Fastlegar – variasjonar i diagnosar og refusjonskostnader
Trass i omfattande debatt omkring ei fastlegeordning under press, er det avgrensa kunnskap om kva fastlegane nyttar konsultasjonane til. Det har vore eit sterkt fokus på uforklarleg variasjon i spesialisthelsetenesta, og vi har også ein pågåande kampanje mot overbehandling. I denne artikkelen prøver vi ved hjelp av Kommunalt pasient- og brukerregister (KPR) å sjå på variasjonar i dei hyppigaste diagnosane og dei samla refusjonskostnadane pr. innbyggar i fire ulike kommunar i Sogn og Fjordane.*Sogn og Fjordane er frå 2020 del av Vestland fylke, og talet på kommunar er reduserte.
Illustrasjon: Colourbox
ph.d, allmennlege og spesialist i samfunnsmedisin og seniorrådgjevar i Samhandlingsbarometeret, Helse Førde HF
Fastlegeordninga viser teikn på forvitring og krise; ei ordning som vart innført i 2001, og som har vore ein suksess med høg popularitet blant folk. Biletet i dag er prega av manglande rekruttering, også i sentrale strøk, og uhaldbare arbeidstilhøve der mengda av oppgåver stadig veks (1, 2). Særleg har innføringa av Samhandlingsreforma vorte skulda for å pålegge fastlegane mykje nye oppgåver gjennom meir ansvar for sjukare og tidlegare utskrivne pasientar frå spesialisthelsetenesta.
Ni av ti fastlegar rapporterer også at overbehandling er eit problem, og Legeforeininga har dokumentert uønskte variasjonar til dømes innan dagkirurgi mellom ulike regionar i landet vårt (3). Allmennlegeforeininga har lansert eit eige policydokument (4), og moderforeininga har starta kampanjen «Gjer kloke val» (5).
I rapporten Fastlegers tidsbruk er det konkretisert i kva grad ulike pasientgrupper vert tekne hand om (2), men oversikt over ressursbruken på kommunenivå og fordelinga av diagnosar i dei ulike kommunane har vi hatt mindre fokus på. For fastlegetenesta har det ikkje eksistert nokon form for nasjonal rapportering til eit sentralt register, slik som ein i lengre tid har hatt for spesialisthelsetenesta gjennom Norsk pasientregister (NPR) (6). Det er klare ønskje om meir forsking og kvalitetsarbeid knytt til kommunehelsetenesta, og ofte er desse basert nettopp på systematisk registrering av diagnosar og prosedyrar til sentrale register.
Fram til nyleg har tilgangen på diagnose- og prosedyredata i stor grad vore avgrensa til opplysningar på fastlegane sine rek-ningskort som vert sendte inn til Helfo for økonomisk oppgjer knytt til fastlegekonsultasjonane, og samla i det såkalla KUHR-registeret. På desse rekningskorta frå fastlegane er det også diagnosar frå kodesystemet som vert nytta i allmennlegesamanheng: ICPC-2 (Den internasjonale klassifikasjonen for primærhelsetenesta). Eit nytt nasjonalt register, kalla Kommunalt pasient- og brukarregister (KPR), har følgjande føremål:
«KPR inneheld opplysningar om alle innbyggjarar som har motteke helse- og omsorgstenester frå sin kommune. Hovudformålet for KPR (lovdata.no) er å gje sentrale og kommunale myndigheiter grunnlag for planlegging, styring, finansiering og evaluering av kommunale helse- og omsorgstenester. I tillegg skal opplysningane kunne brukast til kvalitetsforbetring, førebyggjande arbeid, beredskap, analyser, forsking og nasjonal kjernejournal»
Med bakgrunn i opplysningar frå KUHR-registeret har KPR nyleg utvikla ein variabel som heiter refusjon pr. diagnose, som tek utgangspunkt i diagnosane på rekningskorta. Denne kan gje ein peikepinn på kva diagnosar norske fastlegar knyttar pasientkonsultasjonane sine til (7).
I Sogn og Fjordane har dei fleste samla fastlegeordninga på eitt legekontor, og det er ikkje andre privatpraktiserande legar ein kan vende seg til i kommunane. Fastlegekontoret vil difor i stor grad vere dei som syter for primærhelsetenester i den aktuelle kommunen. Den praksis og behandlingskultur som rår mellom fastlegane på det aktuelle kontoret vil difor i stor grad bestemme innhaldet i dette tilbodet. Sogn og Fjordane er eit rimeleg homogent område, og sjukdomsmønsteret (morbiditeten) vil truleg ikkje variere så mykje mellom ulike kommunar.
Mål og metode
Vi har vald ut fire kommunar av til saman 26 kommunar i Sogn og Fjordane, og undersøkjer KPR-data frå desse fire kommunane, to større og to mindre kommunar spreidd i ulike delar av fylket. Det samla folketalet i desse utgjer rundt 24 prosent (26 000) av befolkninga i fylket, og talet på fastlegeheimlar varierer frå tre til 14, 32 heimlar til saman. Kommune A er ein mindre kystkommune med høg del over 80 år (8,3 prosent), kommune B ein større kystkommune med ganske låg del over 80 år (4,2 prosent), kommune C ein større fjordkommune med mindre del eldre over 80 år (4,2 prosent) og kommune D ein mindre kystkommune med relativt høg del over 80 år (6,7 prosent).
Vi har vald ut dei 15 diagnosane med høgast refusjonssum ved konsultasjonar på dagtid hjå fastlegane i dei fire kommunane i 2018, og samla refusjonssum pr. innbyggar frå Helfo. Vi vil drøfte variasjonane særleg med sikte på den variasjonen i bruk av diagnosegrupper som framkjem. Talmaterialet er henta frå KPR når det gjeld diagnosar og refusjonskostnader, og Statistisk sentralbyrå (SSB) når det gjeld demografien i dei einskilde kommunane.
Resultat
Tabell 1 viser dei 15 diagnosane i kvar einskild kommune med høgast refusjonskostnad og dei samla refusjonskostnadene.
Tabell 1. Dei 15 diagnosane med høgast refusjonskostnad frå HELFO med fallande kostnad frå toppen, og samla refusjonskostnad pr. innbyggar i fire ulike kommunar i Sogn og Fjordane i 2018
Dersom vi deler desse inn i hovudkapittel for ICPC-2 får vi den fordelinga mellom dei 15 diagnosegruppene med størst refusjon som vist i tabell 2.
Tabell 2. Oversikt over dei seks hovudkapitla i ICPC-2 med samla høgast refusjon i dei fire kommunane med talet på diagnosekodar nytta for kvart einskild hovudkapittel. Den siste raden opplyser i kva grad legane i kommunen nytter symptomdiagnosar.
Kommune A: Mellom dei 15 diagnosegruppene med størst refusjon finn vi muskel og skjelett-, hud-lidingar og hjarte- kar-lidingar. Ingen diagnosar frå psykiatrikapittelet eller allment-kapittelet er registrert. Samla refusjonssum frå Helfo pr. innbyggar er 424 kroner meir enn i kommune D, som har lågast refusjon pr. innbyggar.
Kommune B: Mellom dei 15 diagnosegruppene med størst refusjon finn vi også her muskel og skjelett, hud-lidingar og heile seks frå psykiatrikapittelet. Ingen diagnosar frå hjarte- og kar-lidingar eller allment er registrerte blant dei 15 vanlegaste. Samla refusjonssum frå Helfo pr. innbyggar er høgast av dei fire kommunane, 490 kr meir enn kommune D.
Kommune C: Mellom dei 15 diagnosegruppene med størst refusjon finn vi også her muskel og skjelett og hud-lidingar, men heile 6 frå allment-kapittelet. Ingen frå psykiatri eller hjarte- og kar-kapittelet er registrerte. Gjennomsnittleg samla refusjonssum frå Helfo pr. innbyggar er 189 kr meir enn kommune D.
Kommune D: Mellom dei 15 diagnosegruppene med størst refusjon finn vi her muskel og skjelett, hjarte- og kar og psykiske lidingar. Ingen er her frå hud-kapittelet eller allment, men heile fire frå respirasjon. Samla refusjonssum frå Helfo pr. innbyggar er lågast av dei fire kommunane.
Vi ser av tabell 2 at diagnosesettinga for dei mest brukte diagnosane varierer sterkt, ikkje berre for einskilde diagnosar, men og med omsyn til ICPC-kapittel. Vidare er det tydeleg at der er stor kommunevariasjon med omsyn til om ein nyttar sjukdomsspesifikke diagnosar eller symptomdiagnosar. Vi ser også ein betydeleg variasjon mellom kor mykje dei fire fastlegekontora hentar ut av refusjonar frå Helfo pr. innbyggar. I kommunen med høgast refusjon frå Helfo hentar legane ut 490 kr meir i refusjonar pr. innbyggar (145 prosent) enn kommunen med lågast refusjon.
Illustrasjonsfoto: Colourbox
Diskusjon
Vi har demonstrert stor variasjon i ressursbruk og bruk av diagnosar i fire ulike kommunar i Sogn og Fjordane. Ulik demografi og i noko grad sjukelegheit vil naturleg påverke kva ein brukar konsultasjonar til, men det er lite truleg at dette kan forklare dei påviste variasjonane. Ulike tilbod og lokal kultur mellom legar er vorte peika på som viktige forklaringar på variasjonar i spesialisthelsetenesta, men slike variasjonar førekjem òg i primærhelsetenesta (8, 9, 10, 11). Vi har i denne kartlegginga vald ut kommunar med ulik storleik og geografi. Vi veit ikkje om desse kommunane er representative for dei andre 22 kommunane i Sogn og Fjordane. I ein studie frå Agder synte det seg at ICPC-diagnosane var valide samanlikna med innhaldet i journalnotata (12). Denne studien var sannsynleg heller ikkje representativ for kommunar i Agder. Når vi jamfører vår studie med deira, er det rimeleg å konkludere med at variasjonen i diagnostisk kodebruk er stor. Silje Mæland fann i ei studie av allmennpraktiserande legar i fleire land at i konsultasjonar med pasientar med subjektive lidingar og medisinsk uavklarte symptom var diagnosesettinga svært ueinsarta, men at handsaminga med sjukmelding var einsarta (13) (14).
Varierande kunnskap om og bruk av diagnosesystemet ICPC-2 er truleg ein viktig faktor. Det er sannsynlegvis tilfeldig om legen vel å nytte symptomdiagnosar eller sjukdomsdiagnosar innanfor dei einskilde hovudkapitla. Ulik tidsbruk og lønsemd ved ulike problemstillingar kan kanskje spele ei rolle i eit system som er stykkprisfinansiert. Bruken av sjølve hovudkapitla (organkapitla) skulle ein tru ville samsvare bra med det som har vore hovudtema for konsultasjonane. Resultata i den aktuelle studien er difor uventa.
Det er ulik tilgang på andre supplerande tenester i kommunane, som til dømes psykiatriske sjukepleietenester og spesialisthelsetenester i nærleiken, og dette vil truleg påverke bruken av eigne konsultasjonstimar. Ulik kunnskap, erfaring og interessefelt for legane kan også være eit moment. Ein ser og behandlar kanskje meir av det ein kjenner best og føler ein meistrar best i sjukdomspanoramaet. I internasjonal litteratur er det dokumentert at det er ulik kunnskap om og fokus på psykiske lidinger i allmennpraksis og at det varierer både innan og mellom land (15). Til ein viss grad skulle skilnadene kunne bli utjamna ved at det er fleire legar ved same kontor, og for to av kommunane i vår undersøking er det relativt mange legar ved kontora. Slike skilnader kan vanskeleg forklare den store variasjonen i bruken av hovudkapitla i ICPC-2.
Prinsippa om likeverdige helsetenester for alle og lik tilgang til helsetenester har brei politisk støtte her i landet. Dette må gjelde i like stor grad når det gjeld primærhelsetenester som for spesialisthelsetenester. Sjølv om indikatoren refusjon pr. diagnose ved pasientkonsultasjonar ikkje er dekkande for alle sider ved verksemda, så viser den likevel i nokon grad også kva tilstandar som volumet av konsultasjonane går med til. Dersom det er få alternative tilbod i dei aktuelle kommunane, er det viktig at det samla tilbodet hjå fastlegane dekkjer behova, og at individuelle skilnader mellom einskildlegar sin praksis og listesamansetning er jamna ut. Muskel- og skjelettlidingar finn vi hjå alle, medan skilnadane for til dømes psykiske lidingar kan vere verdt å reflektere over.
Den store variasjonen i diagnosesettinga kan òg vere eit uttrykk for eit meir fundamentalt problem med helsetenesta generelt. Eric Cassell har i mange år heldt fram at medisinen gjer pasientar bjørnetenester når dei handterer menneskeleg liding som medisinsk tekniske problem og gjev ytre løysingar på utfordringar av eksistensiell natur (16). Målsettinga om å spare pasientar for liding vert i andre omgang til lært hjelpeløyse og stendig aukande behov for helsetenester. Funnet av 145 prosent forskjell pr. innbyggar i totale refusjonar frå Helfo mellom to kommunar i ein relativt einsarta befolkning, illustrerer at vi treng ei breiare forståing av kriseteikna i helse- og velferdstenestene våre.
Konklusjon
Det er sentralt å få fram ulike perspektiv når vi skal diskutere utfordringa i allmennmedisinen framover. Det er i primærhelsetenesta si interesse å bidra med mest mogeleg valide data frå verksemda. Vi skal ivareta autonomi i faget, men det er også viktig å dokumentere kva vi driv med. Truleg vil det vere av nytte å få laga såkalla «Helseatlas» (https://helseatlas.no) knytt til verksemda i kommunehelsetenesta liknande det vi har når det gjeld spesialisthelsetenesta.
Referansar
Hafstad, A., Stadig vanskeligere å rekruttere fastleger, in Dagens Medisin. 2019: Oslo.
Hunskår, S., Fastlegers tidsbruk. 2018, Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, Uni Research Helse, Bergen: Bergen.
Den norske legeforening. For mye, for lite eller akkurat passe? Oslo 2016. Hentet 19.11.2019 fra: https://legeforeningen.no/PageFiles/277634/For prosent20mye_for prosent20lite prosent20eller prosent20akkurat prosent20passe.pdf
Gisle Roksund, et al., Overdiagnostikk – norske allmennleger viser vei. Tidsskr Nor Legeforen, 2016. 136: 1903–5.
Den norske legeforening. Gjør kloke valg. Oslo 2019. Hentet 19.11.2019 fra https://beta.legeforeningen.no/kloke-valg/
Bakken, I.J., Surén, P., Håberg, S.E., Cappelen., I, Stoltenberg, C. Norsk pasientregister-en viktig kilde for forskning. Tidsskr Nor Legeforen. 2014; 134: 12–3.
Helsedirektoratet, Kommunalt pasient- og brukerregister. Oslo 2018. Hentet 19.11.2019 fra https://statistikk.helsedirektoratet.no/bi/Dashboard/128fa09d-e5a2-4057-a2bd-523364cee30f?e=false&vo=vienly
Breidablik, H.J., et al., PSA measurement and prostate cancer--overdiagnosis and overtreatment? Tidsskr Nor Laegeforen, 2013. 133(16): p. 1711-6.
Breidablik, H.J. and E. Meland, Stor variasjon i bruk av psykisk helsevern i Sogn og Fjordane Tidsskrift for Norsk psykologforening 2018: p. 340–9.
Watts, B.V., et al., Supplier-induced demand for psychiatric admissions in Northern New England. BMC Psychiatry, 2011. 11: p. 146.
Wennberg, J.E., Tracking medicine. A researcher’s quest to understand health care. 2010, Oxford, New York: Oxford University Press.
Sporaland GL, Mouland G, Bratland B, Rygh E, Reiso H. Allmennlegers bruk av ICPC-diagnoser og samsvar med journalnotatene. Tidsskr Nor Legeforen 2019 doi: 10.4045/tidsskr.18.0440
Maeland, S., et al., Sick-leave decisions for patients with severe subjective health complaints presenting in primary care: a cross-sectional study in Norway, Sweden, and Denmark. Scand J Prim Health Care, 2013. 31(4): p. 227–34.
Maeland, S., et al., Diagnoses of patients with severe subjective health complaints in Scandinavia: A cross sectional study. ISRN Public Health, 2012. ID 851097.
Chan, M. and C. vanWeel, Integrating mental health into primary care: a global perspective. 2008, Geneva and London: World Health Organisation, WONCA.
Cassell, E.J., The nature of suffering and the goals for medicine. 2004, Oxford, New York: Oxford University Press.