinsk prosedyre følges, selv om positive analyseresultater medfører endringer i behandling eller oppfølging som oppleves negativt for pasienten (for eksempel nekt av permisjon fra behandlingsinstitusjon).

For prøver uten medisinsk indikasjon foreligger det blant annet anbefaling om hvilken prøveprosedyre som bør følges i barnevernssaker (2) og i autorisasjonssaker (3). Det anbefales her at det tas prøver som følger prosedyrene for medisinske prøver, men med krav om at positive resultater fra screeninganalyser bekreftes med en spesifikk metode (se tabell 1). Det er viktig at rekvirenten er bevisst på at resultatene fra prøver som har fulgt medisinsk prosedyre ikke alene kan benyttes som grunnlag for alvorlige sanksjoner mot prøvegiver.

Sanksjonær prøveprosedyre

Sanksjonære prøver skal følge rettstoksikologiske prinsipper og har strengere krav knyttet til prøvetaking, forsendelse, samt mottak og håndtering i laboratoriet, enn medisinske prøver.

Sanksjonære prøver bør hovedsakelig benyttes når rusmiddeltesting er et kontrolltiltak fra en instans utenfor helsevesenet. Slike kontrolltiltak settes som regel i verk på bakgrunn av lovhjemmel, for eksempel fra kriminalomsorgen eller barnevernet. I enkelte sammenhenger kan resultatet fra en slik prøve alene medføre alvorlige sanksjoner, som tap av foreldrerett eller andre rettigheter/tilbud. Den som initierer prøvetakingen, altså rekvirenten, må avgjøre hvilken prøvetype som skal tas, basert på formålet med rusmiddeltestingen og gjeldende regelverk.

Gråsoner

Dersom en pasient følges opp med urinprøver for en ruslidelse, samtidig som en instans utenfor helsevesenet ønsker rusmiddeltesting ut over dette, anbefaler vi at prøvene rekvireres adskilt slik at utgiftene til og svarene på prøvene går direkte rekvirenten.

Hvem skal betale?

Kostnader forbundet med rusmiddeltesting som utføres for undersøkelse og behandling av sykdom, eller ved mistanke om sykdom, er i henhold til folketrygdloven § 5-4 jf. § 5-1 berettiget refusjon fra Helfo både ved prøvetakingsstedet og analyserende laboratorium. Folketrygden yter ikke stønad til forebyggende tiltak, vitenskapelige undersøkelser eller forskning.

Mange kommuner har et tilbud hvor prøvegiver uten egenandel kan avgi urinprøver til rusmiddelanalyse. Dersom prøven avgis hos fastlege, vil refusjonsberettigede kostnader dekkes via egenandel og/eller normaltariff/takst. Takst 618 «overvåket urinprøvetaking av pasient i legemiddelassistert rehabilitering (LAR)» er uten egenandel, men kan kun benyttes for LAR-pasienter.

Laboratorieundersøkelser ved sykehuslaboratorier vil jf. poliklinikkforskriften kun gi rett til refusjon fra Helfo dersom «helsepersonell er søkt for sykdom eller mistanke om sykdom».

Indikasjonen for prøvetaking er altså styrende for hvem som skal betale analysekostnadene. Det er rekvirenten som må ta stilling til om analysekostnadene er refusjonsberettiget, og kommunisere dette til laboratoriet som utfører analysene.

Dersom refusjonsvilkårene ikke er oppfylt må den som initierte prøvetakingen (for eksempel barnevernstjeneste) eller pasienten selv (for eksempel i autorisasjonssaker) dekke utgifter både til prøvetaking og analysering. Dette gjelder alle prøver uten medisinsk indikasjon (se tabell).

Mer om ulike typer saker

Her følger noen eksempler på ulike saker der rusmiddeltesting kan være aktuelt. Vi diskuterer adgang til å utføre samtykkebasert eller lovpålagt rusmiddeltesting, om prøvene bør følge medisinsk eller sanksjonær prøveprosedyre og utdyper hvem som har finansieringsansvaret for ulike prøver i de nevnte sakene.

Barnevern

Rusmiddeltesting i barnevernssaker er kontrolltiltak som kan være frivillig eller pålagt etter barnevernlovens § 4-4 tredje ledd. Terskelen for slike kontrolltiltak skal være høy, og det skal foreligge en sterk mistanke om rusmiddelmisbruk. Hensynet til barnets beste skal gå foran andre hensyn. Formålet med tiltakene er ikke utredning eller behandling av ruslidelse, men kontroll for å avdekke svikt i omsorgsevne. Det er fylkesnemndene for barnevern og sosiale saker som fatter vedtak om pålagt urinprøve, og vedtakene kan ha varighet på inntil ett år om gangen.

Når barnevernet ønsker kontrollprøver, kan legekontor etter avtale bistå med gjennomføring av prøvetakingen. Barnevernet bør likevel være hovedrekvirenten og ta stilling til analyserepertoar, prøvehyppighet og fortolkning av prøvesvar, eller knytte til seg fagpersoner som kan bistå med dette.

Kostnader til prøvetaking og analyse av både frivillig og pålagt rusmiddeltesting (enten de er medisinske eller sanksjonære) initiert av barnevernstjenesten er ikke refusjonsberettiget, men skal betales av barneverntjenesten i den aktuelle kommune. Flere legekontor har rutiner for å fakturere barnevernet for prøvetakingskonsultasjonen, men mangler en måte å kommunisere til laboratoriet at analysekostnadene ikke er refusjonsberettiget.

Førerkort

Rusmiddeltesting i førerkortsaker kan utløses av at pasienter ikke oppfyller helsekrav til førerkort. Helsekravene er ikke oppfylt hvis bruk av legemidler, alkohol eller rusmidler medfører helsesvekkelse med økt trafikksikkerhetsrisiko. Det er som regel fastlege som gir helseattest for førerkort. Dersom rusmiddeltesting skal inngå som en del av vurderingsgrunnlaget i førerkortsaker, vil utgiftene rundt dette kunne være refusjonsberettiget, dersom testingen er en del av en behandlingsplan for ruslidelsen. Dersom prøvene ikke har en medisinsk indikasjon, vil hverken utgifter til prøvetaking eller analysekostnader være refusjonsberettiget, og prøvegiveren må dekke alle kostnader selv. Helfo og Helsedirektoratet er enige om at kostnadene til rusmiddeltesting ikke dekkes av folketrygden hvis det eneste formålet med testingen er at pasienten skal få tilbake førerkortet (4, 5).

Psykiatri

Rusmiddelmisbruk og psykiatriske lidelser er ofte sammenfallende, og rusmiddeltesting kan derfor være aktuelt hos pasienter innenfor psykiatrien. I lov om psykisk helsevern, § 4-7a, omtales rusmiddeltesting av biologisk materiale:

Andre ledd lyder:

Rusmiddeltesting i psykiatrisk helsetjeneste kan altså skje etter samtykke eller vedtak. Det er en forutsetning for å kunne ta en slik prøve at den er strengt nødvendig av hensyn til helsehjelpen. Dette innebærer at det ikke er adgang til rutinemessig rustesting av pasienter i psykisk helsevern, eller å sette samtykke til prøvetaking som vilkår for utgang eller andre goder ved institusjonen (6).

Uavhengig av om rusmiddeltesting i psykisk helsevern skjer etter samtykke eller vedtak, utføres testingen som et ledd i behandling av pasienten, og prøvene skal tas som medisinske prøver. For polikliniske pasienter er analysekostnadene berettiget Helfo-refusjon, og for innlagte pasienter skal kostnadene dekkes av institusjonen.

Gravide

Helsepersonell har i henhold til helsepersonellovens § 32 opplysningsplikt til kommunal helse- og omsorgstjeneste ved mistanke om at en gravid kvinne bruker rusmidler som kan skade barnet. Gravide kvinner i behandling for en ruslidelse kan rusmiddeltestes dersom kvinnen samtykker til dette. Unntak for krav om samtykke er gravide i LAR, der § 8 i LAR-forskriften gir adgang til at behandlende lege kan kreve urinprøver.

Dersom kvinnen ikke samtykker til medisinsk oppfølging, kan kommunen fremme vedtak om tvang i henhold til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester §10-3. Gravide rusmiddelavhengige pasienter kan tvangsinnlegges på institusjon utpekt av Det regionale helseforetaket (RHF), og holdes tilbake der hele svangerskapet dersom det er overveiende sannsynlig at rusmiddelmisbruket fører til at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig. Rusmiddeltesting kan være aktuelt også i slike tilfeller.

Samtykkebasert rusmiddeltesting av gravide er helsehjelp, og prøvene bør følge medisinsk prøveprosedyre og er berettiget refusjon fra Helfo. Da ruslidelser ikke kan anses å ha tilknytning til svangerskapet, må kvinnen betale eventuelle egenandeler selv, med mindre kommunen finansierer dette. Ved innleggelse i institusjonen er det denne som finansierer prøvetakingen. Om barnevernet krever ytterligere rusmiddeltesting av den gravide, må de selv avgjøre om prøvene skal følge sanksjonær eller medisinske prøveprosedyre, og dekke utgifter til både prøvetaking og analysekostnader.

LAR-pasienter

For pasienter som er innskrevet i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) kan lege i spesialisthelsetjenesten (ev. allmennlege) beslutte at det skal avlegges prøve for kartlegging av pasientens rus- og legemiddelbruk.

Prøver til rustesting av LAR-pasienter tatt som en del av behandlingsopplegget skal følge medisinsk prøveprosedyre, og analysekostnader vil dekkes av Helfo eller institusjonen pasienten er innlagt i.

Kriminalomsorg

Innenfor kriminalomsorgen er det tydelige skiller mellom medisinske og sanksjonære prøver. I IS-2231 står det:

Personer som ivaretas av kriminalomsorgen kan i henhold til straffegjennomføringslovens § 29 pålegges å avgi urinprøve, utåndingsprøve eller blodprøve for å avdekke bruk av rusmidler. Det kan også ilegges forebyggende rusforbud etter § 55, og avkreves urinprøve, utåndingsprøve eller blodprøve hos personer som utfører samfunnsstraff. Sanksjonære prøver som tas av kriminalomsorgen skal finansieres av kriminalomsorgen.

Ved behov for rusmiddeltesting på medisinsk indikasjon tas prøvene av helsepersonell i fengselet. Disse prøvene regnes som helsetjeneste og skal finansieres av kommunen fengselet ligger i jf. helse- og omsorgstjenestelovens § 3.9.

Arbeidsliv

I norsk lovgivning står ansattes personvern høyt, og arbeidsgivers anledning til å forlange rusmiddeltesting av ansatte er begrenset. Det må skilles mellom kontrollprøver og prøver som tas i sammenheng med hjelpetiltak og behandling.

Kontrollprøver av arbeidstakere må ha rettslig grunnlag, og det må være fare for liv og helse som følge av mistenkt ruspåvirkning. Rutinemessig rusmiddeltesting av ansatte er ikke lov i Norge, heller ikke om samtykke foreligger. Rutiner for kontrollprøver må utarbeides sammen med tillitsvalgte (7).

Enkelte yrker har krav om pliktmessig avhold, og kontrollprøver i slike sammenhenger bør tas som sanksjonære prøver. Rekvirenten kan være arbeidsgiveren eller en lege som delegeres denne oppgaven. Kontrollprøver må betales av arbeidsgiver (eller eventuelt arbeidstaker) uansett hvem som er rekvirent.

Rusmiddeltesting av arbeidstakere på medisinsk indikasjon skal være samtykkebasert og følge medisinsk prøveprosedyre. Prøvene kan for eksempel tas i forbindelse med en individuell Akan-avtale. Slike prøver rekvireres som regel av pasientens fastlege eller bedriftshelsetjenesten og er i begge tilfeller kun refusjonsberettiget dersom prøvene inngår som en del av diagnostikk eller behandling.

Ruskontrakter

Ruskontrakter med påtaleunnlatelse kan inngås med ungdom som har brutt narkotikalovgivningen, og er en alternativ måte å gjøre opp straffansvar på i henhold til straffeprosessloven §§ 69 og 70. Slike kontrakter inngås mellom ungdom og politi, og ungdommen må levere jevnlige negative urinprøver i en periode for å unngå annen type straffereaksjon (8). Ruskontrakter kan også inngås frivillig mellom ungdom/foreldre og hjelpeapparat. Hensikten da er ofte å gjenopprette tillit mellom foreldre og ungdom (9). Slike prøver er definert som forebyggende tiltak, og er i utgangspunktet ikke berettiget Helfo-refusjon.

Det er uklart hvilke prosedyrer en urinprøve som tas ved ruskontrakter bør følge. Vår anbefaling er at prøver som tas i forbindelse med ruskontrakt med påtaleunnlatelse følger prosedyrer for sanksjonære prøver. Det er uklart om politiet, kommunen eller ungdommen selv/familien skal dekke kostnadene for prøver tatt i forbindelse med ruskontrakter (10). Helsedirektoratet uttaler at dette må vurderes av kommunen og politiet, eller at problemstillingen løftes til KS og Politidirektoratet (5).

Noen tilfeller kan være i en gråsone mellom kontroll og behandling. Det er rekvirenten som da må avgjøre om prøvetakingen har en medisinsk indikasjon, og kostnadene dermed er refusjonsberettigede.